右美托咪啶复合氟比洛芬酯对腹腔镜结直肠癌根治术患者血流动力学及苏醒期应激反应的影响

2017-12-19张建华黄旭梁健群何宝佳卢先卿

中国医药导报 2017年31期

张建华++黄旭++梁健群+何宝佳+卢先卿

[摘要] 目的探讨右美托咪啶复合氟比洛芬酯对腹腔镜结直肠癌根治术血流动力学及苏醒期应激反应的影响。方法选取2013年1月～2015年12月于广东省肇庆市第一人民医院行择期腹腔镜结直肠癌根治术患者78例，采用随机数字表法分三组，每组各26例。对照A组手术结束前30 min静注氟比洛芬酯50 mg；对照B组手术结束前30 min静注右美托咪定0.5 μg/kg；联合组手术结束前30 min静注氟比洛芬酯50 mg+右美托咪定0.25 μg/kg。于气管拔管前（T0）、气管拔管后即刻（T1）、气管拔管后5min（T2）时记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）、白介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）水平，对比三组间躁动分级，记录苏醒时间、拔管时间、Ramsay镇静评分及疼痛视觉模拟评分（VAS）。结果与对照A组比较，对照B组、联合组在T1、T2时MAP、HR降低（P < 0.05）。与对照A组、对照B组比较，联合组T1、T2时血清IL-6、CRP水平较低（P < 0.05）。联合组躁动发生率低于对照A组、对照B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。聯合组、对照A组在苏醒时间、拔管时间、Ramsay镇静评分上低于对照B组，联合组、对照B组在VAS疼痛评分上低于对照A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论右美托咪啶复合氟比洛芬酯有效降低腹腔镜结直肠癌根治术后的躁动现象，改善血流动力学，抑制苏醒期应激反应，且不会延长苏醒时间和拔管时间。

[关键词] 右美托咪啶；氟比洛芬酯；腹腔镜结直肠癌根治术；血流动力学；苏醒期应激反应

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（a）-0064-04

Effect of Dexmedetomidine combined with Flurbiprofen Axetil on hemodynamics and stress response during rehabilitation in patients with colorectal cancer underwent laparoscopic radical resection

ZHANG Jianhua HUANG Xu LIANG Jianqun HE Baojia LU Xianqing

Department of Anesthesiology， the First People's Hospital of Zhaoqing City， Guangdong Province， Zhaoqing 526000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Dexmedetomidine combined with Flurbiprofen Axetil on hemodynamics and stress response during rehabilitation in patients with colorectal cancer underwent laparoscopic radical resection. Methods A total of 78 cases of patients with colorectal cancer underwent laparoscopic radical resection in the First People′s Hospital of Zhaoqing City from January 2013 to December 2015 were selected and divided into three groups by random number table， each group had 26 cases. Control group A was given Flurbiprofen Axetil 50 mg 30 min before the end of surgery； control group B was given Dexmedetomidine 0.5 μg/kg 30 min before the end of surgery； and the combination group received Flurbiprofen Axetil 50 mg combined with Dexmedetomidine 0.25 μg/kg 30 min before the end of surgery. Levels of MAP， HR， IL-6 and CRP were recorded before tracheal extubation （T0）， immediately after tracheal extubation （T1） and 5 min after tracheal extubation （T2）， and the grade of restlessness， recovery time， extubation time， Ramsay sedation score and VAS pain score were compared among the three groups. Results Compared with control group A， the levels of MAP， HR in the control group B and the combined group at T1 and T2 were decreased （P < 0.05）. Compared with the control group A and the control group B， the serum levels of IL-6 and CRP were lower in the combined group at T1 and T2 （P < 0.05）. The incidence of restlessness in the combined group was lower than the control group A and the control group B （P < 0.05）. The recovery time， extubation time and Ramsay sedation score of the combined group and the control group A were lower than the control group B， and the VAS pain score of the combined group and the control group B was lower than the control group A（P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with Flurbiprofen Axetil can effectively reduce restlessness after laparoscopic radical resection for colorectal cancer， improve hemodynamics and inhibit the stress response recovery period， and can not prolong the recovery time and extubation time.endprint

[Key words] Dexmedetomidine； Flurbiprofen Axetil； Laparoscopic radical resection of rectal cancer； Hemodynamics； Stress response in recovery stage

