超声引导下腹横肌平面阻滞技术对腹部手术后镇痛的效果

于冰冰 付红光 李文波 李彬 董铁立 杨现会

郑州大学第二附属医院麻醉科 郑州 450014

超声引导下腹横肌平面阻滞技术对腹部手术后镇痛的效果

于冰冰 付红光 李文波 李彬 董铁立 杨现会△

郑州大学第二附属医院麻醉科 郑州 450014

目的观察超声引导下腹横肌平面阻滞技术对腹部手术后镇痛的效果。方法选择64例开腹手术患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各32例。观察组采用腹横肌平面阻滞(TAPB)+自控静脉镇痛(PCIA)镇痛，对照组行单纯PCIA镇痛。记录2组患者术后清醒拔管即刻(T0)、2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)各时间点的Prince-Henry评分及Ramsay镇静评分。记录穿刺相关并发症及术后各时段镇痛装置按压次数。记录患者满意度及不良反应。结果观察组T0、T1、T2时点Prince-Henry评分明显小于对照组(P<0.05)。2组患者不同时间点的Ramsay镇静评分差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组未发生穿刺相关并发症，术后6 h内镇痛泵按压次数明显少于对照组(P<0.05)，呕吐发生率明显低于对照组(P<0.05)，镇痛满意度高于对照组(P<0.05)，差异均有统计学意义。结论超声引导下腹横肌平面阻滞技术可降低腹部手术后6 h内Prince-Henry评分，减少术后镇痛药物的用量及并发症，术后镇痛满意度高。

术后镇痛；腹横肌平面阻滞技术；腹部手术；超声可视

腹部手术的术后疼痛主要来自前腹壁。阿片类药物常应用于患者的自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)中，但因诸多副作用(如恶心呕吐、过度镇静、抑制呼吸和胃肠道功能)而受到限制。因此，减少阿片类镇痛药的应用及用量成为术后快速康复的重要措施之一[1]。区域神经阻滞(外周神经阻滞、椎管内阻滞)常常替代或辅助术后镇痛，然而长时间硬膜外镇痛可引起一系列不良反应，如血管扩张、内脏灌注不足、低血压、运动神经阻滞致活动受限。近年来，腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)在腹部手术后镇痛的应用受到关注。本研究观察超声引导下TAPB应用于该类手术后镇痛的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择我院2015-11—2016-12间收治的64例开腹手术患者。纳入标准：(1)诊断明确。(2)有手术指征。(3)医院伦理委员会同意后，患者及其家属签署知情同意书。(4)ASAⅠ～Ⅱ级。(5)患者无阿片类药物过敏及依赖史。(6)无外周神经病变者。排除标准：(1)局麻药物过敏者。(2)精神及智力障碍者。(3)严重心、脑、肺等脏器疾病者。(4)凝血异常者。随机分为2组，每组32例。观察组：男14例，女18例；年龄19～65岁，平均28.3岁。体质量48～87 kg，平均64.3 kg。全子宫切除8例，卵巢癌根治术7例，结肠癌根治术9 例，前列腺切除手术8例。对照组：男12例，女20例；年龄19～62岁，平均29.5岁。体质量45～86 kg，平均62.7 kg。全子宫切除9例，卵巢癌根治术8例，结肠癌根治术8例，前列腺切除手术7例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2方法

1.2.1 麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg，依次应用咪达唑仑、舒芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵和丙泊酚静脉注射麻醉诱导。气管插管，接麻醉机，维持PETCO2于35～40 mmHg。间断静脉推注顺苯磺酸阿曲库铵，静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼麻醉维持。脑电双频指数(BIS)维持在40～60。

1.2.2 镇痛方法 2组均于手术结束时启用镇痛泵，配方：舒芬太尼+0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，以舒芬太尼0.05 μg/(kg·h)的速度持续泵注，Bolus 2 mL，锁定时间20 min。观察组转送麻醉复苏室后，即在超声引导下行双侧TAPB：采用腋中线入路，长轴平面内超声引导下将穿刺针刺入一侧腹横肌和腹内斜肌之间的腹横筋膜上，注入0.4%罗哌卡因20 mL，超声影像示腹横筋膜平面无回声梭形信号为阻滞成功。同样方法进行对侧TABP阻滞。所有TAPB超声影像分析和操作均由同一资深麻醉科医生进行。

1.3观察指标(1)比较2组患者术后清醒拔管即刻(T0)、2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)各时间点的镇痛效果和分数。采用Prince-Henry评分法，分为5个等级：咳嗽时无疼痛为0分；咳嗽时有疼痛为1分；平静呼吸无疼痛，只在深呼吸时疼痛记为2分；平静状态，正常呼吸时即有轻微疼痛但可忍受为3分；静息状态，正常呼吸时即疼痛剧烈且难以忍受为4分。镇静评分采用Ramsay评分：烦躁不安为1分；安静且合作为2分；嗜睡但能唤醒，并听从医生指令，配合体检为3分；持续睡眠状态，可唤醒为4分；对呼喊反应迟钝为5分；深睡状态呼之不醒记为6分。(2)观察记录2组患者24 h自控镇痛(PCA)按压次数。(3)观察并记录2组患者恶心、呕吐等不良反应的发生率及术后镇痛的满意度。满意度分为满意、一般、不满意。满意度=(满意+一般)/总例数×100%。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同时点的Prince-Henry评分、Ramsay镇静评分情况观察组在T0、T1、T2时点的Prince-Henry评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。2组患者不同时点的Ramsay镇静评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 2组患者术后各时点Prince-Henry评分

