冯建春辨治复发性口腔溃疡经验探析

王佳佳++陈芋屹+王智瑜

[摘要] 复发性口腔溃疡是一类原因不明的难治性疾病，中药治疗复发性口腔溃疡具有疗效好、不易复发等优势。冯建春认为其发病与湿热、痰浊、血瘀、湿毒密切相关，诊察以经络辨脏腑，形态辨病性。辨别寒热虚实，标本缓急，注重调理脾胃气机，顾护正气，活血通络，病久入络，重视整体疗法，未病先防。

[关键词] 冯建春；复发性口腔溃疡；辨证论治；名医经验；医案

[中图分类号] R781.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（a）-0081-04

Empirical analysis of Feng Jianchun in treating recurrent mouth ulcers

WANG Jiajia CHEN Yuyi WANG Zhiyu▲

School of Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100069， China

[Abstract] Recurrent oral ulcer is a kind of unexplained and intractable disease. Using traditional Chinese medicine to treat recurrent mouth ulcers has advantages of significant effect and difficult recurrence. Feng Jianchun considers that the pathogenesis is closely related to dampness-heat， phlegm， blood stasis and damp-toxin. Examining the meridian linking of the ulcers is to distinguish the zang-fu organs. Looking the shapes of the ulcers is to diagnose the disease nature. Differentiating syndrome is to distinguish cold， hot， deficiency， excess. In urgent conditions， treat the branch. While in moderate conditions， treat the root. It is very important to regulate qi activity of spleen and stomach and protect healthy qi. The therapeutic effects are remarkable to treat stubborn recurrent mouth ulcers by promoting blood circulation to dredge collaterals when persistent illness entering collaterals. Feng Jianchun attaches great importance to the holistic therapy and treat disease before it arises.

[Key words] Feng Jianchun； Recurrent oral ulcer； Syndrome differentiation and treatment； Experience of famous doctors； Medical case record

復发性口腔溃疡又称阿弗他溃疡，以口唇、舌、颊及上颚等处发生圆形或椭圆形溃疡为特征[1]，其病因病机复杂，现代研究认为可能与遗传、免疫、感染、消化道疾病、维生素及微量元素缺乏、心理因素等密切相关[2]，其发病具有周期性、反复发作性，患处疼痛剧烈，严重影响患者生活质量。冯建春，医学博士，主任医师，第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药传承“双百工程”指导老师，师承刘渡舟、时振声等中医名家，从事中医临床工作40余年，具有系统的医学理论、扎实的专业技能和丰富的临床经验，集诸师之长，不断探索求新，治疗各种疑难杂症有独特的见解和治疗方法。笔者有幸随师临诊，现将其诊治复发性口腔溃疡经验探析如下：

1 复发性口腔溃疡的病因病机

中医古籍虽无复发性口腔溃疡病名的记载，但对于此病的论述与经典中有关“口疮”“口糜”“口疳”等症状相似。口疮之名始见于《内经》，《素问·气交变大论》云：“岁金不及，炎火乃外，民病口疮。”[3]《素问·至真要大论》就有“火气内发，上为口糜”的记载[3]。明代张介宾《景岳全书·杂病谟口舌》中载：“心热则舌裂而疮。”[4]清代沈金鳌《杂病源流犀烛·口齿唇舌源流》载：“脏腑积热则口糜，口糜者，口疮糜烂也。”[5]

冯教授认为复发性口腔溃疡的病因主要有外感六淫、饮食失节、情志内伤、体虚劳倦等，其基本病机涉及虚实两端，虚多为气虚与阴虚，实不离湿与热（火）。近有研究者认为，湿热体质是复发性口腔溃疡的主要体质类型和易发人群[6]。病程日久、缠绵难愈、瘥后稍有不慎即炉灰复燃，氤氲黏腻、如油入面，但又不限于湿热，如痰浊、血瘀、湿毒等。情志内伤，气滞血瘀，郁而化火，或热毒内结；饮食不节或过度劳累，脾胃运化失职，肾气亏虚，水液代谢失常，水液停聚，痰浊、湿毒内生。其病位在口，涉及心、肝、脾、胃、肾诸脏腑及经络、血脉。如《素问·至真要大论》称“诸痛痒疮，皆属于心”[3]。隋代巢元方《诸病源候论·唇舌病诸候》载“手少阴，心之经也，心气通于舌。足太阴，脾之经也，脾气通于口。腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也”[7]。宋朝太医院编《圣济总录》载“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮。又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者”[8]。endprint