结直肠癌为肿瘤内科常见的恶性肿瘤，60%以上的患者选择外科手术治疗[1]。腹腔镜结直肠癌手术是首选的方案之一，但创伤刺激会产生强烈的应激反应，导致机体神经内分泌及免疫系统变化，引发炎性反应，不利于患者恢复[2-3]。右美托咪定是一种α2受体激动剂，药效性及选择性高，研究表明，右美托咪啶应用于外科麻醉手术可减少手术应激，调节炎症因子水平[4]。氟比洛芬酯是非甾体类靶向镇痛药，脂微球制剂药效更强，起效更迅速，持续时间更长，降低手术创伤引起的痛觉过敏状态，发挥强烈的镇痛消炎作用，从而降低苏醒期躁动发生率[5]。本文就右美托咪啶复合氟比洛芬酯对腹腔镜结直肠癌根治术血流动力学及苏醒期应激反应的影响进行研究，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2015年12月于广东省肇庆市第一人民医院（以下简称“我院”）行择期腹腔镜结直肠癌根治术患者78例。纳入标准：①经肠镜及病理学确诊为结直肠癌，行择期腹腔镜结直肠癌根治术且需要麻醉；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，对手术和麻醉均能耐受；③年龄40～70岁。排除标准：①手术指征；②术前存在焦虑、紧张等情绪障碍服用镇静、催眠药物；③既往半年内服用过镇痛或消炎药；④对非甾体类抗炎药物过敏；⑤基础条件较弱，不能耐受整个手术过程。采用随机数字表法分三组，每组各26例。三组患者性别、年龄、体重、手术时间及ASA分级等基础资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

均于术前禁食禁饮6 h，术前30 min采用苯巴比妥2 mg/kg、东莨菪碱0.01 mg/kg肌内注射。准备好麻醉机，采用多功能无创伤监护仪，连续监测心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）等，开放外周静脉通路。麻醉前诱导：丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，诱导后3 min行气管插管机械通气。连接Datex-Ohmeda 7100麻醉机行间歇正压机械通气，调整呼吸机相关参数，潮气量（Vt）8～10 mL/kg，呼吸频率（RR）12 次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，吸氧浓度100%，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。维持麻醉：丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）、顺苯磺酸阿曲库铵1.5 μg/（kg·min）静脉泵注，根据血压、心率波动进行麻醉调节。当平均动脉压（MAP）<基础值1/3或SBP<90 mmHg时，予血管活性药物（麻黄素、去氧肾上腺素）；若心率（HR）<60 次/min，给予0.25～0.5 mg阿托品静脉注射，躁动加重时，增加丙泊酚用量（0.5 mg/kg）。对照A组手术结束前30 min静注氟比洛芬酯50 mg；对照B组手术结束前30 min静注右美托咪定0.5 μg/kg；联合组手术结束前30 min静注氟比洛芬酯50 mg+右美托咪定0.25 μg/kg。所有维持药物使用至手术结束，自主呼吸恢复、神志清楚、生命体征稳定后拔管，送至麻醉复苏室监护。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标分别于气管拔管前（T0）、气管拔管后即刻（T1）、气管拔管后5 min（T2）测定所有患者的MAP、HR，均由同一组手术医生记录。

1.3.2 炎症指标于T0、T1、T2分别抽取肘静脉血3 mL，离心后分离血浆，低温保存待测。检测指标为C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6），均采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定。CRP试剂盒购自上海博研生物科技有限公司，IL-6试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司，参照说明书进行操作。

1.3.3 临床观察指标比较三组患者躁动程度，依据RSS躁动分级[6]。同时记录三组患者苏醒时间、拔管时间、气管拔管后5 min Ramsay镇静评分及气管拔管后5 min VAS疼痛评分。Ramsay镇静评分：1分，不安静、烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不醒。

1.3.4 安全性分析记录所有患者手术麻醉期间不良反应，包括呼吸抑制（RR<10次/min或SPO2<90%）、恶心呕吐、寒战等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者血流动力学指标比较

与T0比较，对照A组T1、T2时MAP、HR升高，联合组T1时HR升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；与对照A组比较，对照B组、联合组在T1、T2时MAP、HR降低（P < 0.05）。见表2。

2.2 三组患者炎癥指标比较

与T0比较，对照A组、对照B组、联合组T1、T2时血清IL-6、CRP水平均降低（P < 0.05）；与对照A组、对照B组比较，联合组T1、T2时血清IL-6、CRP水平较低（P < 0.05）。见表3。endprint

2.3 三组患者躁动分级比较

联合组躁动发生率低于对照A组、对照B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 三组患者临床观察指标比较

联合组、对照A组的苏醒时间、拔管时间、Ramsay镇静评分低于对照B组，联合组、对照B组的VAS疼痛评分低于对照A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

2.5 安全性分析

所有患者均获得随访，无病例脱落现象，未见恶性不良反应。三组患者不良反应轻微，经对症处理后消失。对照A组出现3例恶心呕吐，2例寒战，不良反应的发生率为19.23%（5/26）；对照B组出现1例恶心呕吐，3例寒战，不良反应的发生率为15.38%（4/26）；联合组出现4例恶心呕吐，2例呼吸抑制，不良反应发生率为23.08%（6/26）；三组间不良反应发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

