髂动脉瘤的诊治现状

李海辉 任为

髂动脉瘤（Iliac artery aneurysms，IAA）是早在19世纪20年代由Valentine Mott在尸检中首次发现，并对其进行描述，直到最近才被广泛的关注，有关髂动脉瘤的临床诊治有了迅速发展[1]。髂动脉瘤包含髂总、髂内和髂外动脉瘤，单独发生髂动脉瘤的概率为0.03%，且多见于老年男性，髂动脉瘤发生多伴有腹主动脉瘤，有学者研究发现80%以上的髂动脉瘤合并腹主动脉瘤[2，3]。本文对髂动脉瘤病因、临床表现、诊断及治疗方法等方面进行分析，为临床诊治髂动脉瘤提供一定的参考。

1 髂动脉瘤病因的研究

目前，对髂动脉瘤的发病原因仍未明确，但是多数学者认为其发病机制类似于腹主动脉瘤[4]，主要原因是动脉壁弹力蛋白和胶原蛋白代谢异常造成动脉壁弹性减退，并发生瘤样扩张。动脉粥样硬化是髂动脉瘤最常见的危险因素，其他的危险因素包括感染、外伤、动脉炎、妊娠、医源性损伤[5]。

2 髂动脉瘤临床症状的研究

髂动脉瘤患者临床症状不典型，多因其他疾病进行系统检查时发现，或发生动脉瘤破裂时才发现，研究发现30%髂动脉瘤患者可发生破裂[6]，破裂髂动脉瘤患者死亡风险很高，可高达70%。70%左右的患者可触及腹部搏动性包块，50%的患者有压迫症状，髂动脉瘤最常压迫输尿管，其次是压迫腰骶神经，可出现臀肌跛行、下肢乏力、麻木、血尿、血便、腹胀、便秘等临床症状[7，8]。若髂动脉瘤发生破裂，患者常出现急性下腹部、腰背部以及腹股沟区疼痛，而且还可能突发低血压。由此可见，髂动脉瘤患者无特异临床表现，只有当动脉瘤发生破裂或巨大动脉瘤压迫周围组织引起相应表现时才易于被医师诊断，因此对于60岁以上突发下肢、腹部或腹股沟区疼痛且出现低血压者，应高度警惕有髂动脉瘤破裂。

3 髂动脉瘤诊断方法的研究

髂动脉瘤治疗需要行细致的影像学评估，目前诊断髂动脉瘤的检查手段有超声、CT、CT血管成像（CTA）、核磁共振血管成像（MRA）、血管造影等。超声可以明确诊断髂动脉瘤，但由于肠道气体及髂动脉位置较深等原因，难以对髂动脉瘤进行详尽的影像学评估。血管造影一直作为诊断髂动脉瘤的金标准，其可以直观的观察动脉瘤的位置和形状，并较准确的测量动脉瘤的大小以及有无足够瘤颈，还可以动态观察瘤体内部的血液流动情况[9]。但是当瘤体存在附壁血栓，瘤体显影差而容易造成误诊，因此需要结合其他检查方法，并将检查结果进行对比以明确动脉瘤各项参数。CTA能对髂动脉瘤影像学特征进行详细的描述，但是不同的患者对造影剂的敏感程度不同，一些患者除了选择CTA外，还可以选择MRA进行检查，也可以得到较好的结果。为了更加合理选择髂动脉瘤治疗方式，临床上常常结合多种检查以更明确髂动脉瘤的大小、位置和形态。

4 髂动脉瘤治疗方法的研究

髂动脉瘤一旦形成则不能自行恢复，目前也无有效药物控制动脉瘤自然增长，当动脉瘤增长到一定程度就有发生破裂风险，并可严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命。故目前认为合并有症状的髂动脉瘤直径大于3.5cm有手术干预指针；无症状但超过4cm建议积极手术；对于已发生动脉瘤破裂或有破裂先兆者，无论其直径大小，建议尽快手术[10]。临床上根据髂动脉瘤位置、形态、大小有传统外科手术及腔内治疗两种方法。传统外科手术方法是将动脉瘤去除，解除压迫，并重建动脉血流，此方法手术对患者创伤较大，而且有大出血及邻近器官损伤风险，目前应用已逐渐减少[11]；腔内治疗是利用带膜支架封闭瘤腔，防止瘤体继续增大，由于腔内治疗可以避免传统外科手术中的创伤，目前腔内治疗应用越来越广泛，但腔内治疗对瘤体形态有较高要求，且需防止髂内动脉返血所导致的内瘘以及移植物并发症[12]。

4.1传统外科手术 传统外科手术效果确切，对瘤体形态无要求，并可解除动脉瘤对周围组织的压迫症状。手术方式主要为动脉瘤切除并人工血管移植术，包括主-髂总、髂总-髂总、髂总-髂外和髂总-股动脉人工血管移植术，其余术式有髂总-髂总、髂总-髂外动脉端端吻合术、髂内动脉瘤切除并动脉瘤近远端结扎术或重建术。对于累及腹主动脉分叉的髂总动脉，多使用分叉型人工血管；对于髂内动脉瘤，若为单侧可直接切除瘤体后，结扎剩余近远端髂内动脉，若为双侧则需要重建一侧或两侧髂内动脉以避免盆底器官发生急慢性缺血；若髂动脉严重弯曲，将瘤体切除后，剩余髂动脉拉拢吻合无张力，建议行动脉端端吻合术。对于炎性动脉瘤继发泌尿系病变的患者，术中组织位置辨认和分离较为困难，可以考虑术前放置输尿管支架[13]。

