经皮肾镜与输尿管镜治疗复杂性输尿管上段结石

2017-12-22姚史武江惠明林毅锋

中国中西医结合外科杂志 2017年6期

姚史武，江惠明，林毅锋，何强

姚史武，江惠明，林毅锋，何强

目的：研究经皮肾镜与输尿管镜治疗复杂性输尿管上段结石的疗效及安全性。方法：将102例复杂性输尿管上段结石患者经随机数字法平均分成观察组和对照组，对照组给予经皮肾镜手术治疗，观察组给予经输尿管镜手术治疗。对比观察两组疗效、结石清除率、治疗情况及并发症。结果：观察组显效88.24%,总有效率98.04%，均显著高于对照组的72.55%、86.27%；治疗后3 d、1周及1个月观察组结石清除率分别为88.24%、94.12%、98.04%，均明显高于对照组的72.55%、80.39%、86.27%；观察组手术时间较长，术中出血量及住院时间均明显优于对照组；两组均有发生并发症，但两组发生率差异无统计学意义（均P＞0.05）。结论：经输尿管镜在复杂性输尿管上段结石治疗中疗效显著，虽然手术时间较长，但术后住院时间短、术中出血量少，能有效提高结石的清除率，治疗安全性较高。

经皮肾镜；输尿管镜；复杂性输尿管上段结石；疗效；安全性

输尿管上段结石主要表现为尿痛、恶心呕吐与腰部疼痛及尿急等症状[1],。由于输尿管上段特别的生理结构与个体差异，其治疗措施各不相同。直径小于6mm的结石，通常采用药物排石和跳跃治疗。直径大于6mm或非手术治疗措施无效者，应施以体外冲击波碎石术（extra-corporeal shockwave lithotripsy，ESWL）[2],。由于多次碎石有可能引发输尿管撕裂、穿孔及狭窄等较为严重的并发症[3]，对于碎石3次以上积水明显且结石属复杂性并输尿管上段，建议微创治疗[4]。从2016年3月—2017年3月，我院共收治102例复杂性输尿管上段结石患者，就经皮肾镜与输尿管镜治疗的疗效及安全性展开研究，现做如下报道。

1 资料和方法

1.1 临床资料本组共102例。入选标准：（1）经CT全腹平扫、B超及静脉尿路造影等影像检测确诊；（2）临床资料完整；（3）患者或家属均对研究知情并签署同意书。排除标准：（1）认知或精神存在严重障碍者；（2）合并心、肝及肾功能不完全者；（3）参与其他研究者；（4）其他不符合入选标准者。经随机数字法平均分成观察组和对照组。观察组男26例，女25例；年龄20～72岁，平均（43.65±11.81）岁。病程1～11年，平均（3.37±1.12）年。左侧24例，右侧26例，双侧1例。结石直径 8.45～24.63 mm，平均（13.61±2.75） mm。7例伴有结石远端狭窄，12例合并息肉，32例伴有中重度肾积水。对照组男28例，女23例；年龄21～71岁，平均（43.27±11.45）岁。病程1～10年，平均（3.32±1.09） d。左侧23例，右侧27例，双侧1例。结石直径8.50～24.68 mm，平均（13.59±2.82） mm。6例伴有结石远端狭窄，11例合并息肉，34例伴有中重度肾积水。两组一般资料相比，差异均不显著（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 102例均行椎管内阻滞麻醉，截石位。观察组给予经输尿管镜手术治疗。将输尿管镜置入膀胱经尿道，找到患侧输尿管并切开。输尿管镜在输尿管导管引导下置入，在可视条件下，将输尿管镜向上推至结石下方。如遇到肉芽组织被包裹、狭窄、息肉增生，将狭窄环切开或用息肉钬激光进行消融。小块状结石选择自动排出，结石直径较大直接用钳子取出。置留F5双J引流管。

对照组给予经皮肾镜手术治疗。输尿管导管选择5～6号，经输尿管镜下置于结石下方，或跨过结石直至肾盂，置留F116号导尿管。随后取俯卧位，将生理盐水注入输尿管导管，形成人工肾积水。定位穿刺在B超机帮助下进行。肾穿刺针采用18G进针，发现液体流出后将针芯退出，将斑马导丝置入，采用筋膜扩张器扩张。通过输尿管镜找寻肾盂开口，与此同时，在输尿管上段找寻结石，并用钬激光将结石击碎后取出。置留F5双J引流管与F14肾造瘘管。

