阵发性心房颤动患者射频消融术后复发的预测因素分析

徐海霞，陆齐，黄荫浩，顾周山，陈子微，牟建军

临床研究

阵发性心房颤动患者射频消融术后复发的预测因素分析

徐海霞，陆齐，黄荫浩，顾周山，陈子微，牟建军

目的：探讨与阵发性心房颤动（AF）患者导管射频消融术后心律失常复发相关的预测因素。 方法：收集2013-03至2016-03接受导管射频消融的阵发性AF患者142例，分为复发组（n=46）和未复发组（n=96），比较两组临床资料差异。采用单因素及多因素Logistic回归分析阵发性AF消融术后复发相关的因素。根据尿酸水平（单位：μmol/L）的四分位数，分为 Q1组（＜259，n=33）、Q2组（259～320，n=37）、Q3组（321～380，n=37）、Q4组（＞380，n=35），组间采用Kruskal-Wallis检验分析。受试者工作特征（ROC）曲线分析尿酸及尿酸联合代谢综合征（MS）在AF术后复发预测中的价值。 结果：复发组与未复发组临床资料比较，体重指数、糖尿病、MS、AF病程、CHADS2评分、肌酐、尿酸、B型利钠肽、左心室射血分数等，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。Logistic回归分析，AF病程（OR=1.02， 95%CI: 1.01～1.03，P=0.002）、尿酸水平（OR=1.01，95%CI: 1.00～1.01，P=0.046）、MS（OR=4.73，95%CI:1.36～16.45，P=0.014）是 AF 复发的独立预测因子。根据尿酸四分位数分组临床资料比较提示性别、体重指数、MS、肌酐、左心室射血分数及AF复发等，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。ROC曲线分析提示，尿酸+MS在预测AF消融术后复发中的敏感性为80.4%，特异性为74.1%（AUC：0.79±0.04，95%CI：0.71～0.89，P=0.0001），而尿酸在预测AF术后复发中的敏感性为73.9%，特异性为57.2%（AUC：0.66，95%CI：0.56～0.76，P=0.02），尿酸+MS在AF消融术后复发中比尿酸更有预测价值，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论：尿酸及MS与阵发性AF消融术后复发相关，高尿酸合并MS对AF消融术后复发有一定的预测价值。

心房颤动；导管消融术；危险性评估

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1203.)

环肺静脉消融术（CPVA）已被广泛用于药物治疗无效的阵发性心房颤动（AF）患者[1]。尽管CPVA水平已有显著提升，但AF患者术后复发仍是一个重要的临床难题，既往研究显示复发率约25%～50%[2]。虽然各种指标用来预测介入治疗的预后，但至今仍无预测AF术后复发的明确指标。本研究旨在探讨阵发性AF患者导管消融术后心律失常复发的可能预测因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013-03至2016-03于南通大学附属医院就诊的142例阵发性AF进行导管消融患者的临床资料，其中男性75例，女性67例，平均（59±10）岁。分为复发组（n=46）和未复发组（n=96）。并根据尿酸水平（单位：μmol/L）的四分位数，分为Q1组（＜259，n=33）、Q2 组（259～320，n=37）、Q3 组（321～380，n=37）、Q4组（＞380，n=35）。入选标准：阵发性AF；30岁≤年龄＜75岁；心脏超声左心房前后径小于40 mm。排除标准：左心房血栓患者；瓣膜病患者；肾功能损害（肌酐清除率＜30 ml/min）；甲状腺功能异常患者；合并血液系统疾病患者；既往有缺血性卒中患者；严重器质性疾病。术前所有患者均签署手术同意书。术前均口服抗凝药华法林或达比加群1个月。术前24 h行食道超声心动图和左心房+肺静脉的计算机断层摄影术（CT）三维重建排除左心耳血栓及血管畸形。术后继续抗凝药物至少3个月。所有患者术后口服胺碘酮3个月。

1.2 导管消融

常规穿刺，左侧锁骨下静脉放置10级电极或左侧股静脉放置可调弯10级电极到冠状窦和二级电极到右心室心尖部，两次穿刺房间隔送入环状标测电极Lasso电极和冷盐水消融导管，采用圣犹达公司的ENSITE标测系统进行三维重建指导消融。消融策略为环肺静脉前庭电隔离，肺静脉外局灶消融，包括上腔静脉隔离等。如有规律房性心动过速或心房扑动发作，进行标测后在关键峡部行线性消融达到双向阻滞，包括三尖瓣峡部、二尖瓣峡部、左心房顶部等。环肺静脉消融时设定功率30～35 w，温度40℃～43℃，生理盐水灌注速度15 ml/min。

