风险校正法在不同手术团队单纯冠状动脉旁路移植术结局比较中的应用

刁晓林，郑哲，赵韡，张雪

冠心病研究

风险校正法在不同手术团队单纯冠状动脉旁路移植术结局比较中的应用

刁晓林，郑哲，赵韡*，张雪

目的：评价不同手术团队之间单纯冠状动脉旁路移植术（CABG）手术质量，为医疗质量管理提供决策支持。 方法：收集阜外医院2014年接受单纯CABG的成年患者临床资料，以术后主要并发症及30天死亡为终点事件，以SinoSCORE加和评分为风险校正变量，采用分层Logistic回归模型进行风险调整，综合Bootstrap方法进行模拟，得到校正术后主要并发症发生率（RSMCR，Risk-Standardized Major Complication Rate）及95%CI。 结果：3 785例接受单纯CABG手术的患者中，发生术后主要并发症或术后30天死亡的患者共138例，发生率（平均水平）为3.65%。9个外科手术团队（单元）未校正的术后主要并发症及30天死亡发生率范围是2.53%～6.09%。9个单元的患者术前危险状况不同，SinoSCORE评分具有统计学意义（P＜0.05）。风险校正后，9个单元RSMCR的范围为3.12%～4.82%。Bootstrap模拟后，1个单元RSMCR的95%CI（2.85%～3.61%）的上限低于平均水平，1个单元RSMCR的95%CI（3.81%～5.40%）的下限高于平均水平，其余7个单元RSMCR与平均水平无显著差异。 结论：本研究采用风险校正方法对不同手术团队9个单元单纯CABG质量进行合理评价，为医疗质量管理决策提供科学依据。

心脏外科手术团队；风险校正；质量评价

单纯冠状动脉旁路移植术（CABG）作为心血管疾病的主要治疗手段之一，手术量逐年上升[1-3]，有效的评价与监控手术质量对提升医疗质量具有十分重要的意义。由于患者自身状况不同，手术团队间水平不一，不同团队手术质量无法直接比较，医疗质量管理需要依靠科学的方法来提供决策依据。目前国内外学者更多侧重于多中心、多国家、多区域等宏观层面上的手术质量比较研究[4,5]，缺少在医院内不同手术团队（单元）间等微观层面上手术质量评价方面的应用研究。本研究将利用风险校正的质量评价方法，对阜外医院2014年完成的单纯CABG的9个外科手术团队（单元）的医疗质量进行评价。

1 资料与方法

资料来源于阜外医院电子病历系统，选取我院9个单元2014-01至2014-12期间接受单纯CABG、年龄≥18岁的3 785例患者病历资料。研究终点为术后主要并发症及术后30天死亡，包括：术后院内发生体外膜肺氧合（ECMO）、主动脉内球囊反搏（IABP）、床旁血滤、腹膜透析、胸骨清创、气管切开、二次开胸及术后30天全因死亡。SinoSCORE作为基于中国人群特点建立的CABG风险评估系统，能够有效评价患者术前危险情况和预测术后结局[6,7]，考虑到模型的显著性与计算效率，本研究选择用SinoSCORE加和评分作为风险校正变量，其中SinoSCORE加和评分以电子病历系统中患者的11项指标计算而得[6]。本研究已通过医院伦理委员会批准。

统计学方法：（1）对SinoSCORE进行单因素分析，应用Wilcoxon秩和检验,检验过程为双侧概率检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。（2）利用分层Logistic回归模型[8]，在考虑不同单元之间差异情况下，估计每个单元的风险校正后的术后主要并发症发生率（RSMCR，risk-standardized major complication rate）[9]。具体步骤如下：

①建立分层Logistic回归模型，模型表达式为：

其中，i为第一层，代表患者水平，j为第二层，代表单元水平；pij为第j个单元的第i个接受单纯CABG患者发生术后主要并发症的概率；β0为固定截距，即平均水平；μj为随机截距，代表不同单元的平均水平；Xij为风险校正变量，即SinoSCORE加和评分；β1为变量Xij的回归系数。

②利用SAS9.4的GLIMMIX过程估计模型，同时得到每个患者在随机效应下的和固定效应下的计算风险校正后的术后主要并发症发生率（RSMCR）即其中P为全院术后主要并发症实际发生率（平均水平）。

