牙齿重度磨耗患者固定及可摘局部义齿咬合重建的临床效果

杨乐 朱锦跃 孟志兵 郭军

（扬州大学附属医院口腔科，江苏扬州 225500）

牙齿重度磨耗患者固定及可摘局部义齿咬合重建的临床效果

杨乐 朱锦跃 孟志兵 郭军

（扬州大学附属医院口腔科，江苏扬州 225500）

目的：观察牙齿重度磨耗患者固定及可摘局部义齿咬合重建的临床效果。方法：按照修复方式将34例固定义齿修复患者设为固定义齿组，34例可摘义齿修复患者设为可摘义齿组，30名牙牙合关系正常者设为对照组。记录两组患者局部义齿咬合重建前后关节症状、关节间隙、髁突位置及咀嚼效率变化并与对照组进行对比。结果：两组患者重建3个月后肌肉压痛、关节区压痛、关节弹响症状阳性率均较重建前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者重建前关节前间隙高于对照组，关节上、后间隙低于对照组；重建3个月后两组患者关节前间隙均较重建前缩小，关节上、后间隙均增大，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者重建3个月髁突位置较重建前趋于居中，但仍未达到对照组80%的居中率，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者重建前咀嚼效率均低于对照组，重建3个月后，两组患者咀嚼效率均较重建前提高但仍低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。重建3个月后，两组患者关节症状阳性率、关节间隙、髁突位置及咀嚼效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：固定及可摘局部义齿均可明显改善牙齿重度磨耗患者关节症状、关节间隙、髁突位置及咀嚼效率，两种咬合重建方式的的近期效果相仿，在临床实践中可根据具体情况选择。

牙齿重度磨耗；固定局部义齿；可摘局不义齿；咬合重建

Ⅲ度、Ⅳ度牙齿磨耗，常导致颌位改变、咬合垂直距离降低以及髁突后移，并伴有肌张力增大、乳酸堆积所致疼痛、疲劳等一系列症状[1]。咬合重建可以恢复咬合垂直距离，改善颞下颌关节与两侧咀嚼肌相互协调的生理平衡[2]。临床咬合重建方式包括固定局部义齿[3]和可摘局部义齿[4]。本研究即对两种咬合重建方式的临床效果进行对照分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年8月至2017年3月牙齿磨耗指数Ⅲ度或Ⅳ度[5]需咬合重建患者，均牙列完整且伴关节区或（和）口颌肌肉疼痛，排除息止颌间隙不足4 mm或超过6 mm者以及合并进行性牙周疾病者。根据重建方式分为固定义齿组、可摘义齿组各34例。同时选取30名牙牙合关系正常者设为对照组。本研究已征得我院医学伦理委员会批准，受试者均知情同意并签署相关协议。

1.2 治疗方案

（1）重建准备：行口腔、颞下颌关节、咀嚼肌以及口腔锥形束CT检查，测试咀嚼效率并获取重建模型，科学制定治疗方案。（2）过渡性重建：行常规牙体预备，结合息止牙合间隙及发音法[6]，确定垂直距离并利用面弓转移颌位关系，上牙合架，固定义齿组制作诊断蜡型，口内行丙烯酸树脂翻制；可摘义齿组制作牙合垫。每隔1～2周复诊1次，根据患者临床症状及主观感受变化适当调整牙合，最终确定可保持稳定牙合关系的垂直距离[7]。（3）永久性重建：过渡性重建持续约3个月且患者咀嚼肌、关节症状明显缓解后，制作永久性修复体，行永久性重建[8]。固定义齿组先行分区段牙合关系转移，即去除单侧后牙过渡性修复体，以对侧后牙颌位关系确定牙合关系，同法确定对侧牙合关系；而后以双侧后牙过渡性修复体记录前牙牙合关系，并将牙合关系转移至精度较高的半可调式牙合架。可摘义齿组：先行铸造义齿修复以转移牙合关系，待永久性修复体制作完毕后试戴、调牙合，完全适合后粘固。

1.3 观察指标

1.3.1 关节症状 分别于重建前、重建3个月后，检查固定义齿组、可摘义齿组肌肉压痛、关节区压痛、关节弹响阳性例数变化[9]。

1.3.2 关节间隙及髁突位置 重建前使用锥形束CT检查三组受试者关节前、上、后间隙，并于重建3个月后再次检查固定义齿组、可摘义齿组关节间隙，推算髁突位置变化：髁突位置以关节窝和髁突间后（P）、前（A）关节间隙比值的自然对数表示，即ln（P/A），若ln（P/A）＞0.25即判定为髁突前位，若ln（P/A）＜-0.25即判定为髁突后位，反之则为髁突居中[10]。