1.3 观察指标

分别在出院后3个月、6个月、12个月及2年时门诊或电话随访，观察射频消融术后患者的症状及心律情况，其中术后3个月及6个月复查动态心电图。如果患者有心悸症状，随时行24 h动态心电图检查。AF消融术后3个月内定义为空白期。AF复发定义为，射频消融3个月以后，患者心电图或动态心电图发现AF、心房扑动或房性心动过速且持续时间超过30 s。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较（表1）

142例阵发性AF患者均进行射频消融术，随访（21±10）个月，共46例复发，复发率32.3%。复发组与未复发组患者比较，年龄、性别、高血压、冠心病、心力衰竭、吸烟、饮酒、口服药物、血红蛋白、红细胞分布宽度、白细胞计数、中性粒/淋巴细胞、转氨酶、内生肌酐清除率、血脂、纤维蛋白原、左心房前后径、左心室舒张末内径等差异均无统计学意义（P均＞0.05）。而体重指数（BMI）、糖尿病、代谢综合征（MS）、AF病程、CHADS2评分、肌酐、尿酸、B型利钠肽、左心室射血分数等差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表1 两组患者的基线资料比较

表1 两组患者的基线资料比较

注：BMI：体重指数；AF：心房颤动；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体阻滞剂；LVEF：左心室射血分数；MS：代谢综合征

2.2 单因素及多因素回归分析预测AF术后复发（表2）

单因素分析结果显示，BMI（r=0.282，P=0.001）、AF病程（r=0.240，P=0.005）、伴糖尿病（r=0.220，P=0.008）、MS（r=0.432，P=0.000）及尿酸水平（r=0.261，P=0.002）与AF复发呈正相关。进行多因素Logistic回归分析显示，AF病程（OR=1.02， 95%CI: 1.01～1.03，P=0.002）、 尿 酸 水 平（OR=1.01，95%CI: 1.00～1.01，P=0.046）、MS（OR=4.73，95%CI:1.36～16.45，P=0.014）是AF复发的独立预测因子。

表2 单因素及多因素回归分析预测AF术后复发

2.3 尿酸四分位数分组临床资料比较（表3）

根据患者术前尿酸水平的四分位数分组后，采用Kruskal-Wallis检验分析组间临床资料的差异，提示性别、BMI、MS、肌酐、左心室射血分数值及AF复发，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表3 根据尿酸水平的四分位数分组后临床资料组间比较

表3 根据尿酸水平的四分位数分组后临床资料组间比较

注：Q1、Q2、Q3、Q4为按尿酸水平四分位数分组。BMI：体重指数；AF：心房颤动；LVEF：左心室射血分数；MS：代谢综合征

2.4 MS患者合并不同水平的尿酸在AF消融术后复发比较（图1）

MS合并高尿酸水平（Q3、Q4组）的患者AF消融术后复发率较合并低尿酸水平（Q1、Q2组）者升高，差异均有统计学意义（P均＜0.01）。而非MS患者在不同水平的尿酸分组之间差别不显著。而Q3、Q4组MS较非MS患者AF术后复发率显著升高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

图1 MS患者合并不同水平尿酸在房颤消融术后复发的比较

2.5 尿酸及尿酸+MS在预测AF消融术后复发中的ROC曲线分析（图2）

尿酸+MS在预测AF消融术后复发中的敏感性为 80.4%，特异性为 74.1%（AUC：0.79±0.04，95%CI：0.71～0.89，P=0.0001）。而尿酸在预测 AF 术后复发中的敏感性为73.9%，特异性为57.2%（AUC：0.66，95%CI：0.56～0.76，P=0.02）。尿酸 +MS 在 AF消融术后复发中比尿酸更有预测价值，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图2 尿酸及尿酸+MS在预测房颤术后复发的ROC曲线分析

3 讨论

导管射频消融治疗阵发性AF逐渐普及，而AF术后复发成为日益严重的临床问题。目前研究认为诸多因素，如年龄、AF类型、左心房直径、BMI、B型利钠肽、C-反应蛋白、尿酸水平等，对AF危险分层和判断复发有重要价值，但对AF消融术后复发是否有预测价值尚无定论[3]。本研究发现，AF病程、尿酸水平及MS与独立预测AF术后复发有关。高尿酸水平合并MS可能对AF消融术后复发中具有更好的预测价值。AF病程与AF消融术后复发的关系已有文献报道，较长的AF病程是AF复发的危险因素[2，4]。

