输尿管软镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石对机体应激反应的影响

彭辉 吴鹏 贲亮亮 王健

（江苏省南通市第二人民医院泌尿外科，江苏南通 226001）

输尿管软镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石对机体应激反应的影响

彭辉 吴鹏 贲亮亮 王健

（江苏省南通市第二人民医院泌尿外科，江苏南通 226001）

目的：观察输尿管软镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石对机体应激反应的影响。方法：行内科保守治疗无效且符合输尿管镜下钬激光碎石术指征患者112例纳入观察。软镜组、硬镜组各56例，分别行输尿管软镜下、输尿管硬镜下钬激光碎石术，比较两组患者治疗效果、并发症发生情况及围术期机体应激指标变化，分析两种输尿管镜的临床应用价值。结果：两组患者手术时间、住院时间、住院费用、术后1 d血红蛋白下降值以及结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 ～3 d，两组患者各项应激指标均较术前升高，术后3 ～5 d，患者各项应激指标较术后3 d有所下降，但仍高于术前水平，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 ～5 d，硬镜组各项应激指标均高于软镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：输尿管软镜与硬镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石的疗效相当，输尿管软镜对患者机体应激反应的影响更小，有着更为理想的安全性。

输尿管软镜；钬激光碎石；输尿管上段结石；应激反应

输尿管上段结石病因复杂、成分多样[1]，部分患者可经药物保守治疗控制症状，部分患者需接受手术治疗[2]。随着微创外科理念的进步与辅助碎石技术的发展，输尿管镜下钬激光碎石术在临床广泛应用[3]。此次研究就软镜与硬镜两种输尿管镜对患者应激反应的影响进行了探讨，旨在为输尿管镜下钬激光碎石术安全性的进一步提升总结参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年4月至2017年6月期间行内科保守治疗无效且符合输尿管镜下钬激光碎石术指征[4]患者，征得患者同意后112例纳入观察。软镜组、硬镜组各56例。排除既往有输尿管结石手术史者，以及合并严重感染、脏器功能不全、免疫系统病变者。软镜组使用F8.5输尿管软镜，硬镜组使用9.8F输尿管硬镜，经输尿管操作通道置入200 μm钬激光光纤，光纤置入时需保持输尿管镜0°，以10～20 W功率、采用结石边缘逐步蚕食法缓慢击碎结石[5]。

1.2 观察指标

比较两组患者围术期指标、术后1 d血红蛋白下降值以及术前、术后1 d、术后3 d、术后5 d皮质醇（Cor）、C反应蛋白（CRP）以及白细胞介素-6（IL-6），统计并发症发生情况和结石清除率，结石清除率以结石全部排出且临床症状完全消失为准[6]。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、结石位置、结石清除率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，手术时间、应激指标等计量资料以（）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别、结石直径、结石部位等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者手术时间、住院时间、住院费用、术后1 d血红蛋白下降值以及结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。软镜组术后发生疼痛1例、恶心呕吐1例，并发症发生率为3.57%；硬镜组术后发生疼痛3例，并发症发生率为5.36%。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后均未见肺部感染、输尿管损伤等严重并发症发生。

表1 两组患者治疗效果比较（）

治疗效果 软镜组（n=56） 硬镜组（n=56） P值手术时间（min） 34.25±3.81 34.60±3.75 ＞0.05术后1 d血红蛋白下降值（g/L） 4.26±0.43 4.50±0.60 ＞0.05住院时间（d） 4.37±0.91 4.45±0.84 ＞0.05住院费用（元） 5238.40±557.69 5117.26±561.85 ＞0.05结石清除率（n/%） 51（91.07） 48（85.71） ＞0.05

术后1 ～3 d，两组患者各项应激指标均较术前升高，术后3 ～5 d，患者各项应激指标较术后3 d有所下降，但仍高于术前水平，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 ～5 d，硬镜组各项应激指标均高于软镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者应激指标变化比较（）