1.3.3 咀嚼效率 于重建前，使用过筛法检查三组受试者咀嚼效率，以2.0 g花生米咀嚼40次后吐出物过筛干燥后的分析天平称重值计[11]。重建3个月后再，次检查固定义齿组、可摘义齿组咀嚼效率。

2 结果

2.1 关节症状

两组患者重建3个月后肌肉压痛、关节区压痛、关节弹响症状阳性率均较重建前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；重建3个月后，两组患者关节症状阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者咬合重建前后关节症状变化（n/%）

2.2 关节间隙

两组患者重建前关节前间隙高于对照组，关节上、后间隙低于对照组；重建3个月后两组患者关节前间隙均较重建前缩小，关节上、后间隙均增大，差异有统计学意义（P＜0.05）；重建3个月后，两组患者关节间隙比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组受试者关节间隙比较（mm，）

表2 三组受试者关节间隙比较（mm，）

注：与重建前比较，*P＜0.05；与固定义齿组比较，#P＜0.05；与对照组比较，&P＜0.05

关节间隙 对照组（n=30） 固定义齿组（n=34）重建前 重建3个月后前间隙 2.42±0.36 2.80±0.65& 2.41±0.43*上间隙 3.27±0.44 3.05±0.62& 3.32±0.49*后间隙 2.81±0.23 2.26±0.48& 2.54±0.39*关节间隙 对照组（n=30） 可摘义齿组（n=34）重建前 重建3个月后前间隙 2.42±0.36 2.85±0.44& 2.51±0.58*上间隙 3.27±0.44 2.99±0.34& 3.29±0.27*后间隙 2.81±0.23 2.45±0.41& 2.69±0.34*

2.3 髁突位置

两组患者重建3个月髁突位置较重建前趋于居中，但仍未达到对照组80%的居中率，差异有统计学意义（P＜0.05）；重建3个月后，两组患者髁突位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组受试者髁突位置比较（n/%）

2.4 咀嚼效率

两组患者重建前咀嚼效率均低于对照组的（105.24±8.36）mg；重建3个月后，固定义齿组提高为(91.52±7.66)mg、可摘义齿组提高为（93.24±8.42）mg，两组患者咀嚼效率均较重建前提高但仍低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者间率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

牙齿重度磨耗多由长期咀嚼运动所致，常导致颌位改变、咬合支持高度下降以及髁突后移，进而造成关节内压上升、关节组织受压，引发关节损伤、疼痛等临床症状[12]。与此同时，咬合垂直距离的降低亦可引发升颌肌过度收缩、肌张力增大、血运减少，也是导致肌肉组织缺氧代谢、肌肉易疲劳的主要原因[13]。

牙齿重度磨耗的治疗涉及颌位的确定以及牙、牙列、咬合关系的调节，治疗期间方式选择不当即有可能引发口颌系统紊乱加剧，因此，咬合重建方式的选择至关重要[14]。既往研究认为，鉴于患者咬合垂直距离升高的不可逆性，咬合重建期间，若严格按照息止合间隙减2 mm的标准修复，可能无法适用于所有患者[15]。因此，在实际临床实践中，首先应完善系统性检查与评估，在顾及机体适应性的前提下，以口颌系统形态和功能协调为目标，确定最适垂直距离的选择。对于无需增加垂直距离的患者而言，可通过牙周、牙弓及牙槽骨外科手术等方式恢复牙冠长度，反之，永久性固定修复前需增加过渡期，以评估咬合垂直距离调整的可行性与必要性[16]。

本组患者重建3个月后髁突位置仍较对照组有所差距，考虑与长期牙齿重度磨耗所致髁突退行性改变有关[17]。既往有学者认为，以锤造冠桥、树脂冠桥为代表的早期固定义齿咬合重建方式存在易引发龋病、牙周病的弊端，但在此次临床实践中，患者牙周组织均未见明显不良反应，本研究固定义齿均选取全瓷全冠或固定桥、局部义齿均选取钴铬维他林支架，有利于保护牙周组织保护。

总体比较固定义齿与可摘义齿的近期咬合重建效果接近，，因为关节间隙与髁突位置的病理变化与牙齿重度磨耗所致牙尖高度、前导丧失以及关节结节吸收、关节窝变浅有关，两种咬合重建方式均可明显恢复关节间隙并促使髁突向中间移位，故对于关节间隙、髁突位置的改善作用相仿[18]。两种咬合重建方式均可增加牙齿咬合面、改善咬合曲线，故可使咀嚼效率恢复至正常水平。

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R783.6

A

2095-5200(2017)06-046-03

10.11876/mimt201706018

杨乐，本科，主治医师，研究方向：口腔修复临床，Email：13773432718@163.com。

郭军，博士，主任医师，硕士生导师，Email：Ju066@163.com。