王阶：冠心病介入术后的中药治疗有“加分”效果

文/图 《中国医药科学》 苏 暄

王阶：冠心病介入术后的中药治疗有“加分”效果

文/图 《中国医药科学》 苏 暄

中药治疗在冠心病防治可作为一个分支，PCI术后的中药治疗可谓“增益效显”。在2017年第三届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上，中国中医科学院广安门医院院长、中国中医科学院首席研究员王阶教授谈到了冠心病介入术后中医干预优势及介入前后中药干预及证候动态演变的研究成果。

中医处置冠心病的数千年佐证

在中医古籍中，胸痹的临床表现最早见于《灵枢·厥病》“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。《灵枢·九针十二原》云“善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也”。治疗疾病贵在“得其术”，而“得其术”的关键是要“发皇古义，继承传统”。

胸痹的临床表现最早见于《黄帝内经》，以胸痹心痛论述，多处提及心痛的症状、分类、病因病机和针刺治疗。汉代张仲景《金匮要略》提出“胸痹”病名，把病机归纳为“阳微阴弦”，并最早提出“九种心痛”病名。隋朝巢元方《诸病源候论》将“久心痛”与“真心痛”加以区分。唐代孙思邈《千金要方》和《千金翼方》列举了胸痹心痛的表现和治法。宋代有关胸痹的论述更多，如《太平圣惠方》。元代的危亦林《世医得效方》提出苏合香丸温通治疗“卒暴心痛”。明清时期的辨证更为细致，病机更为深入，如《丹溪心法》、《证治准绳》。建国以后开展大量临床和实验研究，冠心病辨证论治体系臻于完善。过去把冠心病归于胸痹，将两者的概念混为一谈，其实胸痹比冠心病的概念更宽泛，冠心病的概念更精确。

□王阶：冠心病介入术后中医干预可改善患者生活质量

中医学对心的功能认识主要有以下几点：一是心主阳气。《灵枢经·阴阳系日月》认为“心为阳中之太阳”。《医学真传》认为“人与天地相合，天有日，人亦有日，君火之阳，日也”。太阳的照射是温暖的，血液在温暖的环境里才能顺畅地流通，因此用药凉热要考虑对血液流通有无影响。二是心主血脉。《素问·阴阳应象大论》认为“心生血”，《素问·五脏生成》认为“诸血者皆属于心”，《血证论》认为“火者，心之所生，化生血液，以濡周身”。血液的流通与心脏功能是相关的，心脏功能的正常对于血液循环有帮助。冠心病治疗只改善缺血但心脏功能不好结果会好吗？三是心藏神，主神明。《素问·灵兰秘典论》认为“心者，君主之官，神明出焉”。《灵枢经·邪客》认为“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。《灵枢经·本神》认为“心藏脉，脉舍神”。心脏是有灵性的，我们的神志和思考与心有关。

中医学对病名病位的认识也有明确阐述。胸痹的病名在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》的表述为“胸痹，不得卧，心痛彻背”。《素问·脏气法时论》更清楚指出“心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。病位的表述在《灵枢经·五邪》“邪在心，则病心痛”。《症因脉治·心痹》指出“心痹之症，即脉痹也。脉闭不通，心下鼓暴，嗌干善噫，厥气上则恐，心下痛，夜卧不安，此心痹之证也。”《诸病源候论·心痛候》的表述为“心痛者，风冷邪气乘于心也。其痛发，有死者，有不死者，有久成疹者。”《类证治裁·胸痹》认为“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也”。西医是按病理治疗，中医是按症状来治疗，症状改善但病理未变曾让中医治疗被质疑，如今中医追求症状、病理、指标改变。其实短期内症状改变非常重要，而这正是中医近几年备受关注的原因。