③利用Bootstrap Re-Sample方法模拟分层Logistic回归模型，每个单元得到10 000个结果，将每个单元的10 000个RSMCR按升序排列，选取第5 000位为最终RSMCR，选取第250位和第9 750位的RSMCR为该单元RSMCR的95%CI的下限和上限[10]；统计每个单元的10 000个RSMCR中大于平均水平的RSMCR频数，然后除以10 000，以此得出各单元发生RSMCR高于平均水平的概率。

由此可以将单元为三类[9]：（1）好于预期，95%CI的上限低于平均水平的；（2）差于预期，95%CI的下限高于平均水平；（3）符合预期，95%CI与平均水平重叠。所有统计分析采用SAS9.4完成。

2 结果

2.1 不同单元的患者基本情况及术后主要并发症发生率（表1）

2014-01至2014-12收集阜外医院接受单纯CABG的成年患者临床资料3 785例。经数据质量审核，全部进入最终分析。术后主要并发症发生率为3.65%（138/3 785）。接受单纯CABG成人患者的人均SinoSCORE评分为2.8（标准差为3.5）。9个单元之间的患者风险程度不同，单元间SinoSCORE评分统计意义显著（P＜0.01），各个手术单元的术后主要并发症实际发生率差异较大，范围是2.53%～6.09%，5个单元低于全院发生率，4个单元高于全院发生率。其中，G单元患者风险程度相对较低，SinoSCORE评分最高仅13，其术后主要并发症实际发生率为3.29%，；H单元患者风险程度居高，SinoSCORE评分中位数高达3，术后主要并发症实际发生率高达5.91%。

表1 2014年全年9个单元患者SinoSCORE评分情况

2.2 不同单元的手术质量评价结果

通过建立分层Logistic回归模型，得到9个单元RSMCR，计算RSMCR与平均水平相对差值，可以看出：RSMCR高于平均水平的仍有5个单元，其中C单元相对差最高，达到32.2%（相比未校正时的相对差降低了34.6%），E、F、G、H四个单元的RSMCR也不同程度的高于平均水平；有4个单元的RSMCR低于平均水平，其中相对差最低的是B单元，比平均水平低14.3%（相比未校正时的相对差提高了24.4%），其次为I、D、A三个单元（图1）。

图1 各单元RSMCR与全院平均水平的相对差

通过多次Bootstrap模拟，随机抽取结果得到每单元各10 000个RSMCR，以此绘制单元间RSMCR的分布图如图2。可以看出B单元几乎整体分布在平均水平左侧，说明其RSMCR分布低于平均水平；相反C单元几乎全部位于平均水平右侧，说明其RSMCR分布高于平均水平；而其他7个单元则不同程度的分散在平均水平两侧，其RSMCR分布与平均水平重叠。

图2 10 000次模拟下各单元RSMCR分布图

进一步，根据9个单元RSMCR的模拟值计算RSMCR的95%CI以及各单元发生RSMCR高于平均水平的概率，结果如下所示（表2和图3）。通过校正患者基线水平和聚集效应，9个单元的RSMCR范围为3.12%～4.82%，高风险患者相对较多的H单元的RSMCR低于未校正发生率，相反，G单元的RSMCR略高于未校正发生率。

表2 各单元RSMCR及95%CI

在9个单元中，表现最好的为B单元，手术结局好于预期，其RSMCR显著低于平均水平（95%CI:2.85%～3.61%），其手术质量水平最稳定，其发生RSMCR高于平均水平的概率仅为1.8%。表现相对较差的是C单元，低于预期，其RSMCR显著高于平均水平（95%CI:3.81%～5.40%），同时C单元发生RSMCR高于平均水平的概率也高于其他单元，达到98.6%。其余7个单元的RSMCR的95%CI均穿过平均水平，均符合预期。

进一步可对符合预期的7个单元之间加以比较，可以看出，I单元发挥最为稳定，发生RSMCR高于平均水平的概率最低，仅为4.3%，而E、F、G、H 4个单元则仍有超过50%的概率出现RSMCR值高于平均水平的情况。

