介入治疗产后出血20例临床分析

陈水兵 金诗湘

●诊治分析

介入治疗产后出血20例临床分析

陈水兵 金诗湘

目的探讨介入治疗产后出血的疗效及安全性。方法对20例保守治疗无效的产后出血患者行介入治疗，术中使用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉或髂内动脉。结果介入治疗术后17例患者出血停止，成功率为85.0%。3例患者仍有出血而行子宫切除术。术后出现发热7例，出现发热伴下腹部疼痛1例，出现发热伴宫内感染1例，出现右侧臀部及大腿轻微疼痛1例，经相应治疗后均可好转。结论介入治疗产后出血创伤小，止血效果好，安全性高，可有效避免切除患者子宫。

产后出血介入治疗动脉栓塞子宫

产后24h内阴道出血超过500ml称为产后出血，多发生于产后2h内，是产妇死亡的主要原因之一[1]。随着剖宫产率的升高及国家单独二胎政策的开放，产后出血的发生率也日益增高。对于保守治疗无效的产后出血，子宫切除术是其传统的治疗方式，疗效明确，但手术创伤大，患者恢复慢，丧失再次生育的机会。介入治疗产后出血不仅创伤小、效果好，而且可保留患者子宫及生育功能[2-3]，已逐渐受到各位医生和患者的欢迎。笔者回顾近年来我院20例产后出血行介入治疗患者的临床资料，以评价介入治疗产后出血的疗效及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2013年1月至2017年5月我院20例产后出血患者，均经保守治疗（包括：使用缩宫素、人工剥离胎盘、按摩子宫、卡孕栓、宫腔水囊、输血、纠正凝血功能障碍等）无效而行介入治疗。年龄20～42（33.0±5.7）岁；孕周23～40（36.4±3.7）周；介入治疗术前出血量960～4 670（2 394.5±964.4）ml，Hb 47～134（72.6±19.8）g/L。既往有剖宫史或流产史14例；单胎妊娠14例，双胎妊娠6例；顺产5例，剖宫产13例，引产1例，产钳助娩1例；初产妇9例，经产妇11例。出血原因包括：宫缩乏力10例，胎盘因素6例，胎盘因素伴宫缩乏力3例，子宫肌瘤伴宫缩乏力1例。

1.2 介入治疗方法采用Seldinger法穿刺右侧或左侧股动脉，先将5F猪尾巴导管置于腹主动脉下端造影，观察子宫供血动脉数目、形态、开口、出血情况。然后用4F RH导管选择性插入优势供血或出血的子宫动脉（子宫动脉插管困难时可只插管至同侧髂内动脉），再用明胶海绵颗粒混合对比剂透视下栓塞子宫动脉或髂内动脉至闭塞。接着，RH导管成襻后插管至对侧子宫动脉或髂内动脉，同法栓塞至闭塞。最后，再次将5F猪尾巴导管置于腹主动脉下端造影，确认双侧子宫动脉或髂内动脉已完全闭塞（若有其他血管参与子宫动脉供血，也用明胶海绵颗粒栓塞至闭塞）。术后加压包扎腹股沟区穿刺口，送ICU，密切关注患者病情变化，继续输血、抗休克等治疗。

2 结果

2.1 术中情况术中造影16例患者只表现为对比剂浓染，3例患者可见子宫动脉对比剂外溢，1例患者可见子宫动脉假性动脉瘤形成，见图1。双侧子宫动脉4例，单侧子宫动脉＋对侧髂内动脉8例，双侧髂内动脉7例，栓塞双侧子宫动脉＋右侧髂内动脉＋左侧髂外动脉分支1例，见图2。

2.2 术后疗效17例患者介入术后出血停止，止血成功率为85.0%。经输血、抗休克等治疗后，生命体征稳定，术后Hb为（91.4±13.6）g/L，较术前明显升高（P=0.000），于术后4～12d出院。1例患者介入术后出血明显减少，生命体征恢复平稳，但仍有少量间断新鲜出血，考虑胎盘残留，遂于介入术后第5天行清宫术，探查发现宫腔深大，胎盘与子宫壁粘连紧密，难以完全剥离胎盘组织，清宫术中及术后出血约540ml，最终行子宫切除术。2例患者介入术后出血无明显好转，亦行子宫切除术。上述3例患者子宫切除术后病理报告均诊断为子宫胎盘植入。