冠心病的病因病机，中医怎么看？

查明冠心病的病因病机，加强针对性，可直接影响治疗效果。冠心病（胸痹心痛）病因之一为外邪侵袭。《素问·至真要大论》认为“寒淫所盛，血变于中……民病厥心痛”。受寒后冠心病发病率高。病因之二为饮食不节。《素问·生气通天论》认为“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑”。饮食不节制导致血脂高是冠心病的病因。病因之三为七情过激。《医碥·杂症胸痛》认为“胸为清阳之府，其病也，气滞为多”。病因之四为正气虚弱。《景岳全书》认为“心本乎肾，所以上不宁者，未不由乎下；心气虚者，未不因乎精”。中医认为扶正补气补肾对冠心病治疗有效。病因之五是瘀血内阻。《素问·调经论》“血气者，喜温而恶寒；寒则泣不能流，温则消而去之。”这与缺血性冠心病是一致的。病因之六是痰火扰心。《证治汇补·心痛》认为“肺郁痰火，忧恚則发。心膈大痛，攻走胸背”。血脂高，舌苔厚腻，出现上火也是冠心病的病因。病机是病位在心，与肾、脾等脏器关系密切。本虚标实，本虚以脏器亏虚为主，标实以血瘀痰阻多见。因虚致实、虚实相干。

中医的冠心病（胸痹心痛）辨证分型治法对临床是有帮助的，主要有以下八种：一是心血瘀阻证。临床表现为胸闷、胸痛、紫暗舌、腻苔、脉弦滑。这类患者是血瘀为主，西医用波立维、阿司匹林治疗，中医的治法主要是活血化瘀、通脉止痛，处方为血府逐瘀汤加减。中药有当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。波立维、阿司匹林加用血府逐瘀汤也很有效。二是气虚血瘀证。临床表现为胸闷、胸痛、气短、倦怠乏力、紫暗舌、脉沉细，治法为益气活血、处方为四君子汤合冠心Ⅱ号加减。中药为党参、茯苓、白术、甘草、丹参、赤芍、川芎、红花、降香。这类患者血液循环不好与气虚有关，要加补气药，通过增强心脏功能的药物治疗改善血液循环。三是气滞心胸证。临床表现为心胸满闷、隐痛、痛无定处、脘胀嗳气、欲太息、苔薄或薄腻、脉细弦。治法为疏肝理气、活血通络，处方为柴胡疏肝散加减。中药为柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、香附。四是寒凝心脉证。临床表现为心痛彻背，喘不得卧，胸闷气短，心悸不宁，手足不温，冷汗出，面色苍白。中医认为受寒后出现小血管痉挛会导致冠心病，使用温性药物效果好。治法为辛温散寒，宣通心阳。处方为枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。中药是枳实、薤白、桂枝、当归、细辛、通草、甘草、大枣。西苑医院的心痛丸效果也不错。五是痰浊痹阻证。临床表现为胸闷重而心痛微、痰多气短、形体肥胖、倦怠乏力、纳呆便溏、舌体胖大齿痕、苔浊腻或白滑。治法为通阳泄浊、豁痰宣痹，处方为栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减。治疗时加用像荜茇、良姜、细辛这样既能止痛又偏温热的中药。六是心肾阴虚证。临床表现为心痛憋闷时作，虚烦不眠，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄脉细。治法为滋阴清火，养心和络。处方为天王补心丹合炙甘草汤加减。中药为柏子仁、酸枣仁、天冬、麦冬、生地黄、当归、丹参、桔梗、朱砂、炙甘草、桂枝、生姜、阿胶、麻仁。发生心肌梗死后的男性患者使用补肾和活血药效果很好，女性患者不加活血药。七是心肾阳虚证。临床表现为胸闷气短、自汗、面色白、神倦怯寒、四肢欠温、舌质淡胖、边有齿痕、苔白腻、脉沉细而迟。这类患者是出现了心衰症状。治法为温补阳气，振奋心阳。处方为参附汤合右归饮加减。中药为红参、附子、熟地、山药、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子。冠心病患者出现胸闷，服用理气药能改善症状。八是气阴两虚证。临床表现为心胸隐痛、心悸气短、倦怠乏力、声低气微、汗出、舌淡红、舌体胖有齿痕、脉细缓或结代。治法为益气养阴，活血通脉。处方为生脉散合人参养荣汤加减。中药为人参、麦冬、五味子、白芍药、当归、陈皮、黄芪、桂枝、人参、白术、甘草、熟地黄、五味子、茯苓、远志。

