氨甲环酸不同应用时间与途径对减少全髋关节置换失血的效果

2017-12-22郝申申刘志斌郝岳飞

中国中西医结合外科杂志 2017年6期

郝申申，刘志斌，郝岳飞

郝申申1，刘志斌1，郝岳飞2

目的：观察氨甲环酸（TXA）不同应用时间与途径对减少初次单侧全髋关节置换术（THA）围手术期显性失血与隐性失血的效果。方法回顾性分析行初次单侧THA 66例患者的临床资料，A组32例切皮前静滴TXA（15 mg/kg），联合缝皮后经引流管逆行灌注50 mL TXA（20 mg/mL）；B组34例术中局部浸润20 mL TXA （50 mg/mL），联合缝皮后经引流管逆行灌注50 mL TXA（20 mg/mL）。记录两组手术时间、术中失血量、术后引流量、术前及术后第3 d血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct），计算显性失血量和隐性失血量。结果：两组手术时间、术前Hb、术前Hct、术后引流量、显性失血量等差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。A组术后第3 d Hb（106.43 ± 5.84） g/L、Hct（0.42±0.03）g/L均显著大于B组（102.52±6.03） g/L、（0.40±0.04） g/L（P＜0.05），A 组术中失血量（278.57±40.21）mL、隐性失血量（632.67±64.72）mL均显著小于B组（304.85±52.62） mL、（687.09±70.16） mL（P＜ 0.05）。结论：TXA切皮前静滴联合缝皮后局部灌注在减少显性失血方面的作用与术中浸润联合缝皮后局部灌注相似，但在减少隐性失血方面优于术中局部浸润联合缝皮后局部灌注。

氨甲环酸；全髋关节置换术；显性失血；隐性失血

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）中需要切断血运丰富的肌肉组织，打磨髋臼，股骨截骨，扩股骨髓腔，可导致较严重的失血。尽管目前已有多种措施减少围手术期出血，但术后常可见与失血量不相符的贫血，即THA围手术期不仅有肉眼可见的失血，还存在不可见的隐性失血。氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）已被临床证明可显著减少THA围手术期失血量，且不增加静脉血栓形成风险[1-2]。有研究证明，TXA在切皮前静滴联合缝皮后局部灌注和术中浸润联合缝皮后局部灌注，均能起到协同或叠加止血的效果[3-4]，但尚未见对于TXA不同应用时间与途径在减少显性失血与隐性失血效果进行对比的报道。本文回顾性分析我院2015年2月—2016年10月初行单侧THA 66例病例资料，对比观察切皮前静滴联合缝皮后局部灌注与术中浸润联合缝皮后局部灌注两种应用TXA方式对THA围手术期显性失血与隐性失血的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共66例，男32例，女34例。依据TXA用药时间与途径的不同分为A、B两组。A组32例，男15例，女17例，年龄（63.62±4.35）岁；B组34例，男16例，女18例。年龄（62.84±5.36）岁。两组术前血红蛋白（Hb）及红细胞压积（Hct）均在正常范围内。两组一般资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组间一般资料比较（）

组别 n 性别（男/女）年龄（岁） BMI（kg/m2）术前Hb（g/L）术前Hct（g/L）A组 32 15/17 63.62±4.35 23.05±3.54 118.45±7.94 0.43±0.01 B组 34 16/18 62.84±5.36 22.89±2.73 117.38±8.64 0.42±0.07 P值 0.998 0.520 0.837 0.602 0.426

1.2 手术与止血方法两组均为硬膜外麻醉。术前开放静脉通路，侧卧位，后外侧入路。A组于切皮前完成TXA（15 mg/kg）静滴，缝皮后经引流管逆行灌注50 mL TXA(20 mg/mL)。B组术中分别在打磨髋臼、股骨扩髓后局部填塞含10 mL TXA（50 mg/mL）的纱块，浸润5 min。缝皮后经引流管逆行灌注50 mL TXA（20 mg/mL）。两组引流管均术后夹闭2 h，引流量小于50 mL/24 h时拔除。引流管拔除后进行患肢踝关节屈伸、股四头肌等长收缩，每日2次空气压力梯度波治疗。参照指南方法[5]预防术后静脉血栓，术后6 h开始口服利伐沙班，每日10 mg，连续服用35 d。

1.3 输血标准 Hb ＜ 70 g/L,输注红细胞；70 g/L≤Hb＜100 g/L,根据具体情况判断是否输血。

1.4 评价指标记录两组手术时间、术中失血量、术后引流量、术前及术后第3 d Hb、Hct，计算显性失血量、隐性失血量。

术中失血量＝术后吸引器瓶中净增加量－术中冲洗量（B组术中浸润TXA 20 mL）+术中纱块增重量（1 g≈1 mL）。

显性失血量＝术中失血量－经引流管逆向灌注TXA 50 mL＋术后引流量（术后切口敷料少量渗血可忽略不计）。

隐性失血量由Ward等[6]、Gross线性方程[7]、Nadler等[8]计算公式计算得出：隐性失血量＝总血容量－显性失血量+输血量。

总血容量＝[k1×身高（m）+k2×体质量（kg）+k3]×（术前 Hct–术后 Hct）/Hct均值。

Hct均值＝（术前Hct–术后Hct）/2。

男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。

1.5 统计学方法数据分析采用SPSS19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用卡方（χ2）检验。检验水准为α＝0.05。

