耳内镜下耳屏软骨-软骨膜在鼓膜修补中的临床应用

王驰 刘星 孔磊 洪兴和 宁博

（徐州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏徐州 221009）

耳内镜下耳屏软骨-软骨膜在鼓膜修补中的临床应用

王驰 刘星 孔磊 洪兴和 宁博

（徐州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏徐州 221009）

目的：分析耳内镜下耳屏软骨软骨膜在鼓膜修补中的临床应用价值。方法：整理我院2014年3月至2016年2月收治的75例患者临床资料，患者均于我院接受耳内镜下鼓膜修补治疗，修补材料为耳屏软骨-软骨膜，术后随访时间12～18个月，分析其手术情况、术后并发症发生情况、鼓膜愈合情况及听力变化，探讨该方案的临床效果与安全性。结果：75例患者手术均顺利完成，手术时间（42.18±11.09）min，术中出血量（5.11±0.92）mL，术后均未见耳鸣加重、眩晕、气骨导听力下降等并发症发生。患者术后1个月鼓膜愈合率达到96.00%，术后1个月至术后1年，患者鼓膜愈合率有所下降，均为感染所致穿孔，但不同时期比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者术后1年气导听阈、气骨导差均较术前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：耳内镜下耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜效果确切、安全可靠，且可明显改善患者听力，是一种值得推广的治疗方案。

耳内镜；耳屏软骨-软骨膜；鼓膜修补

鼓膜穿孔可由慢性化脓性中耳炎、外伤、意外进入耳道的化学物质等多种因素引发，患者听力往往受到明显影响且易继发中耳感染，应及时行手术修补[1]。颞肌筋膜以其良好的柔软度在鼓膜修补中得到了广泛应用，但该材料硬度与弹性不足的弊端使得术后粘连、再穿孔等并发症发生率居高不下[2]。近年来，有学者将耳屏软骨-软骨膜复合体用于鼓膜修补，取得了一定的效果，但显微镜下操作视野有限，移植物准确铺放存在较大困难[3]。我院于耳内镜下行耳屏软骨-软骨膜用于鼓膜修补，效果满意，现予报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年3月至2016年2月行耳内镜下鼓膜修补治疗患者75例，修补材料为耳屏软骨-软骨膜，排除需行听骨链重建者以及合并乳突及鼓室内病变者。75例患者中，男42例，女33例，年龄21～55岁，平均（33.91±7.08）岁；鼓膜穿孔原因：慢性中耳炎58例，外伤17例；穿孔直径：中等穿孔（3～5 mm）34例，大穿孔（＞5 mm）41例。

1.2 治疗方案

使用0°和30°直径2.7 mm耳内镜（浙江天松医疗器械股份有限公司）以及高清内镜摄像监视系统（德国Storz公司），行全麻，沿耳屏游离缘内侧弧形切开皮肤，分离皮下组织、软骨膜，软骨游离缘保留约2 mm以防止术后耳屏变形[4]。切取带有内侧面软骨膜的耳屏软骨，软骨大小略小于鼓环，上部作“U”形切口，剔除软骨，保留软骨膜。于骨性外耳道四壁皮下各注入0.5 mL肾上腺生理盐水（浓度1/5万U），降低鼓泡或血肿形成风险[5]。于耳内镜直视下环形撕去鼓膜穿孔缘上皮，搔刮鼓膜内面粘膜，待新鲜创面形成后，切开外耳道皮肤并剥离，自鼓沟挑出鼓环，前推皮瓣，显露鼓室并探查咽鼓管口，清除肉芽组织、膜性粘连，使用硬膜外麻醉导管实施咽鼓管疏通操作。将锤骨柄表面上皮剔除，鼓膜残边内侧植入软骨-软骨膜复合体，无需填充鼓室，复合体周边以明胶海绵固定，外耳道填塞碘仿纱条[6]。术后静脉滴注抗生素7 d，10 d后将外耳道填塞物取出，定期换药直至干耳，术后1个月避免受凉、擤鼻，此后定期复查。

1.3 指标统计

于术后1个月、术后6个月及术后1年于耳内镜下观察鼓膜愈合情况；于术前、术后1年检查患者气导听阈及气骨导差指标变化。数据采用SPSS18.0进行分析，鼓膜愈合率以（n/%）表示，并采用χ2检验，听力指标以（）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及术后并发症发生情况

75例患者手术均顺利完成，手术时间27～63 min，平均（42.18±11.09）min；术中出血量2.0～9.0 mL，平均（5.11±0.92）mL。患者术后均未见耳鸣加重、眩晕、气骨导听力下降等并发症发生。