中医学防治冠心病有4个要点，一是注重气血、心脏和血管问题。二是注重藏象和脏腑辩证的问题。藏象的解释在《素问·灵兰秘典论》“心者，君主之官，神明出焉”和《素问· 六节藏象藏论》“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉；为阳中之太阳，通于夏气”。藏象超出了器官和解剖的范围。脏腑辨证是根据脏腑的生理功能和病理特点，辨别脏腑病位及脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等变化，为治疗提供依据的辨证方法。主要分为心肾不交、心脾两虚、心肺气虚、心气虚、心血虚、心阴虚和心阳虚。血的生成为上焦、中焦和下焦。《灵枢·营卫生会篇》：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。心主血，肝藏血。气分为宗气、中气、肾气、脾气、肺气、心气。三是重视心血管病经典名方。四是注重病证结合，方法创新。病证结合是指冠心病诊断使用西医的病名，确诊后中医使用辨证分型治疗，这是提高临床疗效的重要方法。冠心病治疗常用中成药与中药注射液很多，如通心络胶囊、复方丹参滴丸、麝香保心丸、补心气口服液、滋心阴口服液、速效救心丸等。复方丹参注射、生脉注射液、血塞（栓）通注射液、丹红注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液。

冠心病介入术后中医干预优势明显

王阶教授接着分析说，冠心病介入治疗的局限性在于它仅是一种局部治疗，并未中止冠心病发生发展的基础，动脉粥样硬化仍在进展；未有效降低终点事件发生率，术后影响因素较多。冠脉介入治疗的局限性主要有PCI术后影响因素有无复流与慢血流（NF）、缺血再灌注损伤（I/R）、支架内再狭窄（RS）、晚期血栓形成（LT）、围手术期心肌损伤（PMI），严重影响 PCI术后患者生活质量及远期生存率。中医药干预冠脉介入术后再狭窄发生的机制是内膜增生，早期是弹性回缩、血栓形成和炎症反应。中期是平滑肌细胞移行、增生分泌细胞外胶原等基质。后期是血管重塑。

血小板活化水平增高是血栓形成的主要机制。目前阿司匹林与氯吡格雷的联合使用是冠心病抗血小板治疗的标准组合。两种药物联合使用使出血风险增加。“阿司匹林抵抗”与“氯吡格雷抵抗”事件的发生使血栓形成的危险性增高。围手术期心肌损伤（PMI）指冠心病PCI过程中心肌细胞发生微损伤，是急诊和择期PCI过程中常见的病理过程。2007年全球心肌梗死新定义将其描述为PCI后心肌损伤标志物水平的升高。2005年Hermann报道4484个接受PCI的患者中，高达15.8%的患者出现了PMI。

中医药干预冠脉介入术后的远期预后如何？约有40%～44%的患者在PCI术后一年内出现心绞痛复发，超过50%的患者术后出现不同程度的乏力、气短、失眠、抑郁等生理、心理问题，严重影响远期预后。如何帮助患者改善术后生活质量成为临床亟待解决的问题，中医药善于整体调节，讲究阴平阳秘、气血调和，具有多靶点、多层次干预的治疗优势。随着冠脉介入技术在国内大中型中医医院普及，中医药对介入术后干预的相关研究也得到了快速发展，对冠心病中西医结合防治产生了重要的影响。

PCI术后中医证候要素来看，首先看“血瘀”。PCI术后改变在中医角度上属于外源性创伤，其病理过程与中医学的“心脉痹阻”“心脉不通”有雷同之处，属于“血瘀”范畴。活血化瘀药物可改善PCI术后高凝状态，使心肌缺血的改善得以巩固和维持。其次看“痰浊”。临床研究发现PCI后再狭窄组痰浊证显著高于未再狭窄组，认为痰浊为病是PCI后再狭窄中医的重要病机，中医化痰活血治疗是有效的。再次看“虚损”。冠心病的基本病机本身就以本虚标实为特点，加之介入手术术后多见虚损之状，证候要素多见气虚、肾虚。其中气虚以心气虚为主，还有心血虚、心阴虚、心阳虚之分。肾虚则以心肾阴虚、心肾阳虚为主。晚期肿瘤患者以虚损为主，服用补药能延缓生命。

中医药在冠心病介入围手术期尤其是术后诊疗中，加深了对于病因病机的认识，不断完善诊治法则。证实了中医药通过多靶点、多机制综合干预的方式，起到了抑制血管平滑肌细胞增生、保护内皮细胞的损伤、纠正血脂紊乱、抗血小板聚集等作用，从而有效降低冠心病介入术后患者再狭窄的发生率、减少心绞痛的发作，提高生活质量，改善术后心功能。