图3 各单元RSMCR（95%CI）及其高于全院平均水平的概率

3 讨论

鉴于不同手术团队收治患者病情程度的差异，直接利用术后并发症发生率来比较和评价不同手术团队，将会低估收治高危患者的团队手术质量，而有利于收治低危患者的手术团队。

本研究中，9个外科手术团队（单元）未校正的术后主要并发症发生率范围是2.53%～6.09%，校正患者自身危险因素和不同手术团队之间的差异后，9个单元的RSMCR范围为3.12%～4.82%，对于高风险患者相对较多的H单元的RSMCR相比发生率有所降低，相反，G单元的RSMCR则略有增高。为进一步降低结论的偶然性，通过模拟方法，得到各个单元RSMCR的95%CI，以此与平均水平进行比较。最终1个单元手术质量明显好于预期，其RSMCR的95%CI（2.85%～3.61%）的上限低于平均水平；1个单元相对差于预期，其RSMCR的95%CI（3.81%～5.40%）的下限高于平均水平；其余7个单元RSMCR符合预期，其RSMCR的95%CI均与平均水平无显著差异（表现稳定性方面仍存在差异）。由此，本研究为医院提高单纯CABG手术质量提供了决策依据。

需要说明的是，本研究所建模型为单元质量评价模型而非患者风险模型，建模及分析均在单元层面而非患者层面，所得结果仅可用于单元间质量评价，不能用于预测患者在各单元的手术结果。此外，模型本身对样本量有一定要求[11]，由于我院术后主要并发症发生率较低，模型能够纳入的患者基线信息有限。根据大量临床研究结果表明SinoSCORE能够很好的体现CABG患者术前风险，故本研究最终仅SinoSCORE加和评分来建模。

外科手术团队（单元）的手术质量评价是医院医疗质量管理的一项重要工作。对各单元手术医疗服务质量进行科学评价、比较，一方面为医院管理层差异化管理各单元提供了决策依据；另一方面使各单元能够了解自己手术质量的现状和相对水平，促使各单元寻找自身存在问题的环节，提高医疗服务质量。本研究将风险校正方法应用于不同手术团队（单元）间手术质量评价，为医院医疗质量管理决策提供科学依据。

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Application of Risk Adjustment in Comparison for Outcomes Among Different Surgical Teams in Patients With Isolated Coronary Artery Bypass Grafting

DIAO Xiao-lin, ZHENG Zhe, ZHAO Wei, ZHANG Xue.
Information Center, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

ZHENGZhe, Email: zhengzhe@fuwai.com

Objective: To assess the quality of isolated coronary artery bypass grafting (CABG) in order to provide the decision support for medical quality management.

Methods: Clinical information for adult patients who received CABG in our hospital during 2014 was collected. End point events were defined by major complications and mortality within 30 days after the operation. Taking SinoSCORE as risk variables, hierarchical Logistic regression model was conducted to make risk adjustment, Bootstrap method was used for simulation, we obtained RSMCR (risk-standardized major complication rate) and 95%CI.

Results: There were 138/3 785 (3.65%) patients with single CABG suffered from end point events.The range of unadjusted end point events was (2.53%-6.09%) among 9 surgical teams (units), pre-operative risk condition was different among 9 units, SinoSCORE showed P＜0.05 and with risk adjustment,the range of RSMCRs was(3.12%-4.82%); after Bootstrap simulation, one unit had the upper limit of RSMCR 95%CI(2.85%-3.61%) which was lower than the average and another unit had the lower limit of RSMCR 95%CI (3.81%-5.40%) which was higher than the average, RSMCR in the rest 7 units was similar.

Conclusion: We made an objective evaluation for surgery quality in 9 adult care units by risk adjustment method and provided a decision-making basis for improving medical quality management.

Cardiac surgical team;Risk adjustment;Quality assessment

本课题由“十三五”国家重点研发计划（2016YFC1302001）和北京市科技重大专项（D171100002917001）资助

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 信息中心（刁晓林、赵韡、张雪），心外科（郑哲）

刁晓林 初级统计师 硕士 主要从事心血管疾病医疗质量评价研究 Email： diaoxiaolin609@sina.com 通讯作者：郑哲Email：zhengzhe@fuwai.com*共同第一作者

R541.4

A

1000-3614（2017）12-1177-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.009

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1177.)

2016-12-27）

（编辑：梅平）