2 诊察以经络辨脏腑，形态辨病性

冯教授重视望诊在复发性口腔溃疡辨证中的作用，首先重视舌脉，尤其是望舌，舌苔与舌质的变化直接反映正气的盛衰与病邪的性质。其次根据口腔溃疡发生的部位连及的经络确定脏腑。如手阳明大肠经“入下齿中”，足阳明胃经“入上齿，环绕口唇”，足太阴脾经“止于舌”，足少阴肾经“夹舌本”，足厥阴肝经“环唇内”等，治疗时适当采用引经药物。三是根据溃疡的颜色、深浅等形态变化辨别病性。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·口齿唇舌源流》载：“心热亦口糜，口疮多赤。肺热亦口糜，口疮多白。”[5]冯教授结合临床观察认为疾病在不斷变化之中，治疗此病尤其要细辨溃疡疮面的变化，审时度势，圆机活法。溃疡面红赤，分散表浅，热邪轻浅；溃疡面红肿、糜烂，周围红赤，黏膜略高出边缘者属火热壅盛；溃疡浅表分散反复发作，周围色浅淡，溃疡面略低于边缘黏膜者属虚火；溃疡面洼陷，周围淡红或淡白，久不愈者，多为气血不足，肾阳亏虚。溃疡面鲜红，不易破溃者热重于湿；溃疡面暗滞，易破溃流水者湿重于热。病程日久患者，尤其注意有无气、血、阴、阳的亏虚及久病入络的病机变化。如果治疗一段时间溃疡仍不愈合，溃疡底部及边缘出现黏膜变硬情况，应及时做病理检查，以明确诊断，再做相应的治疗。

3 处方用药特点

3.1 辨别寒热虚实，标本缓急

冯教授认为复发性口腔溃疡病情复杂，病程绵长，寒热错杂，虚中挟实，临床诊治要仔细辨别寒热虚实、标本缓急。明代张介宾《景岳全书·杂病谟口舌》中载：“口舌生疮固多由上焦之热，治宜清火，然有酒色劳倦过度脉虚而中气不足者，又非寒凉可治，故虽久用清凉，终不见效，此当察其所由，或补心脾或滋肾水或以理中汤或以蜜附子之类反而治之，方可痊愈，此寒热之当辨也。”[4]清朝齐秉慧在《齐氏医案·口疮》载：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分辨阴阳虚实寒热而治之。”[9]若心经火热上炎，见口舌生疮、心烦急躁、口渴面赤、大便不畅、小便短赤等症，常用导赤散加减；若阴火上冲，见神疲乏力、倦怠嗜卧、口苦舌干、口舌生疮、食欲不振、大便不调、小便频数，常用升阳散火汤、升阳益胃汤加减；若脾胃伏火，见口疮口臭、烦渴易饥、口燥唇干、舌红脉数，常用泻黄散加减；若气郁化火，见烦躁易怒、口疮口干、头痛目涩、月经不调等，常用柴胡剂如四逆散、丹栀逍遥散加减。湿热是一对矛盾共同体，清热易伤阳而湿更胜，祛湿易伤阴而热更重，不能认为口疮病机多为湿热或因局部红肿热痛而滥用黄连、黄芩、黄柏、金银花、蒲公英、白花蛇舌草等寒凉清热解毒剂，造成冰伏湿热的棘手局面。若患者素体体虚，即使有湿热存在也容易苦寒败胃，损伤正气，加重病情。因此临床治疗时须结合发病过程，时时关注患者的素体情况，根据病情采用利湿、化湿、燥湿、化痰等不同方法，利湿常用猪苓、茯苓、茵陈、生薏苡仁，化湿常用藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻，燥湿常用苍术、白术，化痰常用贝母、竹茹、莱菔子、紫苏子等，药物性质平和，祛邪而不伤正。冯教授辨病注重标本缓急，治标为主而补虚为次，本虚标实之人须在治标之后补虚以固本，以疏肝利胆，健脾益气，温补肾阳，填精益髓而善其后。