表2 两组患者应激指标变化比较（）

注：与术前比较，*P＜0.05；与软镜组同时期比较，#P＜0.05

应激指标 软镜组（n=56）硬镜组（n=56）术前 术后1 d 术后3 d 术后5 d 术前 术后1 d 术后3 d 术后5 d Cor（ng/mL） 203.26±17.25 217.43±20.29*232.26±21.75*223.26±21.54* 204.18±17.99246.33±21.27*# 266.81±25.47*# 251.59±22.47*#CRP（mg/L） 2.55±0.36 18.31±2.73* 30.39±4.71* 19.37±2.86* 2.43±0.96 26.59±1.88*# 46.45±6.89*# 29.36±2.85*#IL-6（ng/L） 1.10±0.25 21.25±3.78* 18.62±2.79* 12.04±3.31* 1.08±0.37 31.57±5.64*# 25.91±4.88*# 18.30±2.55*#

3 讨论

输尿管镜下钬激光碎石是一种借助人体自身解剖通道结构到达治疗靶位置的微创治疗技术，相较于开放性手术与经皮肾镜碎石术而言，该技术有着出血量低、手术创伤小、住院时间短等明显优势，且对患者生活质量的影响更小，已基本成为输尿管上段结石手术治疗的首选术式[7-8]。

需要注意的是，尽管输尿管镜的创伤较小，但术中组织损伤所致应激反应仍然存在，而应激反应的持续与加剧不仅可引发神经内分泌改变，还可能造成机体生理功能不良变化，因此，有效控制围术期应激反应，对于保证手术安全性、改善患者恢复质量也有着重要意义[9]。

此次研究就患者输尿管镜下钬激光碎石前后机体应激指标变化进行了观察，结果显示，患者术后血清Cor、CRP、IL-6均显著升高，说明手术刺激以及创伤引发了明显的应激反应。Cor是反应机体应激反应严重程度的重要指标，组织损伤、手术刺激时下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素轴激活，可引发血清Cor浓度在15～20 min内大幅上升，且已有大量研究证实Cor上升幅度、持续时间与手术创伤程度的正相关性[10-11]；CRP由肝脏产生，是反映组织损伤时急性反映及宿主免疫应答的敏感标志物，其水平上升与手术刺激大小有着密切关联；IL-6可由多种细胞分泌，其作用一方面在于参与机体炎症反应，另一方面在于诱导肝脏急性时相反应蛋白的合成，故血清IL-6浓度上升不仅意味着机体出现明显炎症反应，还可增强肝脏的CRP合成能力，从而形成一系列恶性循环，造成应激反应的持续[12-13]。本研究两组患者术后5 d应激反应指标虽然有所下降，但仍显著高于术前检测结果，说明即便输尿管镜下钬激光碎石术的创伤较小，但对患者机体应激所造成的影响仍不容忽视。

在输尿管软镜与输尿管硬镜对机体应激反应影响的对比中，明显可见输尿管软镜能够在一定程度上减轻应激反应，因为输尿管软镜柔软细长且可弯曲，极易随输尿管走行逆向通过，故可在减少输尿管及肾盂粘膜损伤的前提下取净结石，而硬镜在取石中的天然弊端使得其术中需反复抽插，此时组织粘膜的严重损伤往往诱发术后应激反应的加剧与持续[14-16]。

经自然腔道置入输尿管镜，无需开放皮肤切口，更小的组织损害有助于保护机体免疫功能、降低手术创伤所致神经内分泌代谢改变，可以发现，输尿管软镜与硬镜下钬激光碎石术疗效相当，并发症发生率均较低且组间比较差异无统计学意义，与过往研究结论一致[17-18]，说明两种输尿管镜的疗效均值得肯定且不会引发严重并发症发生。

相对而言，输尿管软镜且对患者机体应激反应的影响明显低于输尿管硬镜，更符合微创外科理念。

[1] DRISCOLL K, GARCÍA-ROJAS M. Their lips are sealed:identifying hard stone, soft stone, and antler hammer direct percussion in Palaeolithic prismatic blade production[J]. J Archaeol Sci, 2014, 47(47): 134-141.