传统外科手术的劣势在于对患者基础条件要求较高，且手术时间长、术中出血量较多。术后近期并发症较多，早期严重并发症是腹腔内或腹膜后大出血，可能与吻合口出血、渗血或全身凝血机能障碍等有关。术后需密切观察生命体征，如有出血性休克表现，则应立即输血并再次手术探查止血。术后切口感染仍为最常见并发症，故术中需常规使用抗生素预防感染。但是传统外科手术可以完整切除动脉瘤，明显的改善患者的压迫症状，而且是伴发动静脉瘘时的首选治疗方案。

4.2腔内治疗 随着介入材料的进步，腔内治疗在髂动脉瘤的治疗中应用越来越广泛。髂动脉瘤腔内治疗应该遵循腹主动脉瘤腔内治疗的指南，包括评估动脉瘤的大小、角度、有无动脉粥样硬化的出现和合适的移植物锚定区。锚定区域至少需要15mm[14]。目前腔内治疗手术方式包括覆膜支架腔内隔绝术、骼内动脉瘤栓塞术、髂内动脉重建术。

对近、远端锚定区均足够的髂总及髂外动脉瘤可直接行覆膜支架腔内隔绝术；对没有足够近端锚定区的髂总动脉瘤者，需采用分叉型支架；对于单侧髂内动脉瘤，若对侧髂内动脉血流丰富可用覆膜支架封闭髂内动脉，也可先栓塞再封闭；若对侧髂内动脉血流较少者需先改善对侧动脉血流；对于双侧髂内动脉瘤者，同时栓塞或封闭双侧髂内动脉瘤可造成严重后果，Rayt等研究显示栓塞单侧髂内动脉发生臀性跛行为31%[15]，栓塞双侧则为35%，故重建一侧或双侧髂内动脉显得非常有意义。

早期为了防止髂内动脉返血发生动脉瘤迟发破裂，常结扎或栓塞一侧或双侧髂内动脉，术后患者出现臀肌跛行、性功能障碍、结直肠炎、会阴部皮肤坏死等并发症较多。如今认识到保留髂内动脉对盆底组织的重要性，逐渐摒弃了封闭或栓塞髂内动脉做法，而采用多种手段重建髂内动脉。目前常用髂内动脉重建方式有开窗分支支架（IBD）技术、喇叭口（BBT）技术、三明治技术、杂交技术等。IBD技术应用最早，它是首先根据患者髂血管情况定制支架，并在主体支架释放后在预先开窗处到髂内血管植入覆膜支架的技术。IBD技术能有效保留髂内动脉，符合正常髂动脉解剖，髂内动脉近远期通畅率很高[16]。但这种手术方式对主刀和助手的介入技能要求较高。因此有条件行IBD技术的可以优先考虑采用IBD重建髂内动脉。BBT技术是近些年发展起来的一项新技术，它是在主体支架在瘤腔适当位置并释放后，再植入髂支，并保证髂支远端位于髂总动脉分叉上方后，再释放髂支。有报道称BBT技术操作简单、近期并发症少、再次干预发生率低等优点，推荐在<25mm的动脉瘤患者中使用主动脉延长段封闭髂总动脉瘤[17～19]。三明治技术最早是用于腹主动脉瘤合并夹层的患者。Lobato[5]等人最先运用三明治技术治疗孤立的髂总动脉瘤以及主髂动脉瘤累及髂内动脉的患者。该技术是将髂支远端定位于髂内动脉开口上1cm，再通过左肱动脉入路行同侧髂内动脉插管，然后行髂内动脉覆膜支架植入与髂支有效重叠，接着释放髂支延长段。该技术的优势在于手术简单易于操控，而且无需定制支架。杂交技术起始于腔内治疗，由于失去微创的技术观点，目前已逐步被新兴的IBD、BBT技术等代替。杂交技术是在完成髂总-髂外动脉覆膜支架覆盖后，再经腹膜外入路将髂内动脉吻合于远端髂外动脉，也可以吻合于股动脉，这样支架就有了足够的远端锚定区。这种手术的缺点是增加了腹膜外入路的外科手术，手术较为复杂。

腔内治疗具有创伤小、出血量少、术后恢复快和住院时间短等优势，在解剖位置合适前提下，高龄、开腹手术高危的患者，腔内治疗可作为首选治疗。腔内治疗应尽可能保留或重建一侧髂内动脉以避免术后盆底器官发生缺血。

5 结论

髂动脉瘤的发病率低，多与腹主动脉瘤并发，临床表现不明显，早期很难发现。髂动脉瘤的诊断除超声、CT、MRA、血管造影等方法外，CTA应用最为广泛，在实际临床诊断中多将几种方法同时进行，以减少髂动脉瘤误诊的发生。对于髂动脉瘤，传统外科手术与现代腔内治疗，各有其优越性。对于一般情况不佳，有严重合并症不能耐受开腹手术的患者，优先选择腔内治疗，并尽可能保留或重建髂内动脉；而对于基础条件良好，髂动脉无足够近端或远端瞄定区、髂股动脉扭曲严重、巨大髂动脉瘤的患者，传统外科手术或许更合适。

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编辑/安桦