术终腹横肌平面阻滞对腹腔镜直肠癌手术的作用

郑辉哲，张 援，林振孟，严明芳

术终腹横肌平面阻滞对腹腔镜直肠癌手术的作用

郑辉哲，张 援，林振孟，严明芳

目的：评估腹横肌平面阻滞（TAP）对腹腔镜直肠癌根治术后阿片类药物用量、恶心呕吐、导尿管留置时间、胃肠道功能恢复时间和住院时间的影响。方法：本组共有167例患者纳入研究，患者分为两组，一组为超声引导下腹横肌平面注射0.5%罗哌卡因20 mL（TAP阻滞组：84例），一组注射0.9%生理盐水20 mL（对照组：83例）。通过疼痛数字评分法分别评估术后2、4、8、12和24 h休息及咳嗽时的疼痛程度。比较术后24 h阿片类药物总的使用量、术后恶心及呕吐、导尿管留置时间、胃肠道功能恢复时间和住院时间。结果：TAP阻滞组术后第2、4、8、12和24 h休息及咳嗽时的数字等级评分均低于对照组，术后24 h总的阿片类药物使用量少于对照组。TAP阻滞组术后48 h出现恶心及呕吐为3.6%，低于对照组19.3%；TAP阻滞组术后排气时间、进食时间、拔除尿管时间、住院时间分别为（1.61±0.99） d、（2.26±1.04） d、（2.74±0.76） d、（8.79±1.13） d，低于对照组的（2.31±1.61） d、（2.91±1.73） d、（3.66±1.00） d、（9.63±1.69） d。结论：超声引导下腹横肌平面阻滞可改善腹腔镜直肠术后患者的镇痛、减少术后阿片类药物使用及加快术后恢复。

腹横肌平面阻滞；结直肠癌根治术；术后镇痛

2011年美国国立卫生研究院报告80%患者术后出现手术区域疼痛，其中不到50%经治疗后得到有效缓解[1]。术后疼痛可引起胃肠道蠕动减少、呼吸减弱导致无法有效咳嗽、尿道括约肌运动减弱引起尿潴留、全身应激反应增强[2]。然而，目前术后镇痛仍为世界性难题。前腹壁皮肤、肌肉、壁腹膜是由7～12对胸神经及第1对腰神经支配，这些神经从椎间孔发出后穿入侧腹壁肌肉，走行与腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜之间的平面，感觉神经分支在腋中线分出皮神经后继续向前支配远至正中线皮肤。超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP）是2001年由Ra fi首次提出，将麻醉剂注射在腹内斜肌肌膜后层和腹横肌腱膜之间的平面，阻滞前外侧腹壁第T9～L1感觉神经传导，从而使疼痛减轻[3]。TAP在腹腔镜下胆囊切除术[4]、腹股沟疝修补术[5]的术后镇痛中证实是安全、有效的。本文将探查B超引导下TAP在腹腔镜下直肠癌根治术后镇痛的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从210例中选取167例于2016年1月—2017年03月年在福建省肿瘤医院行手术治疗患者。选取标准：（1）行腹腔镜直肠癌根治术；（2）美国麻醉协会（ASA）分级均为I-III级；（3）能应用静脉自控镇痛泵及数字等级评分表评估疼痛；（4）自愿参与本研究并签署知情同意书；（5）术后随访资料完整。排除标准：（1）严重心、肾、肝脏等严重基础疾病；（2）术前对酒精或阿片类药物成瘾；（3）对罗哌卡因过敏；（4）术中腔镜手术改为开放手术；（5）直肠癌合并其他脏器切除；（6）因出血、梗阻的急诊手术（见图1）。将研究对象由独立的流行病学医师通过计算机按1:1比例随机排列分成TAP组或对照组。随机排列的序号装入封闭的信封，转交手术当日配药的护士。临床医生、麻醉师均不知道研究对象纳入哪个组别。

研究期间共210例行腹腔镜直肠癌根治术患者，共排除42例，其中患者拒绝入组35例、急诊手术1例、合并肝切除6例。168例患者纳入研究，其中对照组1例患者术中因肿瘤侵犯阴道后壁转为开放手术。采用单中心、随机、前瞻、双盲、安慰剂对照分为两组，一组为TAP阻滞组（84例），一组对照组（83例）。

168患者平均年龄：（58.4±11.9）岁；其中男109例及女58例。两组的身高、体质量、ASA分级、手术时间、手术方式均无差别（表1所示）。TAP组麻醉时间比对照组长，但差距不具有统计学意义。

1.2 麻醉及镇痛方法 静脉注射丙泊酚（1～2 mg/kg）、瑞芬太尼 0.1 mg/（kg·min）、罗库溴铵（0.4mg/kg）行全身麻醉诱导后快速行气管插管。吸入七氟烷和静脉泵注瑞芬太尼维持麻醉，阿曲库铵维持肌松。术中血压和心率维持手术前的20%基准值，当血压或心率高于20%基准值时静脉注射50 μ g芬太尼；低于20%基准值时静脉注射麻黄碱。手术切口均为下腹正中切口。

当手术切口缝合后立即由经验丰富的麻醉师行超声引导下TAP阻滞。使用含7～13 MHz高频探头的便携式超声仪，将探头置于肋弓下缘与髂嵴之间的腋前线水平扫，显示出腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。采用21G-90 mm穿刺针斜向下刺入，当针头位于腹内斜肌与腹横肌之间时，回抽无血回流后注射20 mL 0.5%罗哌卡因或20 mL生理盐水（如图2、图3所示）。同样方法阻滞对侧神经。手术结束后静脉注射8 mg地塞米松和4 mg昂丹司琼进行止吐。术后24 h均使用常规量的舒芬太尼静脉自控镇痛。

