自发性冠状动脉夹层一线治疗策略研究进展

胡海莹++++++刘文静++++++常超

[摘要] 自发性冠状动脉夹层被定义为是一种与医源性和创伤无关的非动脉粥样硬化性冠状动脉壁自发分离的疾病。在管理自发性冠状动脉夹层患者时，早期诊断至关重要，这可以避免不必要的甚至有潜在危害的治疗。因此，本文对目前自发性冠状动脉夹层患者一线治疗方法——保守药物治疗或血运重建技术作一综述。

[关键词] 自发性冠状动脉夹层；药物治疗；血运重建

[中图分类号] R543.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（b）-0031-04

[Abstract] Spontaneous coronary artery dissection （SCAD） is defined as a non-traumatic and non-iatrogenic separation of the coronary arterial walls that creates a false lumen. When managment of SCAD patients， early diagnosis is crucial so that the use of unnecessary and even potentially harmful pharmacologic therapies may be avoided. Therefore， the aim of this article is to provide a review of the first-line approaches——conservative or revascularisation for patients with SCAD.

[Key words] Spontaneous coronary artery dissection； Conservative； Revascularisation

自發性冠状动脉夹层（SCAD）是心血管疾病的危重急症之一，SCAD患者可能接受保守治疗或非保守治疗，保守治疗主要为双联抗血小板药物（DAPT）治疗，以及合并冠状动脉硬化时给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及他汀类药物治疗。非保守治疗即血运重建治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。然而，对于冠脉再发缺血、血液动力学不稳定、室性心律失常或左主干动脉夹层的患者，冠脉血运重建推荐为一线治疗[1]。目前在SCAD的最佳治疗方法上仍然缺乏共识。本文综合以往有关SCAD研究，对其一线治疗策略做一总结。

1 对SCAD的认识

1.1 相关因素

SCAD是一种少见的心血管疾病，由于目前对SCAD的认识不足，使得SCAD在人群的真实发病率仍不确定。迄今为止，报道的所有SCAD患者近一半是最近5年发表的。已知SCAD在急性冠状动脉综合征（ACS）的年轻女性中最为常见，特别是那些与妊娠相关的心肌梗死（MI）的患者[2-4]。经典报道和个别案例都强调了妊娠和SCAD之间的关系。然而，在当代研究中，与妊娠相关的SCAD患者所占比例不到5%[5]。虽然任何妊娠或围生期的ACS患者在鉴别诊断中应始终考虑SCAD，但大多数SCAD患者并不属于这种临床情况。其他经典的相关疾病是结缔组织疾病，如Ⅳ型Ehler-Danlos综合征和Marfan综合征。在梅奥诊所最近的一系列研究中，只有一小部分接受基因检测的SCAD患者符合结缔组织病的标准（116例患者中有3例，占5.1%）[6]。因此，系统性疾病的全面基因筛查的价值在这些患者中似乎相当有限。

1.2 病理机制

目前主要提出两种可能的病理生理机制：首先是内膜撕裂假说，由于内膜任何一处发生撕裂，引起出血渗入到血管壁层，从而导致冠状动脉的真腔与假腔相通，并有血液的流动。第二种是内出血假说，滋养血管密度增加出现破裂，导致壁内血肿的出现，而不与冠状动脉真腔相通。两种病理生理机制最终导致冠状动脉真腔受压，限制冠状动脉血流和引起心肌缺血[7-8]。

1.3 临床表现

SCAD的临床表现多样，根据夹层累及冠状动脉数量、严重程度及发生部位的不同，SCAD具有多种临床表现和ACS不同严重程度的表现，胸痛是最常见的症状，心肌酶升高也是最常见的表现。SCAD患者通常在急性期过后射血分数会有所改善。左室功能的改善可能与动脉夹层愈合后顿抑心肌恢复正常有关[9]。需要特别注意的是，心源性休克或心源性猝死也可能是SCAD的首发症状。

1.4 诊断方法

SCAD的早期和精准诊断是非常重要的，因为SCAD患者与动脉粥样硬化性引起的冠脉疾病患者的的管理策略显著不同。作为有症状和体征的ACS患者的一线影像技术[10-11]，冠脉血管造影（CTCA）的广泛应用增加了人们对SCAD的认识。SCAD患者的血管造影标志是冠状动脉双腔的纵向充盈缺损，造影剂着色表明在假腔中存在慢血流。虽然这是典型的造影表现，但由于壁内血肿的其他血管造影形态越来越被认可，实际上更常见的是平滑的管腔突然变窄、动脉口径突然改变以及出现局部或弥漫性血管病变，特别是在其余冠状血管完全正常的情况下。因此，需要特别注意的是，冠状动脉造影可能会忽略SCAD的诊断，而将其当做动脉粥样硬化病变[8，11]。