AF术后复发的机制复杂，目前还未阐明。先前的研究提示，AF发生与维持与炎症反应和氧化应激有关[5，6]。尿酸是嘌呤核苷酸代谢产物，可作为促炎症及氧化应激的指标[7]。多项研究表明尿酸水平升高和AF的发生存在重要联系[8]。近期研究显示，尿酸也可能是AF复发的独立危险因子[4，9]。然而，一项针对阵发性AF、持续性AF的Meta分析提示尿酸的升高与AF导管消融术后复发风险并不相关，然而该研究未对有无心脏结构变化进行评估，且分析中异质性过大、纳入样本量过少，因此关于尿酸在阵发性AF术后复发的研究仍存在争议[10]。本研究中，尿酸水平在AF复发人群中显著升高，且血尿酸浓度与BMI、MS及AF复发相关，提示血尿酸浓度在预测AF术后复发中可能有着重要的意义，但仍需进一步做大规模、多中心的随机前瞻性研究来证实其预测的特异性及敏感性。

然而，除血尿酸升高外，MS的发生也与AF术后复发明显相关。之前已有研究表明，尿酸升高是MS发生的独立预测因子[11，12]，且调整各种混杂因素后，两者呈线性相关[13]。研究认为，高尿酸血症通过内皮功能损伤、氧化代谢及胰岛素抵抗等机制参与MS的发生[14]。MS诊断标准包括肥胖、高血压、糖尿病、血脂紊乱、胰岛素抵抗，其均与炎症及氧化应激反应相关[15]。MS在AF射频消融术后复发中也起着重要的促进作用[16]。其机制可能与心房壁压力改变、心肌重构、基质改变、血脂紊乱后心肌组织脂肪浸润、心肌纤维化等相关[17]。一项多中心研究提示MS作为临床综合症与AF复发相关，而其组成成分，如高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等并不是AF复发的独立因子[16]。本研究中，BMI、高血压、高血糖、血脂紊乱均未能独立预测AF复发，而MS与独立预测AF消融术后复发相关，与既往研究结果相一致。

除高尿酸可以促进MS的发生外，MS中胰岛素抵抗及肾脏重吸收尿酸受损也会升高尿酸水平[18]。本研究中，尿酸和MS与AF消融术后复发相关，而高尿酸水平合并MS患者AF消融术后复发率更高，可能与上述的炎症、氧化应激反应及内皮功能损害等启动尿酸升高及MS发生的恶性循环有关，但仍需更大规模的研究，其具体机制也需进一步研究。

本研究为单中心研究，入选病例少，有一定局限性。通过本研究提示，高尿酸水平合并MS可能对AF消融术后复发有一定的预测价值，但仍需大规模、多中心的随机研究进一步验证。此外，对这些患者的尽早干预是否可减少消融术后复发率，也待进一步研究。

[1] Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints,and research trial design. Europace, 2012, 14: 528-606.

[2] 黄从新, 代表中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动: 目前的认识和治疗建议-2015. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2015,29: 1-58.

[3] 王显, 李红梅. 房颤射频消融术后复发相关危险因素及无创评估预测价值. 中国循证心血管医学杂志, 2016, 8: 129-130.

[4] Canpolat U, Aytemir K, Yorgun H, et al. Usefulness of serum uric acid level to predict atrial fibrillation recurrence after cryoballoon-based catheter ablation. Europace, 2014, 16: 1731-1737.

[5] Hu YF, Chen YJ, Lin YJ, et al. Inflammation and the pathogenesis of atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol, 2015, 12: 230-243.

[6] Van Wagoner DR. Oxidative stress and inflammation in atrial fibrillation: role in pathogenesis and potential as a therapeutic target. J Cardiovasc Pharmacol, 2008, 52: 306-313.

[7] 刘雯雯, 梁文奕, 刘梅林. 血清尿酸水平对慢性心力衰竭的影响及相关机制. 中国循环杂志, 2016, 31: 200-202.

[8] Chao TF, Hung CL, Chen SJ, et al. The association between hyperuricemia, left atrial size and new-onset atrial fibrillation. Int J Cardiol, 2013, 168: 4027-4032.

[9] He XN, Li SN, Zhan JL, et al. Serum uric acid levels correlate with recurrence of paroxysmal atrial fibrillation after catheter ablation. Chin Med J (Engl), 2013, 126: 860-864.

[10] Zhao J, Liu T, Korantzopoulos P, et al. Association between serum uric acid and atrial fibrillation recurrence following catheter ablation: A meta-analysis. Int J Cardiol, 2016, 204: 103-105.

[11] Yu TY, Jee JH, Bae JC, et al. Serum uric acid: a strong and independent predictor of metabolic syndrome after adjusting for body composition. Metabolism, 2016, 65: 432-440.

