护理质量对小儿先心术后并发乳糜胸诊疗中的价值

张鹃鹃 李少珂 李俊玲 杨展 白丽 郑蔚

1)郑州大学第二附属医院儿科 郑州 450014 2)郑州市第七人民医院 郑州 450016

护理质量对小儿先心术后并发乳糜胸诊疗中的价值

张鹃鹃1)李少珂2)李俊玲1)杨展1)白丽1)郑蔚1)

1)郑州大学第二附属医院儿科 郑州 450014 2)郑州市第七人民医院 郑州 450016

目的探讨护理质量在小儿先心术后并发乳糜胸诊疗中的价值。方法对9例先心术后并发乳糜胸患儿的临床资料进行回顾性分析。结果9例患儿中，死亡1例(法洛四联症，二次正中开胸结扎淋巴管，术后死于肺部感染)，余经内科治疗后痊愈出院。引流管留置时间7～16 d。痊愈出院患儿复查未发现胸腔或心包积液。其中3例由护士早期发现并在72 h确诊的患儿，均于术后8 d内痊愈。结论护士是具体治疗措施的执行者和修正者。护理质量在先心术后并发乳糜胸的诊疗中扮演决定性角色。护理管理者应充分重视儿科护士所承受的重大任务和责任。

乳糜胸；先天性心脏病；护理质量

乳糜胸是小儿先心病术后的严重并发症，发生率为0.5%～2.3%[1]。高质量的护理能及早发现乳糜液并促进痊愈。2006-01—2014-12间，郑州大学第二附属医院共发生9例(0.11%，9/826)先心术后并发乳糜胸患儿，现对其临床资料进行回顾性分析，以探讨不同护理质量对诊疗结果的影响，报告如下。

1 资料与方法

9例患儿中，男5例、女4例；年龄(19.21±26.76)个月。动脉导管未闭(PDA)左侧开胸结扎1例，室间隔缺损合并重度肺动脉高压(VSD+PH)根治术1例，三尖瓣闭锁(TA)行双向Glenn术1例，右心室双出口(DORV)行二期Fontan术后1例，法洛四联症(TOF)一期根治术2例，完全房室通道缺损(TAVSD)行矫治术1例，主动脉弓中断(IAA)行端端吻合1例，完全性大动脉转位(TGA)行调转术1例。均正中开胸。

2 结果

乳糜胸确诊时间在术后26～144 h(见表1)。9例患儿中，死亡1例(法洛四联症，二次正中开胸结扎淋巴管，术后死于肺部感染)，余经内科治疗后痊愈出院。引流管留置时间7～16 d。痊愈出院患儿复查未发现胸腔或心包积液。其中3例由护士早期发现并在72 h确诊的患儿，均于术后8 d内痊愈。