[2] JANSSEN C, THUEROFF J W. URETEROSCOPY The hard Ureter - one side or two side Management?[J]. Aktuelle Urol,2014, 45(4): 263-264.

[3] LEIJTE J A, ODDENS J R, Lock T M. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: predictive factors for complications and success.[J]. J Endourol, 2008, 22(2):257.

[4] SOROKIN I, CARDONA-GRAU D K, REHFUSS A, et al.Stone volume is best predictor of operative time required in retrograde intrarenal surgery for renal calculi: implications for surgical planning and quality improvement[J]. Urolithiasis,2016, 44(6): 545-550.

[5] MAGUER S L. The Soft-Stone from Kadhima: evidence for trade connections and domestic activities[M]// Kadhima.Kuwait in the Early Centuries of Islam. 2014: 53-56.

[6] YANG H, ZHAO P T, SU D, et al. Impact of Stone Density on Percutaneous Nephrolithotomy Outcomes with a Dual Frequency Ultrasonic Lithotripter: Computerized Tomography Based Outcomes at a Low Volume Center[J]. Urol Pract, 2016,3(5): 393-398.

[7] 萨音白刚. 输尿管软镜钬激光碎石术在上尿路结石中的应用[J]. 医学与哲学, 2016, 37(16): 1949-1950.

[8] MARTOV A, GUDKOV A, DIAMANT V, et al. Investigation of differences between nanosecond electropulse and electrohydraulic methods of lithotripsy: A comparative in vitro study of efficacy[J]. J Endourol, 2014, 28(4): 437-445.

[9] OKHUNOV Z, DEL JUNCO M, YOON R, et al. In vitro evaluation of LithAssist: a novel combined holmium laser and suction device[J]. J Endourol, 2014, 28(8): 980-984.

[10] NETSCH C, KNIPPER S, TIBURTIUS C, et al. Systematic evaluation of a holmium: yttrium-aluminum-garnet laser lithotripsy device with variable pulse peak power and pulse duration[J]. Asian J Endourol, 2014, 1(1): 60-65.

[11] JUNUZOVIC D, PRSTOJEVIC J K, HASANBEGOVIC M, et al. Evaluation of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL):efficacy in treatment of urinary system stones[J]. Acta InformMed, 2014, 22(5): 309.

[12] ALBERT M A, DANIELSON E, RIFAI N, et al. Effect of statin therapy on C-reactive protein levels: the pravastatin inflammation/CRP evaluation (PRINCE): a randomized trial and cohort study[J]. Jama, 2001, 286(1):64.

[13] KHODER W Y, BADER M J, HASEKE N, et al. In Vitro Comparisons of Retropulsion and Fragmentation Efficacy of 2 Cordless, Handheld Pneumatic and Electromechanical Lithotripsy Devices[J]. Urology, 2014, 83(4): 726-731.

[14] KAWAHARA T, MIYAMOTO H, ITO H, et al. Predicting the mineral composition of ureteral stone using non-contrast computed tomography[J]. Urolithiasis, 2016, 44(3): 231-239.

[15] LI Q, CHEN L, HALPERN E F, et al. Detection and Measurement of Stones With Ultrasound Strain Elastography: A Phantom Study[J]. Ultrasound Q, 2015, 31(4): 272-278.

[16] 李普桂, 王东文, 张旭辉. 软、硬输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石对机体应激反应对比研究[J]. 现代泌尿外科杂志,2015, 20(8): 558-560.

[17] SARKISSIAN C, CUI Y, MOHSENIAN K, et al. Tissue damage from ultrasonic, pneumatic, and combination lithotripsy[J]. J Endourol, 2015, 29(2): 162-170.

[18] PATEL A P, KNUDSEN B E. Optimizing use of the holmium:YAG laser for surgical management of urinary lithiasis[J]. Curr Urol Rep, 2014, 15(4): 397.

R693

A

2095-5200(2017)06-091-03

10.11876/mimt201706036

彭辉，本科，主治医师，研究方向：泌尿外科临床，Email：2333212991@qq.com。