冠心Ⅱ号方药治疗术后胸痛疗效较好。这一方药的出处是郭士魁、陈可冀等专家确立以“活血化瘀”与“芳香温通”为主导思想治疗冠心病心绞痛的名方。主治胸痛胸闷频发、身痛、烦躁、舌质、脉涩。组成为丹参、川芎、赤芍、红花、降香。当归拈痛汤可治疗术后身痛。其出处是《医学启源》卷下，主治湿热胃病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。组成当归、羌活、防风、升麻、猪苓、泽泻、黄芩、葛根、茵陈、白术、甘草、苦参、知母。瓜蒌薤白半夏汤可治疗术后胸闷，出处是《金匮要略》，主治胸闷为主，胸背痛，失眠，苔白厚腻，脉沉。组成为瓜蒌、薤白、半夏和白酒。黄连温胆汤可治疗术后神经官能症。其出处是《三因极-病证方论》，主治胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，噩梦，呕恶呃逆，苔白腻，脉弦滑。组成为半夏、竹茹、枳实各二两，陈皮三两，甘草一两，茯苓一两半，生姜五片，大枣一枚。术后虚损可用补中益气汤、黄芪生脉饮、保元汤。补中益气汤的功效是补中益气，升阳举陷，主治体倦肢软，少气懒言，面色萎黄等脾虚下陷患者。组成是黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归。黄芪生脉饮的功效是益气滋阴，养心补肺。主治是气阴两虚，心悸气短的冠心病患者。组成是黄芪、党参、麦冬、五味子、南五味子。保元汤的功效是温阳补气，主治虚损劳怯，乏力畏寒的冠心病患者。组成是人参、黄芪、甘草和肉桂。

PCI前后中药干预及证候动态演变的研究进展

王阶教授介绍了中成药PCI术后治疗的临床研究取得的一些可喜的进展。血府逐瘀胶囊干预不稳定型心绞痛冠脉介入术后，可改善介入术后血瘀证患者短期内出现的胸闷、乏力、气短、失眠等术后不适症状，降低血瘀证积分。降低血浆炎症和斑块稳定因子hs-CRP、Hcy、MMP-9和IL-18水平。改善简明生存质量量表（3F-36）和西雅图心绞痛量表（SAQ）的部分维度积分。

芎芍胶囊与活血化瘀功能研究发现，芎芍胶囊可以从整体器官、细胞、亚细胞及蛋白分子水平，通过调节血管平滑肌细胞（VSMC）增生相关基因和蛋白表达、诱导细胞凋亡、影响跨膜信号转导等激活型受体（RS）形成的多种病理环节而发挥作用。临床试验证实PCI术后服用芎芍胶囊能降低再狭窄事件的发生率，且安全有效。

王阶教授团队首次运用生存分析和连续重复测量的方法，研究了202例冠心病心绞痛患者介入前后835例次多个时点的信息，揭示了冠心病心绞痛介入前后证候演变规律及中药干预影响。结果显示，介入治疗后1周到4周胸痛、胸闷症状明显减轻，但倦怠乏力、气短症状明显增加，术后12周与术后4周相比，胸痛、胸闷和畏寒症状出现增加趋势。介入术后与术前相比，随时间的延长，血瘀、痰浊、寒凝等实性证候要素的比例先减少后增加，而虚性证候要素比例显著增加。

介入治疗前后证候要素组合的演变规律研究结果显示，介入术后第1周及第4周表现为1个虚性证候要素+1至2个实性证候，术后第12周则变为1至2个虚性证候要素+1个实性证候要素。术前以血瘀、痰浊2个证候要素组合最多。术后1周以血瘀、气虚2个证候要素最多。术后4周以气虚、血瘀2个证候要素组合最多。术后12周以气虚、血瘀、阴虚3个证候要素组合最多。研究表明，证候要素组合呈现从实多虚少到虚多实少的演变规律。对于介入治疗前后生物学标记物的演变规律研究发现，超敏C反应蛋白（hs-CRP）、内皮素（ET）、同型半胱氨酸（Hcy）、髓过氧化物酶（MPO）、金属蛋白酶-9（MMP-9）在术后1周最高，至第4周下降，12周又升高，与血瘀变化相似。B型脑钠肽（BNP）术后12周显著升高，表明心功能受损，与阳虚证变化相似，总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）在介入前后变化无显著性差异。