1.3 观察项目 通过疼痛数字评分法评估第2,4,8,12,和24 h休息和咳嗽时的疼痛等级。当休息时疼痛数字评分≥3分时加大舒芬太尼剂量或静脉注射止痛药。记录手术时间、患者第一次排气时间、导尿管留置时间和住院时间。收集术后相关并发症：恶心及呕吐、肠梗阻、吻合口瘘、术后切口感染。采用限定日剂量（de fi ned daily dose,DDD）计算术后累积止痛药总的剂量。限定日剂量经世界卫生组织验证，将止痛药物剂量转换为标准单位[6]。术后阿片类及非阿片类止痛药均换算成DDD值并相加，得出各个研究对象的DDD总得分。换算公式：静脉注射吗啡（1 DDD=10 mg）、静脉注射曲马多（1 DDD=300 mg）。

2 结果

两组患者术后30 d均无病死率，且术后并发症发生率相似（19.0%：27.7%，P=0.464）。根据Clavien系统分级，并发症主要为I-II级。TAP组术后出现恶心、呕吐更少，肠道恢复时间、恢复饮食、拔除尿管时间更短，阿片类药物总消耗量更少（表2所示）。术后第2,4,8,12,和24 h休息和咳嗽时的疼痛数字评分也更低（表3，P＜0.05）。

图1 入组的流程

表 两组临床资料的对比

表2 两组术后的比较

图2 TAP阻滞的解剖

图3 阻滞后形成梭型

3 讨论

近10多年快速康复外科已得到极力推广，通过围手术期优化处理措施，减轻病人生理及心理的创伤性应激，从而缩短住院时间及减少住院费用。术后有效镇痛是快速康复外科重要组成，可有效地减少手术后应激反应。当前，腹腔镜下直肠癌根治术术后如何镇痛仍未达成共识。主要由四种：（1）阿片类静脉自控镇痛，阿片类镇痛剂是减轻术后疼痛的经典药物，但可引起恶心、呕吐、呼吸抑制、肠动力抑制等不良反应；（2）局部浸润麻醉是简单易行，但8 h后效果明显下降，16 h后基本消失。（3）硬膜外镇痛也常用于术后镇痛，但可引起血流动力学不稳定、硬膜外血肿、严重神经并发症，对于肥胖或脊柱病理改变患者，放置硬膜外导管是重大挑战，凝血功能障碍是其禁忌症。（4）腹横肌平面神经阻滞阻断前腹壁感觉神经传导，是术后镇痛的一种重要方法，安全性高且易于操作，适用于凝血功能异常患者。由于该平面内血管分布极少，药物经血管吸收少且清除慢，能维持较长时间[7]。虽然TAP阻滞躯体神经，硬膜外镇痛阻滞躯体神经和内脏神经，但腹部手术后疼痛主要是由躯体神经痛引起的，所以TAP阻滞与硬膜外镇痛效用无差异[8]。

本研究通过使用罗哌卡因而非布比卡因阻滞腹横神经，是因为罗哌卡因比布比卡因亲脂性更低，渗透运动神经纤维鞘从而引起运动障碍的可能性更低，以及引发中枢神经系统及心脏毒性更低[9]。

已有报告TAP阻滞与多种开放和腔镜手术比如胆囊切除术、剖宫产术、子宫切除术、肾切除术、前列腺切除术、阑尾切除术、部分骨移植、肠切除术的研究[10-11]。大部分研究证实TAP阻滞可有效减轻术后疼痛及减少阿片类药物的使用。近年来在腹腔镜下结直肠手术的作用存在争议[12]。Tikuisis等[9]人证明腹腔镜结肠癌术后应用TAP阻滞可减轻从术后疼痛。但Walter等得出相反结论，TAP阻滞组和对照组术后2, 4, 6, 和24 h的疼痛评分无差别，两组均使用患者自控镇痛，但对照组术后吗啡使用量更多。本研究TAP阻滞组在术后第2, 4, 8, 12, 和 24 h休息的疼痛等级较对照组更低，且阿片类药物使用量更低。先前研究表明，手术重要并发症（低血压、心肌梗死、呼吸抑制）主要发生术后24h 内，因此早期术后疼痛减轻及阿片类药物用量减少可降低并发症的发生、早期下床活动、促进胃肠蠕动恢复加快、有效咳嗽咳痰、尿道括约肌恢复，进而住院时间缩短、提高患者术后满意度，特别对老年及合并症患者有益[14]。本研究TAP阻滞组术后排气、尿管留置及住院时间均短于对照组。术后发生恶心、呕吐仍是临床重大问题，因此多模式镇痛尽可能降低术后出现恶心、呕吐及麻痹性肠梗阻。TAP阻滞组可降低恶心、呕吐的发生，本文与他人报告相同[10]。

本研究也存在一些不足，只有评价术后24 h疼痛数字评分；没有比较术后两组腹壁感觉缺失的比较；由不同的麻醉医师行阻滞，可造成偏差。

超声引导下术后腹横肌平面阻滞作为腹腔镜下直肠癌根治术后多模式镇痛的一部分。该技术切实可行且有效，可减轻患者术后痛苦并加快康复。希望将来更多研究评估TAP阻滞的功效。

表3 两组疼痛评分

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R735.3+7

A

1007-6948（2017）06-0670-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.026

2016年度留学人员科技活动项目择优资助项目

福建省肿瘤医院，福建医科大学附属肿瘤医院（福州 350014）

郑辉哲，E-mail：1010836341@qq.com

（收稿：2017-08-06 修回：2017-11-12）

李文硕）