3.2 调理脾胃气机，顾护正气

冯教授诊察复发性口腔溃疡十分重视中焦气机的作用，认为中焦脾胃气机为五脏气机之枢纽，脾胃气机调和，则诸脏安和，邪去正安，溃疡愈合。《素问·玉机真藏论》云，脾为“中央土，以灌四傍”[3]。《素问·五藏别论》又载：“胃者，水谷之海，六府之大源也。”[3]脾胃位于中焦，脾主升清，胃主降浊，通连上下，通过受纳、运化、升降，化生气血津液而奉养周身，脾胃为后天之本，五脏精气皆靠后天水谷精微来滋养、填充，五脏的排泄浊气除了依靠本脏的功能，亦需中焦脾胃之气机升降。《临证指南医案》载：“脾宜升则健，胃宜降则和。”[10]脾燥胃湿、脾升胃降，则中州和合，运化万物。脾胃升降失常、运化失职，聚湿生痰，变生他病。《杂病源流犀烛·口齿唇舌源流》亦载“内热亦口糜，并咽喉肿痛。或口疮臭腐多脓……是脏腑之病，未尝不应诸口”[5]。口腔可以反映五脏六腑的病变，口腔溃疡的发生与五脏六腑功能失调产生的湿毒、瘀血、痰浊等病理环节密不可分。五脏气机的升降出入由中焦脾胃气机所主，通过调节脾胃气机进而调畅五脏六腑功能，正气充足则疾病得以治愈。由此可见，脾胃与人体的口腔健康密切相关，治疗复发性口腔溃疡尤当从脾胃角度入手，培固后天之本，防止其复发[11]。冯教授十分注重调理脾胃气机，常常灵活运用升阳益胃汤、补中益气汤、香砂六君子汤、四君子汤、枳术丸等加减化裁调理脾胃升降之气机，或在处方中佐以少量健脾和胃之品，尤其是久病患者可酌情选用茯苓、陈皮、白术、党参、黄芪、木香等药物，调和脾胃，以防药力伤人。脾胃健运，气机调畅有助于扶正祛邪。若兼有脾胃受损，蕴湿生热者，湿重于热者，常用参苓白术散、三仁汤加减；热重于湿者，常用泻心汤、泻黄散、清胃散加减。对于正气不足，清阳不升，虚火上炎以致口腔溃疡反复不愈者，常用《脾胃论》之升阳散火汤、升阳益胃汤，补气升阳外散其火，既能治脾胃虚弱之本，又能使湿热得以清利。

3.3 注重活血通络，病久入络

由于复发性口腔溃疡具有反复发作、缠绵难愈的特点，冯教授认为久病入络，耗伤气血，气血亏虚，气滞血瘀，经络不通，符合络病的病机特点。络脉气血运行特点是气血行缓、面性弥散；末端连通、津血互换；双向流动、功能调节。络病病机特点是易滞易瘀、易入难出、易积成形[12]。遍布脏腑组织器官的络脉网络既发挥着温煦、濡养的功能，同时也排出代谢废物。络脉是血络和气络结构与功能的统一体[13]。冯教授认为本病病程日久，溃疡周围常常存在络脉瘀滞。久病耗伤气血，气血亏虚，脉络空虚或病邪日久入络，瘀血阻滞，脉络失养，溃疡难以愈合者，常在处方中应用当归、川芎、茯苓、白术、黄芪等养血益气药物以及红花、桃仁、赤芍、鸡血藤、三七粉、地龙等活血通络药物，使气血相生，气血调和，脉络得养，瘀去络通。现代药理研究表明，活血化瘀类方药能改善黏膜组织的循环灌注，促进炎症的吸收和组织的修复，帮助损伤黏膜愈合，恢复口腔内微生态平衡，调节免疫等[14-17]。endprint