2.2 鼓膜愈合情况

术后随访时间12～18个月，患者术后1个月鼓膜愈合率达到96.00%，3例鼓膜未愈合原因：继发感染1例，移植物与鼓膜前上缘存在缝隙2例。术后1个月～术后1年，患者鼓膜愈合率有所下降，均为感染所致穿孔，但不同时期比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者术后鼓膜愈合率变化

2.3 听力变化

患者术后1年气导听阈、气骨导差均较术前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2；术后1年，58例（77.33%）患者气骨导差＜20 dB，听力获得明显改善。

表2 两组患者术前、术后听力变化（dB HL，）

表2 两组患者术前、术后听力变化（dB HL，）

时期 气导听阈 气骨导差术前 43.81±5.25 28.26±4.76术后1年 31.26±3.07 16.18±3.49 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

近十余年来，耳内镜在临床得到了广泛应用，其外径细小、分辨率高的特点为耳微创外科治疗提供了良好条件[7-8]。与显微镜相比，耳内镜下鼓膜修补术还具有其独特的优势，主要包括[9-10]：1）视野广泛，可观察包括穿孔前缘在内的整个鼓膜；2）外耳道鼓膜瓣翻起后，耳内镜角度的变化有利于咽鼓管口、砧镫关节、圆窗龛、下鼓室等中耳结构的检查，以及听骨链完整性和活动度的探查；3）为粘膜与鳞状上皮的判断提供可靠参考，避免医源性胆脂瘤发生；4）无需皮肤切口，显著缩短手术时间、降低术中出血量、减轻术后疼痛。

此次回顾性分析75例患者鼓膜修补术均由同一术者完成，术者经验对手术成败的影响得到全面消除，患者手术均成功且未见术后并发症发生，其手术时间较短、术中出血量极低，证明了耳内镜下鼓膜修补术操作便捷、安全可靠的优势。既往临床常用的鼓膜修补材料以颞肌筋膜为主，大量研究指出，颞肌筋膜移植术后感染风险较高，且移植物极易发生移位、内陷或与鼓岬粘连，鼓膜愈合率不够理想[11-13]。本研究患者移植物均为耳屏软骨-软骨膜复合物，其术后1个月鼓膜愈合率达到96.00%，且术后1年鼓膜愈合率仍处于90%以上，显现出这一移植物在保证鼓膜愈合率方面确切的作用。耳屏软骨-软骨膜移植时，可直接嵌顿于软骨楔形切口锤骨柄上，为移植物的固定、存活创造了良好条件；软骨弹性良好的特性能够有效防止术后鼓膜回缩、听骨粘连，从而保证良好的远期鼓膜愈合效果[14]；此外，复合物制备后一般无需实施削薄操作，全层厚度的软骨不易变形、吸收，稳定的软骨形态在保证鼓膜愈合状态方面亦有着重要作用[15]。需要注意的是，软骨的不透明性可能妨碍中耳积液与胆脂瘤的观察与判断[16]，这也是导致本研究3例患者术后鼓膜再穿孔的主要原因，因此，在今后的临床操作中，应强调术中穿孔内侧缘、裸露锤骨柄上鳞状上皮的彻底清除，必要时复查MRI，尽可能早期发现并处理感染，提高远期鼓膜愈合率。

在听力指标的观察中，可以发现，患者术后1年气导听阈、气骨导差均较术前明显下降，说明耳屏软骨-软骨膜的应用使患者听力获得了良好恢复，这一方面得益于复合物自身存在的弧度，当耳屏软骨-软骨膜凹面向外时，复合物形状于鼓膜形态相近，能够在一定程度上恢复局部原有生理功能[17]；另一方面，向内侧凸起的软骨能够有效缩短鼓膜与锤骨间距离，其上软骨岛可部分发挥锤骨作用，进一步促进患者听力的恢复与改善[18]。

综上所述，耳内镜下耳屏软骨-软骨膜在鼓膜修补中具有确切的效果与良好的疗效，能够在不受穿孔直径限制的基础上有效促进鼓膜愈合、改善患者听力功能，是一种值得推广的耳微创外科治疗方案。

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R764

A

2095-5200(2017)06-044-03

10.11876/mimt201706017

王驰，本科，主治医师，研究方向：功能性鼻窦内窥镜手术、听力研究临床，Email：539854588@qq.com。

宁博，硕士研究生，副主任医师，研究方向：功能性鼻窦内窥镜、头颈肿瘤。Email：ningboxuzb@126.com。