此外，近年来，在导管室血管内成像技术的应用也有助于SCAD诊断的精确与改进。血管内超声（IVUS）和更近期的光学相干断层成像仪（OCT）可以提供动脉壁的高分辨率断层图像，从而准确诊断和管理SCAD患者[12]。IVUS能够清晰地显示血管横断面图像，对于夹层的开口定位、真假腔的鉴别、夹层原因、范围、程度的判断以及有无血栓具有一定优势。而且，IVUS可以明确CAG难以发现的冠状动脉壁内血肿造成的夹层，从而明确诊断SCAD[12-13]。endprint

血管内OCT能够清晰显示夹层累积血管的长度，明确内膜撕裂的部位及内膜厚度，区分真假腔并测量血管腔直径，继而指导冠脉介入治疗，协助选定支架大小，评价支架植入后即可效果（支架贴壁、支架膨胀、内膜撕裂、组织脱垂）及远期效果（晚期贴壁不良、晚期血栓形成、支架内膜覆盖）。相比其他检查，OCT对于血管内膜的显影更加清晰，因此，将成为很有前景的检查方法[12-13]。

2 一线保守治疗方法

目前SCAD的治疗仍然存在争议，因为尚无确定的金标准方法，与保守的药物治疗相比，具体的药物治疗或冠状动脉血运重建技术的作用并不清楚。从观察性研究数据的基础上来看，保守治疗似乎是最好的治疗方法，然而，对于这些患者的最佳药物治疗仍然存在争议[1，10-11]。降低冠状动脉壁压力的β受体阻滞剂、双重抗血小板治疗的阿司匹林和氯吡格雷的应用，确诊后立即终止抗凝的治疗，目前被全球广泛接受。然而，该治疗方案仍存在问题。

最初，大多数SCAD患者按照ACS患者的一般治疗进行临床干预。有效的抗血小板和抗凝治疗是把双刃剑，一方面可以防止进行性血栓形成和血管闭塞，但另一方面，它们也可以通过防止血管壁愈合和假腔血栓形成来促进疾病进展。因此，一旦确诊SCAD（通常在冠脉造影术后），应根据评估血栓形成与夹层扩张的风险进行个性化管理。研究表明，大多数患者应停用抗凝药物，除非患者有其他伴随症状表明需要这种药物。SCAD发作后，阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板进行治疗和持续，主要取决于保守与侵入性治疗。需要支架植入的患者应按照一般建议进行长时间双重抗血小板治疗。然而，目前没有证据支持关于保守治疗患者双重抗血小板治疗方案的确切持续时间的建议[10-11]。虽然β受体阻滞剂的最吸引人之处，是可以防止SCAD的再发，但其临床价值仍然是令人怀疑的。假设SCAD与主动脉夹层有相同的病理机制，β-阻滞剂的使用可以降低局部冠脉的剪切应力并减缓夹层进展，并且可以降低冠脉氧耗量，因此被大多数人推荐[10-11]。观察性研究表明，他汀类药物有可能增加SCAD复发的风险[14]，因此，他汀类药物只能用于脂质水平异常的患者，但不能作为再发SCAD的预防。ACEI类药物常用于ACS患者的一般治疗。当出现左心室功能障碍和/或心力衰竭时，使用这些药物应该谨慎。在SCAD患者中，一项小型正在进行的随机对照研究，比较ACEI、他汀类药物与安慰剂的关系，或许可以为SCAD患者使用ACEI类提供更多的证据[10]。研究表明，只有少数发生持续的或再发的缺血、血液动力学不稳定、室性心律失常或左主干夹层的患者应考虑血运重建[1，11-21]。

