上直肌联合上睑提肌腱膜缩短术治疗中重度上睑下垂

纪郁郁，周为军，余 萍，张广霞，苏福增

(新疆维吾尔自治区人民医院整形外科 新疆 乌鲁木齐 830001)

上直肌联合上睑提肌腱膜缩短术治疗中重度上睑下垂

纪郁郁，周为军，余 萍，张广霞，苏福增

(新疆维吾尔自治区人民医院整形外科 新疆 乌鲁木齐 830001)

目的：探讨上直肌联合上睑提肌腱膜缩短术矫正中重度上睑下垂的临床疗效。方法：回顾性统计分析2014年1月-2017年5月于本院行上直肌联合上睑提肌腱膜缩短术的74例中重度上睑下垂患者的病例资料，观察患者的临床疗效及术后并发症发生情况。结果：本组74例患者，过度矫正2例，矫正不足1例；术后上眼睑肿胀3例，给予换药、理疗5d后缓解；上眼睑血肿1例；眼睑闭合不全1例。平均随访10个月，均无复发。结论：上直肌联合上睑提肌腱膜缩短术治疗中重度上睑下垂疗效确切，并发症少，值得临床推广。

上睑下垂；上睑提肌缩短术；上直肌；矫正

上睑下垂(blepharoptosis)系指上睑提肌(musculi levator palpebrae superioris)和Muller平滑肌的功能不全或丧失，导致上睑呈部分或全部下垂。重度上睑下垂者可遮盖全部瞳孔，严重影响美观及视力，重度先天性上睑下垂患者还可导致重度弱视[1]。患者常缩紧额肌，用以提高上睑缘，导致额部皱纹加深。而对于双侧上睑下垂患者，为克服视物障碍，往往需要仰头皱额，就形成一种特殊的“望天”姿态[2]。目前临床上以手术治疗为主，上直肌(superior rectus muscle)联合上睑提肌腱膜缩短术是临床常用术式之一。现分析2014年1月-2017年5月于本院行上直肌联合上睑提肌腱膜缩短术矫正上睑下垂患者74例的病例资料，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：收集2014年1月-2017年5月本院收治的中重度上睑下垂患者的病例资料，根据分型标准，排除轻度上睑下垂、下颌瞬目综合征、重症肌无力(asthenic bulbar paralysis)、交感神经性上睑下垂、既往有眼科手术史者，最终纳入74例患者，其中男性30例，女性44例；年龄(32.37±11.24)岁；汉族32例，少数民族42例；单侧上睑下垂56例，双侧上睑下垂18例。

1.2 分型标准：按患者病变程度、上睑提肌力及上睑缘与瞳孔的位置分为轻、中、重度三型。轻度：上睑缘位于瞳孔上缘，上睑提肌肉肌力＞7mm；中度：上睑缘位于瞳孔上1/3，上睑提肌肌力在4～7mm；重度：上睑缘遮盖瞳孔中央水平线以下，上睑提肌肌力＜4mm，如双眼不对称则以下垂略轻侧为准[3-5]。

1.3 手术方法：所有患者全身麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，用美兰比照健侧重睑褶皱设计患侧重睑褶皱切口线，距离睑缘由内到外约6～7mm，局部注射2％利多卡因+1:50万单位肾上腺素溶液，尖刀切开皮肤、皮下组织、眼轮匝肌，暴露睑板上缘，在上睑提肌腱膜下注射生理盐水以分离层次，在睑板上缘上2mm剪断提上睑肌腱膜，向上睑结膜方向剥离上睑提肌、Muller肌，形成肌瓣；暴露上直肌及节制韧带(restrained ligament)，继续向上方剥离，形成上直肌联合上睑提肌腱膜瓣；将此瓣向下牵拉，参照患者上睑下垂情况，缩短10～12mm缝合固定于睑板中上1/3处，观察患者上睑抬起不再遮盖瞳孔，眼睑位置基本正常，按重睑缝合方法缝合上睑皮肤--腱膜瓣(睑板上缘处)，术后切口及眼内涂抹红霉素软膏，下睑皮肤缝合1针，缝合线向上提至额部并固定，使眼睑闭合，敷料轻度加压包扎。

1.4 手术疗效评估：矫正满意：上睑缘遮盖角膜上缘下1～2mm，瞳孔暴露，双侧睑裂对称，睑缘弧度自然；过度矫正：睑裂明显大于对称眼，上睑迟落明显，平视时睑裂位置高于角膜缘上1mm；矫正不足：上睑缘位于瞳孔中央水平线或以下，睑裂＜5mm。

2 结果

本组74例患者围手术期无死亡，无严重并发症出现，均顺利出院。其中过度矫正2例，矫正不足1例；术后上眼睑肿胀3例，给予换药、理疗5d后缓解；上眼睑血肿1例；眼睑闭合不全1例。平均随访10个月，随访过程中无复发。典型病例见图1。