4 重视整体疗法，未病先防

冯教授治病强调整体疗法，针对不同病情给予个体化的调整对策，注重饮食、生活方式的调养，不喝咖啡、茶、碳酸饮料，不吃海鲜、烧烤、火锅等辛辣、油腻食物，忌食生冷食物，适当锻炼身体，每天走路1 h。调节心理状态，研究表明口腔溃疡与心理状态关系密切[18]，在生活中承受更多心理压力的患者比正常人溃疡发生率更高[19]，因此保持乐观开朗的心情，及时舒解压力对于预防溃疡复发尤为重要，比如不熬夜，避免超负荷工作、紧张焦虑等。调动机体自身的抗病功能，未病先防。所谓“必养必和，待其正气来复”。

5 病案举例

袁某，男，54岁，2016年2月27日初诊于北京益康堂中医门诊。主诉口腔溃疡反复发作10余年，劳累后加重。患者素日嗜酒，酷爱潜泳。10年前游访宁夏山中，雾气甚大，后口腔溃疡发作，此起彼伏，连绵不愈，曾就诊于乌市友谊医院，给予维生素、清热解毒之品内服外敷效果不佳，遂求治于中医。诊见舌边和近下齿黏膜处各一处黄豆大小溃疡，椭圆色白，中心凹陷，易于破溃，溃后流稀白浆液，疼痛不适，伴口苦，善太息，神疲乏力，胸闷气短，夜间尤甚，食不知味，食后腹胀，大便通畅，小便正常，舌胖大有齿痕，舌淡红苔薄黄，脉弦滑。证属中阳不振，脾胃湿热，治当升阳益气、清热祛湿。方用升阳益胃汤加减。处方：生晒参10 g（先煎）、炒白术10 g、生黄芪30 g、黄连10 g、姜半夏10 g、生姜10 g、防风10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、羌独活各3 g、竹叶10 g、炙甘草10 g、广木香10 g、柴胡16 g、白芍15 g、大枣3枚，茜草10 g。共服7剂，原两处口腔溃瘍渐愈。继续服药，间断半月未发作，随证加减巩固治疗。

按：明代龚廷贤《寿世保元·口舌》：“口疮，连年不愈者，此虚火也。”[20]患者嗜酒，素好潜泳，须长时间屏气，耗气之余，亦受寒湿侵袭。其本居住于新疆干燥之地，却于宁夏山中遭遇瘴气，重受湿浊，气郁则化热，湿盛则阳微。脾虚则运化无力，气血生化不足，无以濡养全身，故见神疲乏力，善太息，脾虚运化失职则见食不知味，食后腹胀，脾胃虚弱则虚火内生，口腔溃疡反复发作，气虚则溃疡中心凹陷，胸闷气短，脾虚运化水湿无力，则见溃后流稀白浆液，舌胖大有齿痕，湿蕴日久生热，则见口苦，苔薄黄。全方以升阳益胃汤加减，方中重用黄芪，并配伍人参、白术、甘草补气养胃；柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，祛风除湿；半夏、陈皮、茯苓、黄连消退阴火，清热除湿；白芍养血和营。全方益气升阳，清热除湿，补中有散，发中有收，使正气充足，阳气生发。患者久病，配以茜草行血通络以助泻浊。

复发性口腔溃疡症状多样，证候虚实夹杂，冯教授临床诊治此病时尤其重视望诊的辨证意义，主张细辨病性，各法随证单用或联用，祛邪的同时兼顾后天之本。反对不顾患者素体情况一味应用清热解毒药物，苦寒攻伐脾胃，损伤人体正气，致使邪毒内陷不解，溃疡反复难愈。注重调理脾胃气机，脾胃气机通畅则五脏六腑方可得养，正气充足则溃疡向愈。同时结合现代医学相关研究，辨病与辨证相结合，重视心理、生活方式调整对疾病的影响，整体调养，防微杜渐，减轻患者痛苦。

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（收稿日期：2017-06-08 本文编辑：张瑜杰）endprint