直径≤3cm肾脏富血供乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤与透明细胞癌的CT鉴别分析

王 旭 宋 歌

浙江省肿瘤医院放射科，浙江杭州 310022

直径≤3cm肾脏富血供乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤与透明细胞癌的CT鉴别分析

王 旭 宋 歌

浙江省肿瘤医院放射科，浙江杭州 310022

目的对比直径≤3cm的富血供肾脏乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤和透明细胞癌的影像学差异，提高鉴别诊断的准确率。方法回顾性分析经病理证实的9例富血供乏脂肪AML和18例富血供CCRCC的CT图像信息并进行特征对比。结果乏脂肪AML和CCRCC在性别、坏死囊变、楔形征、黑星征、实质期强化均匀性上的差异有统计学意义（P＜0.05）；在形态、边界、肿瘤中心点位置、平扫密度、假包膜征及皮质掀起征上的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论囊变坏死、楔形征、黑星征及实质期强化均匀性在富血供乏脂肪AML和CCRCC的鉴别诊断中有重要的价值。

肾肿瘤；血管平滑肌脂肪瘤；肾透明细胞癌；X线计算机，体层摄影术

肾肿瘤发病率约占全身所有肿瘤的2%左右[1]，其中大部分都为肾细胞癌[2]， 而透明细胞癌( clear cell renal cell carcinoma， CCRCC)又是所有肾细胞癌中最常见的亚型，约占 84.4%[3]。肾血管平滑肌脂肪瘤( angiomyolipoma， AML)是最常见的良性肾肿瘤，典型的AML由于具有特征性的影像学表现而较易诊断，但当 AML 内的脂肪成分少于10%时，影像学上难以与其他类型肾肿瘤鉴别，称为乏脂肪aml[4]。大部分CCRCC为富血供肿瘤，增强扫描皮质期即可明显强化[5]，有一定的特征性，但部分乏脂肪AML同样可以表现为富血供强化[6]，两者强化方式类似常易误诊。由于乏脂肪AML和CCRCC的治疗方案有明显差异，且有研究指出直径＞3cm是小肾癌进展和转移的高危因素[7]，因此在术前对这类小肾肿瘤的正确诊断有重要的临床意义。本研究对比分析两种小肾肿瘤的CT表现差异，旨在提高鉴别诊断的正确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2015年9月～2017年7月经术后病理证实为乏脂肪AML及CCRCC的患者共27例，其中乏脂肪AML9例，CCRCC18例。术前所有病例均行双期增强扫描，入组标准：（1）肿瘤最大直径≤3cm；（2）增强扫描皮质期，肿瘤CT值≥120HU，且与平扫差值≥60HU；（3）所有乏脂肪AML在平扫时均未测到明显脂肪密度。乏脂肪AML中男1例，女8例，肿瘤直径（1.97±0.79）cm，平均年龄（51.78±6.18）岁。CCRCC中男10例，女8例，肿瘤直径（2.56±0.52）cm，平均年龄（55.28±9.06）岁。

1.2 检查方法

使用Siemens Somatom Definition flash 64层螺旋CT进行扫描，管电压120kV，管电流自动控制，层间距5mm，层厚5mm。扫描范围包括双肾及肿瘤灶。先行平扫，再行增强扫描，增强扫描采用高压注射器注射非离子型对比剂65mL（370mg I/mL），注射速率4.5mL/s，注射后约20～30s行皮质期扫描，60～70s行实质期扫描。

1.3 图像分析

由2名有经验的放射科医师对肿瘤的形态、边界、中心点的位置、平扫密度、囊变坏死、楔形征、假包膜征、皮质掀起征、黑星征及肿瘤强化方式、强化均匀性等征象进行分析。平扫密度的高低以肾实质作为参照。 强化方式分快进快出式及延迟强化，强化峰值位于皮质期为快进快出式强化，强化峰值在实质期为延迟强化。强化均匀性在皮质期及实质期分别判定，以肿瘤大部分区域强化是否均匀为准。

1.4 统计学处理

使用SPSS22.0软件，应用Fisher精确概率法对两组肿瘤的性别、形态、边界、中心点的位置、平扫密度、囊变坏死、楔形征、假包膜征、皮质掀起征、黑星征及肿瘤强化方式、强化均匀性的差异进行比较。应用独立样本t检验对两组肿瘤的年龄进行差异比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

乏脂肪AML中女性多见（8/9），而CCRCC则多见于男性（10/18），两者间差异有统计学意义（P=0.042）。乏脂肪AML组的平均年龄为（51.78±6.18）岁，CCRCC组为（55.28±9.06）岁，两组肿瘤患者年龄比较，差异无统计学意义（t=1.039，P=0.309）。

2.2 形态学比较

乏脂肪AML中囊变坏死少见（1/9），但出现楔形征的概率高于CCRCC（4/9 VS 1/18），且有3例可见黑星征（3/9）；而CCRCC中坏死囊变常见（10/18），楔形征仅见 1例（1/18），且无 1例见黑星征（0/18）。两组肿瘤在囊变坏死、楔形征、黑星征的对比上差异有统计学意义（P＜0.05），在形态、边界、中心点位置、平扫密度、假包膜征、皮质掀起征的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 强化比较

皮质期时，乏脂肪AML及CCRCC均表现为富血供强化，同时在强化均匀性上都为不均匀强化（图1b～2b）。在实质期，乏脂肪AML中有6例为均匀性强化（6/9），而CCRCC仍更多表现为不均匀强化（15/18），两组肿瘤在实质期强化均匀性上差异有统计学意义（P=0.026）（图1c～2c）。在强化方式上，乏脂肪AML及CCRCC的强化峰值大都在皮质期（8/9 VS 18/18），表现为快进快出式强化，仅乏脂肪AML中有1例表现为延迟强化，两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