图1 产后出血动脉造影表现（a：大片状对比剂浓染；b：小片状对比剂外溢；c：类圆形假性动脉瘤）

图2 产妇，40岁，产后出血2 100ml，介入治疗过程[a：动脉造影示双侧子宫动脉增粗、迂曲；b-c：先后栓塞双侧子宫动脉；d：再次造影可见左侧髂外动脉分支（黑箭头）和右侧髂内动脉分支（白箭头）也参与子宫动脉供血；e：栓塞右侧髂内动脉；f-g：栓塞左侧髂外动脉来源的异常子宫动脉（黑箭头）；h：异常来源的子宫动脉闭塞，保留左侧髂外动脉的正常分支]

2.3 术后并发症经介入治疗后，出现轻至中度发热7例，出现发热伴下腹部疼痛1例，出现发热伴宫内感染1例，出现右侧臀部及大腿轻微疼痛1例，予退热、抗感染、止痛等治疗后，上述症状均在1周内好转，未见其他严重并发症。

3 讨论

3.1 产后出血的原因宫缩乏力是产后出血的最常见原因[4]，产妇过度紧张、产程过长、多胎妊娠、巨大儿、重度子痫前期、子宫畸形或子宫肌瘤等均可引起子宫收缩乏力。胎盘因素是产后出血的第二大原因，包括：胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入等[5]。既往有剖宫史、宫腔操作史的产妇更容易发生胎盘粘连或植入，增加产后出血的风险。另外，软产道裂伤、凝血功能障碍、子宫内翻、剖宫产术中损伤子宫动脉等也是产后出血的原因，但比较少见。

3.2 产后出血的介入治疗介入治疗产后出血的成功率约为90%[2,6]。产后出血在介入术中动脉造影大多表现为子宫肌层对比剂浓染，也可表现为对比剂外溢及假性动脉瘤形成[7]。目前，介入治疗产后出血最常用的栓塞剂是明胶海绵。明胶海绵是一种中效栓塞剂，14～90d内可被人体完全吸收，被栓塞的动脉可再通，故不容易引起盆腔脏器坏死，可保留子宫的生育功能[8]，安全性较好。栓塞子宫动脉或髂内动脉同样可以达到止血的目的[9]，但髂内动脉栓塞后并发症发生率相对较高。部分患者产后出血量多，休克严重，子宫动脉痉挛纤细，若术中超选择插管子宫动脉困难，可栓塞同侧髂内动脉，以达到迅速止血的目的，缩短抢救时间。

3.3 介入治疗产后出血的疗效及影响因素有学者认为介入治疗宫缩乏力引起的产后出血效果优于胎盘植入[10]。卵巢动脉或髂外动脉分支也有可能参与子宫供血，若只行子宫动脉栓塞，可能止血不彻底[11-12]。此外，患者凝血功能障碍也是影响产后出血介入治疗疗效的因素，介入术前及术后需积极纠正。对于介入治疗失败或出血迅猛而无足够时间完成介入治疗的产后出血患者，应尽早行子宫切除术，以免延误抢救时间[13]。

3.4 产后出血介入治疗的并发症及处理栓塞后综合征是产后出血介入治疗的主要并发症，一般表现为发热、下腹痛，若栓塞髂内动脉，可能引起臀部及下肢轻度疼痛、无力，予对症处理后上述症状可在数天至数周内好转[14]。产后出血患者机体抵抗力下降，加上多次宫内探查操作，本身就容易发生宫内感染[15]，而且子宫动脉栓塞后宫内部分组织坏死，宫内感染的风险进一步增加。宫内感染也可表现为发热、下腹痛，需与栓塞后综合征相鉴别，并及时清理宫内坏死组织，早期使用抗生素治疗。大多数学者认为，子宫动脉栓塞对患者的卵巢功能及生育能力影响轻微且短暂，不影响远期生育能力及受孕情况[8，16]。然而，产后出血行卵巢动脉栓塞可能造成卵巢功能减退或衰竭，还易引起肠系膜下动脉的异位栓塞，术中应慎重考虑，避免同时栓塞两侧卵巢动脉[11]。目前，髂外动脉分支参与子宫动脉供血的报道不多[7，12]，结合笔者经验，初步认为栓塞髂外动脉分支是安全可行的，但需保证超选择插管到位，术中避免栓塞剂返流误栓下肢动脉而引起下肢坏死。

综上所述，介入治疗产后出血创伤小，成功率高，并发症少，可以保留患者子宫及生育功能，介入术中需注意避免漏栓异常起源的子宫动脉，术后仍需继续监测患者出血是否停止。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-2059

325027温州医科大学附属第二医院育英儿童医院介入科

金诗湘，E-mail：jsx501@sina.com

2017-08-28）

（本文编辑：严玮雯）