表1 9例患儿乳糜胸确诊时间与治疗时间

注：＊为死亡病例。

3 护理要点与护理体会

小儿先心术后并发乳糜胸可延长术后治疗时间，甚至危及生命[2]。故总结护理人员承担的工作，比较不同护理质量对患儿预后的影响，对改善疗效有重要价值。

3.1乳糜胸的早期发现与诊断[3]早期发现并确诊乳糜胸能避免或减轻乳糜丢失引起低血容量、低蛋白血症等一系列代谢、免疫功能紊乱。本组术后3 d内发现并确诊的3例，均在术后11 d内痊愈出院。其余病例均在术后11 d以上出院。该3例患儿均是护理人员发现异常，及时告知医师并确诊。这就要求护士：(1)有扎实的医学知识。心脏术后引流液有“间隔期”，当颜色由血性渐转为淡黄色或乳白色时，应想到引流液是乳糜，应及时行实验室检查确诊[4]。(2)敢于发现并借助网络平台勇于分析。术后26 h发现的病例，引流液颜色不是血性的红色，也不是类似血浆的颜色，而是灰黄色，浑浊。夜班护士认为异常，借助网络，考虑到了乳糜液的存在而得以确诊。(3)小儿护理工作要细致入微。动脉导管结扎术后第6天(无引流管)，夜班护士接班时发现患儿呼吸鼻翼煽动，一侧呼吸音低。报告医生，经胸片检查和乳糜试验确诊。(4)护士应有责任意识。在医疗工作中，护士处于第一线。本组护理早期发现的病例为3例。其余6例中2例护士回忆引流液异常未引起注意。故我们强调：护士接班不能流于形式，直接和责任挂钩。接班时发现的异常，交班护士必须解决或报告，否则由接班护士承担责任。(5)重视可疑异常。乳糜胸导致的呼吸功能下降是一个过程，呼吸衰竭是最后的结果，早期生命体征必有改变。儿科医护工作中遇到的所谓突发异常，往往是多个班次的轻视造成。我们认为在乳糜胸的早期诊断中，护理起到决定性的作用。

3.2乳糜胸的治疗与护理乳糜胸的主要治疗措施是通畅引流和营养支持。而基础护理有：(1)引流管的护理和深静脉留置管道的护理。预防穿刺部位感染；保持通畅；固定牢靠；准确及时记录引流液的量、颜色及性状变化，做好记录等。避免管道脱落导致气胸和管道阻塞出现大量胸腔积液甚至心包积液。如果发生意外脱管，应即刻封闭穿刺孔，避免气胸。我们的经验是：①由于深静脉留置针管径小、贴合性好、穿刺容易、痛苦小、固定牢靠、不易感染，并且由于内壁特殊的涂层，不易阻塞，容易观察通畅情况。本组共有6例作为胸腔引流管应用，未见有阻塞及管道脱落。②动态观察引流液的颜色、性状，判断淋巴管道裂口是否逐渐闭合及对饮食指导。(2)饮食管理与营养支持[5]。营养补充途径及营养成分的选择由医生来完成。对患儿家属的饮食指导及完成营养成分的提供是护理工作的重要内容。我们对护理人员提出两点要求：(1)严禁评论医生水平。治疗效果差，护士肯定有不可推卸的责任。(2)疾病的症状、体征、诊断与治疗原则，对于护士不是选修课，而是必修课。

先心术后乳糜胸的护理内容还有：(1)严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度，并对患儿采取保护性隔离措施。(2)对患儿及家属进行心理护理[6]。护理人员绝不是疾病治疗方案的机械执行者[7]。而应发挥主动能动性，积极参与到疾病的诊疗过程中。扎实的理论专业知识、标准的基础护理、细致的工作作风加上完善的责任追查制度，不仅在先心术后乳糜胸的诊疗中，而且在儿科其他疾病的诊疗中均有重要意义。

[1] 孙嘉阳，高旭东，鲁志刚.乳糜胸的诊治分析[J].内蒙古医科大学学报，2015,37(S2):41-42.

[2] Hematti H，Merhan RJ.Anatomy of the thoracic duct [J].Thorac Surg Clin,2011，21(4):229-238.

[3] 赵顺英,陆权.正确进行胸腔积液的分析与处理[J].中国实用儿科杂志，2017，32(3)：165-167.

[4] 汪力,王涛,龚立,等.奥曲肽在婴幼儿心胸手术后乳糜胸治疗中的临床应用[J].中华小儿外科杂志，2012，33(8)：582-585.

[5] Matsuo S，Takahashi G，Konishi A，et al. Management of refractory chylothorax after pediatric cardiovascular surgery [J]. Pediatr Cardiol，2013，34(5)：1094-1099.

[6] Sersar SI.Predictors of prolonged drainage of chylothorax after cardiacsurgery:single centre study[J].Pediatr Surg Int,2011,27(8):811-815.

[7] 徐丹丹，朱小宁.8例婴儿先天性心脏病术后乳糜胸的护理[J].武汉市儿童医院手术室，中华护理杂志，2014，49(1)：115-116.

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1077-8991(2017)06-0102-02

(收稿 2017-09-12)