图1 （a-c），左肾乏脂肪AML：图1a：肿瘤平扫呈稍高密度；图1b：皮质期肿瘤呈富血供强化，且强化不均匀；图1c：实质期肿瘤强化减低，整体呈较均匀强化。

图2 （a-c），左肾CCRCC：图2a：肿瘤平扫呈稍低密度；图2b：皮质期肿瘤呈富血供不均匀强化；图2c：实质期肿瘤强化减低，整体仍呈不均匀强化，中心见囊变坏死区。

3 讨论

肾癌的发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中排第2位，且近年来其发病率明显增高并有逐年递增的趋势[8]，据统计，近20余年肾癌患者的比例已占到泌尿外科肿瘤患者的20%以上，其中体检发现的肾癌患者也明显增多[9]。如能早期确诊小肾癌，可采用保留肾单位的肾部分切除术，避免了不必要的全肾切除，从而提高患者的远期生活质量，降低肾功能不全的发生率[10]。但一部分小体积肾癌尤其是CCRCC与乏脂肪AML的影像学表现类似， 常易误诊。

本组乏脂肪AML及CCRCC的中心点可位于肾轮廓内或肾轮廓外，且表现为圆形或类圆形边界清楚的肿块，当肿瘤靠近肾边缘时均可见肾皮质掀起。但乏脂肪AML与CCRCC的平扫密度无差异，与之前的研究不符[11]。笔者认为原因可能与样本量较小，部分小肾癌合并出血时密度偏高有关。假包膜征表现为增强后肿瘤边缘的低密度环，实质为受肿瘤压迫变薄的肾实质或增生的纤维组织，在肾癌中较多见[12]。虽然本组两种肿瘤在假包膜征上无统计学意义，但CCRCC中有6例见假包膜，乏脂肪AML中则无一例，且P值接近临界值，笔者认为加大样本量后可能会使差异性体现。

表1 乏脂肪AML与CCRCC的影像学征象比较

乏脂肪AML可见楔形征及黑星征，而在CCRCC中罕见；CCRCC中坏死、囊变多见，乏脂肪AML中则少见，与报道一致[13]。乏脂肪AML增强扫描有时可见显著强化的瘤体内散在分布的斑点状低密度影，形似明亮天空下的黑色星星，称为“黑星征”[14]，此为乏脂肪AML的特征性征象。而CCRCC中常见的坏死、囊变则是恶性肿瘤快速生长所导致的肿瘤内部缺血坏死或囊变。在本组病例中，出现黑星征的乏脂肪AML其低密度区多为不均匀分布、多发细小片状或斑点状，且大多位于肿瘤边缘区，而CCRCC中的囊变、坏死区则多位于肿瘤中心区域，形态多为不规则片状或囊泡状，且相对数量较少，两者在形态学上有一定差异，可据此鉴别。

强化方式上，两组肿瘤大都表现为快进快出式，这与康钦钦等[6]的研究结果一致，但有研究表明[15]乏脂肪AML多为延迟强化，与本研究结果不符。笔者认为，出现此差别的原因在于本研究入组乏脂肪AML病例均为富血供，组成上多富含血管，增强后对比剂渗入迅速，故增强扫描早期即可达强化峰值，与同样血管丰富的CCRCC类似。而在实质期，乏脂肪AML更多表现为均匀性强化，CCRCC仍大多为不均匀强化。由于乏脂肪AML瘤体内主要为厚壁、扭曲的血管和平滑肌，对比剂扩散较慢，故在皮质期快速充盈的血管在实质期逐渐退出并与缓慢强化的平滑肌共同形成均匀性强化表现；而CCRCC为恶性肿瘤，生长及血供无法均一，且肿瘤血管多不完整，故在实质期仍较多表现为不均匀强化。

综上所述，富血供型乏脂肪AML在影像学征象上与以往文献记载的乏脂肪AML的表现相似：女性多发，可见楔形征及黑星征，坏死、囊变少见；而CCRCC则好发于男性，坏死、囊变多见，楔形征及黑星征少见。虽然在强化方式上此类富血供肿瘤均为快进快出式，且在皮质期均为不均匀强化，但实质期两者间的强化均匀性有差别，结合形态学征象的特点有利于两者之间的鉴别。

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CT discriminant analysis of less than 3cm in diameter of renal blood supply of minimal fat renal angiomyolipoma and clear cell cancer

WANG Xu SONG Ge
Department of Radiology,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China

ObjectiveTo compare the imaging differences of hypervascular renal angiomyolipoma with minimal fat(AML) and clear cell carcinoma (CCRCC ) with diameter ≤3cm,and to improve the accuracy of differential diagnosis.MethodsThe CT image information of 9 cases of rich blood fed exhausted fat AML and 18 cases of CCRCC rich blood supply confirmed by pathology were analyzed and compared.ResultsThere was significant difference in sex,necrosis polycystic,wedge sign,black star sign and enhanced homogeneity in the parenchymal phase between AML and CCRCC(P＜0.05).There was no significant difference in shape,boundary,location of tumor center,plain CT scan density,pseudocapsule and cortica(P＞0.05).ConclusionCystic necrosis,wedge sign,black star sign and enhanced homogeneity in the parenchymal phase are of great value in the differential diagnosis of AML and CCRCC of rich blood fed fat.

Renal tumor;Angiomyolipoma of the blood vessel;Renal clear cell carcinoma;X-ray computed;Tomography

R737.11；R730.44

A

2095-0616（2017）23-134-04

2017-09-20）