[12] Liu M, He Y, Jiang B, et al. Association between serum uric acid level and metabolic syndrome and its sex difference in a chinese community elderly population. Int J Endocrinol, 2014, 2014: 754678.

[13] Yuan H, Yu C, Li X, et al. Serum uric acid levels and risk of metabolic syndrome: a dose-response meta-analysis of prospective studies. J Clin Endocrinol Metab, 2015, 100: 4198-4207.

[14] Kanbay M, Jensen T, Solak Y, et al. Uric acid in metabolic syndrome:From an innocent bystander to a central player. Eur J Intern Med,2016, 29: 3-8.

[15] 赵冬, 郑峥. 代谢综合征(1)代谢综合征的研究进展(续前). 中国循环杂志, 2011, 26: 87-88.

[16] Mohanty S, Mohanty P, Di BL, et al. Impact of metabolic syndrome on procedural outcomes in patients with atrial fibrillation undergoing catheter ablation. J Am Coll Cardiol, 2012, 59: 1295-1301.

[17] Chang SL, Tuan TC, Tai CT, et al. Comparison of outcome in catheter ablation of atrial fibrillation in patients with versus without the metabolic syndrome. Am J Cardiol, 2009, 103: 67-72.

[18] Onat A, Uyarel H, Hergenç G, et al. Serum uric acid is a determinant of metabolic syndrome in a population-based study. Am J Hypertens,2006, 19: 1055-1062.

Predictor Analysis in Patients of Paroxysmal Atrial Fibrillation Recurrence After Radiofrequency Ablation

XU Hai-xia, LU Qi, HUANG Yin-hao, GU Zhou-shan, CHEN Zi-wei, MU Jian-jun.
Department of Cardiology, Nantong University Affiliated Hospital, Nantong (226001), Jiangsu, China

LU Qi, Email: luqint@sina.com

Objective: To explore the predictors in patients of paroxysmal atrial fibrillation (AF) recurrence after radiofrequency catheter ablation (RFCA).

RFCA in our hospital from 2013-03 to 2016-03 were studied. The patients were divided into 2 groups: Recurrence group, n=46 and Non-recurrence group, n=96. Clinical data was compared between 2 groups and AF recurrent predictors were studied by single and multivariate Logistic regression analysis. Based on quartiles of uric acid (UA) level, the patients were categorized in another set of 4 groups: Q1 group, UA＜259 μmol/L, n=33, Q2 group,UA 259-320 μmol/L, n=37, Q3 group, UA 321-380 μmol/L, n=37 and Q4 group, UA＞380 μmol/L, n=35. The influence of UA on AF recurrence was measured by Kaplan-Meier test, the predictive value of UA combining metabolic syndrome (UA+MS)on AF recurrence was studied by ROC curve analysis.

Results: The BMI, diabetes, MS, AF duration, CHADS2score, creatinine, UA and BNP were different between Recurrence group and Non-recurrence group, all P＜0.05. Logistic regression analysis indicated that AF duration (OR=1.02,95% CI 1.01-1.03, P=0.002), UA level (OR=1.01, 95% CI 1.00-1.01, P=0.046) and MS (OR=4.73, 95% CI 1.36-16.45,P=0.014) were the independent predictors for AF recurrence. UA quartile analysis indicated that gender, BMI, MS, creatinine,LVEF and the incidence of AF recurrence had signifcant discrepancy by different UA levels, all P＜0.05. ROC curve showed that the predictive values for UA+MS in AF recurrence had the sensitivity at 80.4%, specificity at 74.1% (AUC 0.79±0.04,95% CI 0.71-0.89, P=0.0001), for UA in AF recurrence had the sensitivity at 73.9%, specificity at 57.2% (AUC 0.66, 95% CI 0.56-0.76, P=0.02); UA+MS had the higher predictive value than UA alone, P＜0.05.

Conclusion: Both UA and MS were related to AF recurrence, high UA level combining MS had certain predictive value for AF recurrence in PAF patients after RFCA.

Atrial fibrillation; Cathetera ablation; Risk assessment

南通市科技项目基金(MS32015030, MS32016019)

226001 江苏省南通市，南通大学附属医院 心内科（徐海霞、陆齐、黄荫浩、顾周山、陈子微）；西安交通大学医学院第一附属医院心内科（牟建军）

徐海霞 主治医师 硕士 主要从事心内科方面研究 Email: ntxhx2005@126.com 通讯作者：陆齐 Email: luqint@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）12-1203-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.015

2017-03-15）

（编辑：王宝茹）