1.3 观察指标观察并记录两组结石清除率，手术时间、出血量及住院时间，并发症发生情况。

1.4 疗效评价疗效评价于术后3 d进行。显效：经X线及B超等检测，无明显残石置留体内，结石清除彻底；有效：经X线及B超等检测，体内残存结石直径小于3 mm；无效：经X线及B超等检测，体内残存结石直径超过3 mm。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法数据的处理用SPSS19.0软件进行，对计数资料实施χ2检验，而计量资料实施t检验，将P＜0.05记作差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察组显效率88.24%,总有效率98.04%，均显著高于对照组的72.55%、86.27%（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效对比（n，%）

2.2 结石清除率治疗后3 d、1周及1个月，观察组结石清除率均明显高于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者结石清除率对比（n，%）

2.3 治疗情况观察组手术时间较长，但术中出血量及住院时间均明显优于对照组（均P＜0.001）。见表3。

表3 两组患者治疗情况对比（ n，）

n 手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）观察组 51 90.13±16.78 10.14±2.95 3.56±1.16对照组 51 38.62±6.69 59.35±22.71 7.34±1.92 t值 20.363 15.346 12.034 P值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 并发症两组均有发生并发症，但两组发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症情况对比（n，%）

3 讨论

输尿管上段结石具有较多的治疗措施，随着医学技术的不断发展，传统开放术逐渐被微创与光学技术所替代[5-6]。对于输尿管一般性结石，经ESWL方可快速解决，手术创伤较小，患者不必要住院，治疗费用也相对较低。针对复杂性输尿管上段结石，由于其结石在体内置留时间过长，再加之息肉长期包裹，致使其体积增大，硬度增加，还易伴随有肾积水及功能差等状况的发生，进而导致ESWL治疗收效较差[7]。有学者研究指出，对于复杂性输尿管上段结石采用ESWL治疗，成功率仅有约35%[8]。为此，针对复杂性输尿管上段结石，务必需要更加行之有效的措施。

本文通过对比经皮肾镜与输尿管镜对复杂性输尿管上段结石治疗的研究，结果发现，观察组显效为88.24%,总有效率为98.04%，均显著高于对照组的72.55%,总有效率为86.27%。符合何安仁等[9]的报道。表明经输尿管镜对复杂性输尿管上段结石疗效更为显著。由于输尿管镜可以精确置入输尿管的同时，能将其送到至结石部位，扩张输尿管口并将导丝插至患侧输尿管，输尿管镜在导丝的引导下插至结石位。精确的操作是成功的关键[10-11]。输尿管镜术还可以有效处理患侧存在的肾结石及炎性息肉[12-13]。此外，本研究还发现，治疗后3 d、1周及1个月，观察组结石清除率均明显高于对照组，与何非平等[14]的报道相一致。表明经输尿管镜对复杂性输尿管上段结石治疗，能有效提高结石的清除率。由于输尿管镜术在碎石过程中可将体积较大的结石击碎至小块，随后再将小块结石击碎成较小碎石[15-16]。同时，为确保视野清晰，还可以将结石推至前端碎化，减少灌注，有效避免结石位移。为防止被击碎的小碎石位移进入肾脏，在术后可结合药物对结石进行清除，绝大多数结石能自行排出体外。输尿管导管的留置，能最大程度避免体积较大结石向输尿管远端位移[17-18]。另外，本研究还发现，观察组手术时间较长，但术中出血量及住院时间均明显优于对照组。表明经输尿管镜对复杂性输尿管上段结石治疗会增加手术时间，但可缩短住院时间及减少术中出血量。由于输尿管镜术要于腰部穿刺，手术操作难度大，创伤大，致使手术时间及住院时间与术中出血量增加[19-20]。本研究还得出，两组均有发生并发症，但两组发生率差异无统计学价值，表明经皮肾镜与输尿管镜对复杂性输尿管上段结石治疗，均会产生部分不良并发症。我们对患者生命体征进行密切观察，确保导管引流畅通后，各并发症指标均恢复至正常水平。

注意事项：（1）穿刺尽可能选择从肾脏后外侧经肾中盏进行，绕开肾门。（2）对碎石不产生影响的部分息肉可选择不做特殊处理，以免造成术后输尿管狭窄。如果结石被息肉包裹与覆盖，则用钬激光进行切割消融，从后外方或上方切除上段或中段息肉，以免穿孔后对血管造成损伤。（3）取头上臀下位，从结石一侧采用高频率低能量进行碎石，用导物钳将可能发生位移的碎石压至输尿管壁后进行碎石。（4）为防止较大结石发生位移，将输尿导管置入肾盂内固定结石，这样还能有效减低肾盂压力。（5）肾造瘘管采用常规留置，会引流积血，缝合创面需不留死角，对创面较大的者，可行两次缝合，这样能有效避免针眼处多次缝合造成撕裂，进而创伤肾脏。

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