为观察益气活血中药对冠心病心绞痛证候动态演变规律的影响，针对冠心病介入术后以气虚、血瘀为主的特点，将90例（438例次）患者随机分为血府逐瘀胶囊组（30例）、生脉胶囊组（30例）和基础治疗组（30例），收集术前、术后1周至4周相关信息。4例脱落，最终86例完成试验。其中血府逐瘀胶囊组使用规范西药治疗基础上分别加用血府逐瘀胶囊和生脉胶囊，基础治疗组根据指南推荐使用规范的西药治疗。

利用生存分析的Log-rank检验研究发现，血府逐瘀组和生脉组胸闷、心悸、自汗、气短症状消失的时间早于基础治疗组（P＜0.05），其中血府逐瘀组胸痛、胸闷症状消失时间优于生脉组和基础治疗组（P＜0.05）。血府逐瘀组的血瘀证积分在术后2周显著下降（P＜0.05），气虚证、阴虚证积分在术后3周显著下降（P＜0.05）。生脉组的血瘀证积分在术后3周显著下降（P＜0.05），气虚证、阴虚证积分在术后3周显著下降（P＜0.05）。基础治疗组的血瘀证积分在术后3周显著下降（P＜0.05），气虚证、阴虚证积分在术后4周显著增加（P＜0.05）。血府逐瘀组和生脉组在治疗过程中，2证和3证组合逐渐增多，4证组合逐渐减少。而基础治疗组前2周，2证和3证组合逐渐增多，4证组合逐渐减少，第4周的2证和3证组合逐渐减少，4证组合逐渐增多。结果表明，血府逐瘀组和生脉组能明显抑制介入后期证候的复杂化。

证候要素生物标记物变化研究通过采集5个时点的生物学标记物指标，比较不同组别在不同时点指标的变化趋势，结果提示血府逐瘀组、生脉组和基础治疗组治疗1周hs-CRP、MPO、MMP9升高，血府逐瘀组治疗 2周 hs-CRP、Hcy、ET、MPO、MMP9下降有统计学意义。生脉组治疗3周hs-CRP、Hcy、ET、MPO、MMP9下降有统计学意义，基础治疗组治疗3周MPO、MMP9下降，治疗4周hs-CRP、Hcy、ET下降。综上结果表明，中药治疗能够减轻后期炎症，使血小板活化、心功能指标显著下降，并能促进证候要素组合朝简单化方向演化。

基于多种算法及综合评价（TOPSIS法）构建冠心病中医疗效评价模型，计算各个被评价的治疗方案与最优向量的相对接近度：Ci=Di-/[Di++Di-]，其中i=1,2,3，……n。针对不同重要干预冠心病介入术后不同时点研究发现，重要干预组的相对接近度Ci值为0.8361，基础治疗组的相对接近度Ci值为0.1639，结果验证了冠心病中医疗效评价模型的可行性，对其方案优化后，形成《冠心病介入前后中医诊疗指南》，并进行了推广应用，提高了临床疗效，取得了较好的社会经济效益。

《冠心病心绞痛介入前后中医诊疗指南》中将术前证候要素明确为血瘀、气滞、痰浊，推荐方药为冠心Ⅱ号加减、血府逐瘀汤加减、黄连温胆汤加减，推荐中成药为速效救心丸、血府逐瘀胶囊、丹蒌片。术后1～2周证候要素为血瘀、气虚，推荐方药为冠心Ⅱ号加减、血府逐瘀汤加减、生脉散加减，推荐中成药芪参益气滴丸、血府逐瘀胶囊、生脉胶囊。术后3～4周证候要素为血瘀、气滞和气虚，推荐方药为冠心Ⅱ号加减、血府逐瘀汤，推荐中成药为速效救心丸、血府逐瘀胶囊、芪参益气滴丸。术后5～8周证候要素为气虚、血瘀、阴虚，推荐方药为血府逐瘀汤加减、生脉散加减，推荐中成药为血府逐瘀胶囊、生脉胶囊、芪参益气滴丸。术后9～12周证候要素为气虚、血瘀、痰浊、阴虚，推荐方药为血府逐瘀汤加减、黄连温胆汤加减、瓜蒌薤白半夏汤加减、生脉散加减，推荐中成药为血府逐瘀胶囊、芪参益气滴丸、丹蒌片、生脉胶囊。