苏醒期躁动是麻醉手术并发症之一，其确切机制尚未阐明，与性别、年龄、麻醉方式、手术种类等多种因素相关[6-8]。既往研究表明，丙泊酚、阿片类药物可在一定程度上降低麻醉患者苏醒期躁动的发生率，但临床效果不理想，盲目加大剂量易出现呼吸抑制、苏醒延迟等，或者作用时间短而躁动反复出现，限制了其临床应用[9]。自2009年开始，右美托咪定在我国逐步进入临床应用，如今已被广泛应用于气管插管、麻醉苏醒期等，抑制麻醉期插管反应，取得了一定的效果[10-12]。

右美托咪定为新型的α2肾上腺素能受体激动剂，具有以下优点[13-14]：①可激动突触后膜β2肾上腺素能受体，起到较好的镇静、镇痛作用，抑制交感神经活性，稳定血流动力学，无明显呼吸抑制，这也是用来预防苏醒期躁動的机制之一。②可激动突触前膜α2肾上腺素能受体，减弱交感神经系统反应，有效抑制去甲肾上腺素释放，从而起到抗焦虑作用，减少躁动现象。

氟比洛芬酯是一种酯微球制剂，对COX有抑制作用，以酯微球作为载体进入体内后，靶向聚集到炎症手术部位，发挥强烈的抗炎、镇痛作用[15-17]。

麻醉期间血流动力学表现为心肌收缩力增强，心率加快，每博输出量增加，引起血压上升[18]。另外，切口损伤、气管导管刺激、拔管操作等应激反应因素导致血压进一步升高，心肌耗氧量增多，血供不足，极大程度增加了心血管意外的发生危险[19-21]。手术创伤及麻醉应激等均可诱发炎性反应，尤其是IL-6以及CRP等细胞因子在苏醒期躁动的发病过程中起重要作用，在结直肠癌腹腔镜手术中呈现异常状态。丁浩等[22]研究证实，腹腔镜根治手术可导致患者术中、术后释放促炎因子入血，CRP、IL-6含量显著升高，从而诱发及加重躁动现象。

本研究发现，采用右美托咪定复合氟比洛芬酯后患者血浆CRP、IL-6含量降低，MAP、HR等血流动力学稳定，躁动发生减少，且不会增加苏醒时间、拔管时间，安全性较高。然而本研究时间、样本数有限，关于右美托咪啶与氟比洛芬酯对腹腔镜结直肠癌根治术血流动力学及苏醒期应激反应的影响需要进一步证实。

[参考文献]

[1] 马晓静，白朝辉，朱建军，等.右美托咪啶复合喉罩对冠心病患者行腹腔镜下直肠癌根治术中应激反应的影响[J].河北医药，2015，21（4）：544-546.

[2] 高玉蓓，李寿春，翁浩.羟考酮对全凭静脉麻醉苏醒期血流动力学和应激反应的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（5）：548-550.

[3] 佟凯.不同剂量右美托咪定对腹腔镜下结直肠癌手术苏醒期躁动及早期认知功能影响的研究[J].中国内镜杂志，2015，21（4）：356-359.

[4] 徐向阳，胡海峰，杨振平，等.右美托咪定对腹腔镜手术苏醒期血流动力学的影响[J].江苏医药，2016，42（19）：2182-2183.

[5] 左岚，陈旭，郭伟林，等.氟比洛芬酯微乳注射液大鼠组织分布及靶向性研究[J].中国药师，2015，18（6）：932-935.

[6] Kataguchi Y. Rorschach Schizophrenic Score（RSS）[J]. Journal of Personality Assessment，1959，28（5）：273-281.

[7] 鲁会卿，于艳宏，高艺凡，等.不同剂量右美托咪定对七氟烷吸入麻醉苏醒期躁动的影响[J].河北医药，2015，37（11）：1616-1619.

[8] 廖琼，张红.右美托咪定与地佐辛对全身麻醉患者苏醒期躁动及血流动力学的影响[J].河北医学，2015，21（3）：389-392.

[9] 丁明霞，张兴梅.右美托咪定联合氟比洛芬酯用于肺癌根治术患者超前镇痛的效果观察[J].山西医药杂志，2015， 44（18）：2157-2159.

[10] 樊玉花，薄禄龙，项明琼，等.丙泊酚序贯右美托咪定对成人全身麻醉苏醒期躁动的治疗作用研究[J].医学研究杂志，2017，46（2）：55-58.