图1 右侧眼睑下垂行右侧上直肌联合上睑提肌腱膜缩短术+双侧重睑术

3 讨论

先天性上睑下垂(congenital ptosis)主要病因为上睑提肌发育异常，导致其功能差或无功能，或动眼神经发育异常、功能低下。根据病因的不同可分为肌源性、腱膜性、神经源性、机械性等[6]。其主要临床表现为双眼平视时，上睑下移导致瞳孔部分或全部被遮盖。严重者可发展为下颌-瞬目综合征(Marcus-Gunn综合征)。上睑下垂严重影响面部外观和视功能发育，严重者可导致剥夺性弱视(amblyopia)，患者为视物需要而逐渐养成仰视皱额、耸肩等不良习惯，对患者正常的心理发育造成障碍[7]。胡蓉等[8]研究显示上睑下垂患者中,近视、远视及散光者所占比例分别为16.9％、62.8％和31.1％，弱视者所占比例为29.8％，且重度上睑下垂患者弱视的所占比例明显高于轻中度者。

提高上睑，避免瞳孔被下垂的上睑遮挡，恢复正常的睑裂高度是上睑下垂矫正手术的根本目的。手术既要达到扩大视野、防止弱视的生理要求，又要达到美容修复效果。手术时机的选择非常重要，对于轻度或中度先天性上睑下垂者，可配合局麻手术时即行矫正手术；单侧中度先天性上睑下垂或小睑裂综合征者需尽早手术；双侧上睑下垂且双侧上睑提肌肌力不同时，首先矫正下垂较重的一侧，待眼睑形态稳定后再行对侧手术；腱膜性上睑下垂，建议尽早手术；因动眼神经功能不全而导致的上睑下垂，建议积极治疗原发病，待病情稳定至少半年以上再行矫正手术[9-10]。目前上睑下垂矫正术式主要包括：①利用上睑提肌[11-13]相关手术，是目前临床最常用术式；②利用额肌相关手术，主要适用于上睑提肌功能较差者。李玲[14]等的研究表明额肌瓣悬吊术具有术中损伤小、并发症少等优点，适合先天性重度上睑下垂的治疗；③利用Muller肌的手术，主要适用于轻度上睑下垂；④睑板切除术，适用于轻度上睑下垂的矫正，也可联合上睑提肌缩短术矫正中重度上睑下垂；⑤利用上睑提肌与上直肌联合筋膜鞘(conjoint fascial sheath，CFS)的手术，林威等[15]的研究表明，CFS悬吊术与上睑提肌缩短术治疗中度上睑下垂的疗效无明显差异，在重度上睑下垂的正矫率比较中CFS悬吊术优于上睑提肌缩短术，且CFS悬吊术较上睑提肌缩短术出现的并发症少。

上直肌联合上睑提肌腱膜缩短术治疗上睑下垂的优点：①符合人体生理结构，术后患者恢复快，并发症少，美观度高；②术后矫正效果满意，且联合上直肌腱膜缩短，有效减少矫正不足等并发症；③避免因上睑提肌功能减弱造成矫正不足，且患者术后舒适度高；④该术式增强了悬吊效果，适用于中重度上睑下垂患者；⑤无需转移膜瓣，无需其他置入物，减少了术后感染的机率。在减少并发症方面笔者有以下经验：①术前需完善上睑提肌及上直肌肌力测量，协助术式选择及术前评估[16-17]；②术中分离上直肌联合上睑提肌腱膜瓣时应充分，向下牵拉时应轻柔，腱膜瓣缩短长短适中，避免出现过度矫正；③缝合时要保证眼睑位置正常，避免术后出现斜视、复视等；④术后于切口及眼内涂抹红霉素软膏，保护结膜，避免感染；⑤术后下睑皮肤缝合1针，缝合线向上提至额部并固定，避免出现眼睑闭合不全。

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The Treatment of Moderate and Severe Blepharoptosis with Superior Rectus Muscle Combined with Levator Palpebrae Superioris Shortening

JI Yu-yu,ZHOU Wei-jun,YU Ping,ZHANG Guang-xia,SU Fu-zeng
(Department of Plastic Surgery,Xinjiang Uiger Municipal People,s Hospital,Urumuqi 830001,Xinjiang,China)

Objective To consider the ef fi cacy of superior rectus muscle combined with levator palpebrae superioris shortening in the treatment of blepharoptosis.Methods We analyzed 74 patients’ medical record information who adopted superior rectus muscle combined with levator palpebrae superioris shortening in our hospital from January 2014 to May 2017. And observed the clinical ef fi cacy and postoperative complications of the patients.Results In the 74 cases,overcorrection in 2 cases,one case of undercorrection,3 cases with post-operative upper eyelid swelling relieved after physiotherapy and wound dressing 5d,upper eyelid hematoma in one case,one case of hypophasis. The average follow-up of 10 months,all of them no recurrence.Conclusion Superior rectus muscle combined with levator palpebrae superioris shortening in the treatment of blepharoptosis is safe and effective,worthy of promotion.

blepharoptosis; levator palpebrae superioris shortening; superior rectus muscle; correction

R622

A

1008-6455(2017)11-0009-02

2017-10-13

2017-11-06

编辑/朱婉蓉