2 结果

两组手术时间、术后引流量、显性失血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组术后第3 d Hb、Hct高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组术中失血量、隐性失血量小于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组间观察指标比较（）

术中失血量（ml）手术时间（min）术后引流量（ml）术后第3 d Hb（g/L）术后第3 d Hct(g/L)显性失血量（mL）隐性失血量（mL）A 组 75.86±10.43 278.57±40.21 297.58±42.81 106.43±5.84 0.42±0.03 583.73±46.84 632.67±64.72 B 组 81.29±13.06 304.85±52.62 279.16±51.95 102.52±6.03 0.40±0.04 598.53±55.01 687.09±70.16 P值 0.067 0.026 0.122 0.009 0.025 0.256 0.001

3 讨论

19世纪60年代，临床上首次应用抗纤溶药[9]。目前作为抗纤溶药之一的TXA，由于止血效果显著、安全有效，得到临床工作者的认可并广泛应用于THA[1-2]。但对于最佳用药规则、剂量、方式，目前仍无统一标准。TXA的用药方式有口服、静滴、局部用药以及不同给药时间途径联合应用等，临床最常用的方式为静滴，其次为局部应用。术前口服TXA用药方式简便，止血效果优于静滴，但文献报道较少，尚需大宗病例观察[10]。切皮前完成静滴TXA，可使药物迅速扩散致关节，抑制血浆纤维蛋白酶原的激活，减少失血量[11]。局部用药的优点：（1）操作简单；（2）可在出血点予以最大TXA浓度；（3）机体吸收少或无[12]；（4）费用低[13]。TXA在不同时间及途径联合应用可获得协同或叠加的止血效果[3-4]，但目前尚未见对于切皮前静滴联合缝皮后局部灌注和术中浸润联合缝皮后局部灌注两种方式之间在减少显性失血与隐性失血的效果比较的报道。

显性失血称为可见出血，即术中失血量加术后引流量。本研究A组术中失血量（278.57±40.21）mL，显著少于B组的（304.85±52.62）mL（P＜0.05）。手术操作即引起纤溶亢进，切皮前完成静滴TXA，可使药物迅速扩散致髋部，在术中切断肌肉、切开关节囊、打磨髋臼、股骨截骨、扩股骨髓腔过程中起到止血作用。同时，尽管两组手术时间的差异无统计学意义，但A组手术时间少于B组，减少了手术切口旷置时间，在一定程度上减少了术中失血量。本研究均选用生物型假体，其出血量较骨水泥型假体大，原因为生物型假体并不能完全填塞股骨髓腔，骨面渗血不能完全阻止[14]。A组术后引流量（297.58±42.81）mL，B组（279.16±51.95）mL，差异无统计学意义（P＞0.05）。一方面术后经引流管逆行灌注TXA起到止血作用[15]，另一方面术前静滴及术中局部浸润亦起到减少术后失血作用[16]。两组术中失血量与术后引流量相加后所得的显性失血量相似，差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

隐性失血称为不可见出血，指围手术期总失血量减去可见的显性失血量。目前具体发生机制尚不清楚，主要有溶血[17]、组织间渗血[18]、关节腔隙积血和消化道出血[19]等假说，尚无统一定论。原因可能为：（1）术中止血不彻底，物别是骨面渗血，假体与骨面无法达到完全接触；（2）红细胞膜发生过氧化损伤而增加渗透脆性，导致溶血[20]；（3）肌肉与假体周围血肿[19]；（4）消化道应激性溃疡出血[19]；（5）术前机体脱水，红细胞浓积，术后补液后致红细胞相对稀释[21]。有报道，隐性失血量超过显性失血量，可达总失血量的60%[22]。隐性失血已成为造成术后贫血，延迟康复的主要因素[23]，且与术后髋关节功能呈负相关性[24]。切皮前完成静滴TXA，可使止血作用达数小时之久。A组术后第3 d Hb、Hct均显著高于B组（P＜0.05）。A组隐性失血量显著小于B组（P＜0.05）。由组织间隙渗出引发的隐性失血，切皮前完成静滴TXA可阻断纤溶酶作用，进而减少组织间渗出，减少隐性失血[25]。

为增加结果的可靠性，在选择病例时，对可控因素尽量保持一致性，如均为硬膜外麻醉、后外侧入路、同一厂家生物型假体、病因为股骨头坏死或骨性关节炎、男女比例均等。有报道，麻醉方式[26]、手术入路[23]、假体类型[14]对失血量影响不同，股骨头坏死或骨性关节炎对失血量影响无统计学差异[22]，女性失血量是男性的约9倍之多[24]。本研究亦有不足之处，如病例样本量小，没有对并发症进行统计，没有进行病例随防等。接下来将对此做更深一步的研究。

TXA用于THA围手术期可显著减少失血量。在减少显性失血方面，TXA切皮前静滴联合缝皮后局部灌注与术中浸润联合缝皮后局部灌注两种方式的作用相似；但在减少隐性失血量方面，TXA切皮前静滴联合缝皮后局部灌注优于术中局部浸润联合缝皮后局部灌注。

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R687.4

1007-6948（2017）06-0660-00

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.022

陕西省社会发展科技攻关项目（2015SF115）；延安市科技惠民计划项目（2016HM-10-03）

1.延安大学附属医院骨科（延安 716000）