注：与观察组比较，*P<0.05

表2 2组患者术后各时点Ramsay评分

2.2术后镇痛泵的按压次数及术后呕吐的发生率情况观察组患者术后6 h内镇痛泵的按压次数明显少于对照组，术后呕吐发生率明显低于对照组，术后镇痛的满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3、表4。

表3 2组患者术后镇痛泵的按压次数

注：与观察组比较，*P<0.05

表4 2组患者术后不良反应及满意度[n(%)]

注：与观察组比较，*P<0.05，#P<0.05

3 讨论

腹横肌平面注射局麻药能阻滞前腹壁的神经，产生良好的腹壁镇痛效果。2008年Hebbard P[3]首次报道了超声引导下行TAPB，比“盲探法”提高了穿刺成功率，降低了穿刺风险。超声引导下TAPB发展到目前有三种阻滞方法：腋中线法、肋缘下法和后路法。腋中线入路则是TAPB的经典入路[4]。本研究中观察组患者采用腋中线入路进行穿刺过程顺利，未发生出血、腹腔内注射及局麻药中毒等并发症。

观察组行超声引导下腹横肌平面阻滞后，6 h内镇痛泵按压次数明显少于对照组，Prince-Henry评分也明显低于对照组。说明TAPB能减少手术造成的皮肤、肌肉及壁层腹膜的伤害性刺激的传入冲动，而PCIA的阿片类药物对手术引起的盆腔内组织脏器损伤所造成的钝痛起到了一定的镇痛作用。观察组将2种镇痛方法联合应用，使痛觉中枢神经敏化的形成受到阻断，减少了术后阿片类镇痛药物的用量，呕吐发生率降低，患者术后镇痛的效果及满意度较好。考虑到本研究中腹横肌平面阻滞只注射了0.4%罗哌卡因，而罗哌卡因只有镇痛作用而无镇静作用，故2组患者于术后不同时间点Ramsay评分无显著差异。研究表明单次TAPB在行阻滞4 h后镇痛效果开始减退，24 h后阻滞效果完全消失[5]，故2组患者的镇痛效果随着时间的延长而逐渐相近。但长时间输注局麻药的安全用量、浓度以及速度还需要进一步研究。

[1] Kehlet H, Wilmore D W. Evidence-Based Surgical Care and the Evolution of Fast-Track Surgery[J]. Annals of Surgery, 2008,248(248):189-198.

[2] Moore KL,Dalley AF,Agur a MR. Moore Clinically oriented anatomy[ M].7th ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2014:193-194.

[3] Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance.[J]. Anesthesia & Analgesia, 2008,106(2):674-675.

[4] 刘敬臣,秦朝生.腹横肌平面阻滞在腹部手术术后镇痛中的应用研究[J].微创医学,2016,11(1):1-5.

[5] Mcdonnell J G, O′Donnell B D, Farrell T, et al. Transversus Abdominis Plane Block: A Cadaveric and Radiological Evaluation[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2007,32(5):399.

Effectofultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblockonefficacyofpostoperativeanalgesiainpatientsundergoingabdominaloperation

YuBingbing,FuHongguang,LiWenbo,LiBin,DongTieli,YangXianhui△.

Departmentofanesthesiology,thesecondaffiliatedhospitalofzhengzhouuniversity,Zhengzhou, 450014,China

ObjectiveTo investigate the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on efficacy of postoperative analgesia in patients undergoing abdominal operation.MethodsTotally 64 patients undergoing abdominal operation were randomly divided into observation group and control group. After sugery, transversus abdominis plane block (TAPB) and patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) were performed in observation group, control group only

PCIA. The score of Prince-Henry 、Ramsay sedation score were evaluated at awake extubation (T0), 2h (T1), 6h(T2), 12h(T3), 24h(T4)after operation. the complication of transversus abdominis plane puncture, the number of press analgesia device each time were recorded. The patient satisfaction and the adverse reactions were also recorded.ResultsThe Prince-Henry score of T0, T1and T2in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). There was no significant difference between the two groups in the Ramsay sedation score at different time points. The observation group had no complications related to puncture; observation group 6h postoperative analgesia pressing times were significantly less than that of the control group (P<0.05); the incidence of vomiting was significantly lower than that of the control group (P<0.05); postoperative analgesia satisfaction is higher than that of the control group (P<0.05).ConclusionUltrasound-guided transversus abdominis plane block technique can reduce the Prince-Henry score within Postoperative 6h, reduce the amount of pain medication and side effects of postoperative analgesia, and improve the postoperative satisfaction.

Postoperative analgesia；Transversus abdominis plane block; Abdominal operation; Brachial plexus block; Ultrasound visualization

河南省教育厅科技攻关项目，项目编号：152102310042

△通讯作者：杨现会，Email:1058575639@qq.com

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1077-8991(2017)06-0009-03

(收稿 2017-04-22)