3 血运重建

SCAD的血运重建包括PCI和CABG。

3.1 手术干预的进展

Shamloo等[22]得出结论，SCAD确诊后CABG或PCI的早期干预比保守治疗得到更好的预后。然而最近研究提出依据临床表现和血管造影的情况考虑治疗方法[2，16]。但该治疗方法缺乏随机试验，并且在所有分析研究中，治疗方法是个性化的，并且只考虑了首选治疗方法（药物治疗或血运重建治疗）之间的比较，而忽略了因临床或血液动力学状态的变化而在住院期间转换另一治疗方法之间的比较[15，18]。另外，SCAD的血运重建治疗可能非常复杂，由于动脉壁的破裂和脆弱性使手术操作复杂化，可能出现导管诱导的医源性夹层、指引导丝沿着假腔前行的固有风险，以及支架释放可能扩大血肿和/或夹层，导致侧支闭塞。这些情况的出现与不良的临床事件相关。所有这些技术操作的困难使得患者更容易发生介入性并发症，导致冠状动脉血流进一步恶化和临床症状更加严重。此外，早期手术干预虽然可以取得很好的急性期效果（近期研究中占43%～80%[5，14-17，20]），但是这些早期结果的长期持续性是无法保证的。最近研究显示，大多数SCAD患者可出现冠状动脉自发地愈合，该过程大约需要3个月左右[10]。因此，病情稳定的患者首先推荐“密切观察”，仅仅出现持续性和/或再发心肌缺血症状的患者推荐血运重建治疗。

3.2 不同干预预后的比较

Lettieri等[20]报道显示，保守治疗的患者和血运重建的患者显示出类似的长期预后结果，死亡率分别为1.3%和3.6%，差异无统计学意义（P=0.99），而首选血运重建治疗的患者靶血管血运重建（TVR）风险明显高于 保守药物治疗的患者。从经验来看，一线手术干预策略似乎更有效地降低复发率。

保守治疗的SCAD患者通常最终血管造影的结果显示自发性愈合，而多数再发SCAD常常涉及除原发血管以外的血管。有趣的是，最近有研究表明，血运重建组中有17%的患者（35例患者中有6例）在接受PCI治疗的血管处，再次出现SCAD；而保守治疗组中所有患者均未在原发血管发生SCAD（P=0.002）[19]。这个结果在McGrath-Cadell等[21]的研究中得到了证实：50%的患者再发冠脉血管事件时，常发生在血管的两处部位，其中一处发生在最初干预的血管。

3.3 CABG、PCI与SCAD

PCI是SCAD患者冠状动脉血运重建的首选，CABG也是非常具有挑战性的。CABG的主要缺陷是血管吻合進入假腔的风险。此外，由于血管壁可能太脆弱的潜在基础条件，使得该操作根本无法进行。此外，冠状动脉旁路移植的血管（桥血管）能长期保持血管通畅的非常少。在梅奥诊所一项长期随访的系列研究中显示，15个桥血管仅仅有4个血管保持通畅[16]。目前认为，高比例的后期桥血管发生闭塞与冠脉的自发愈合相关，导致正常的顺行性冠状动脉血流的出现，并与桥血管竞争血流，最终导致桥血管的闭塞。这些令人失望的血运重建结果，阻止了大多数SCAD患者使用CABG。然而，在具有难治性症状和良好远端血管的PCI手术失败的情况下，应始终考虑CABG。

Tweet等[16]和Lettieri等[20]报道，PCI必须采用精细的技术谨慎操作，并且仍然可能导致不良的预后结果。这些相似之处可以解释血运重建组中TVR的发生率更高[18，20]。Tweet等[16]没有发现任何血管造影的可变因素来预测常规PCI的成功，但他们认为血管造影术对壁内血肿的严重程度往往认识不足。因此，这可能会导致支架植入后无复流的发生。此外，壁内血肿扩大和对壁内血肿的认识不足可导致选择的支架尺寸偏小，而且，随着壁内血肿的吸收，后期可出现支架贴壁不良的长期风险[10]。因此，冠脉导丝进入真腔是具有挑战性的，特别是血管造影下显示具有内膜撕裂的1型SCAD，因为由于壁内血肿吸收后出现支架异位，从而导致后期支架内血栓形成的可怕并发症。SCAD患者PCI期间的其他挑战主要是医源性导管引起夹层的风险，增加了冠状动脉导线进入远端真腔的困难，以及血管成形术和/或支架植入术导致的壁内血肿扩张和逆行，这可能会延长夹层并进一步危及真腔动脉血流[10-11]。endprint

新型PCI包括切割球囊血管成形术、经血管内超声或光学相干断层扫描引导下的PCI，以首先确定发生夹层和/或血肿的程度，然后将支架完全覆盖夹层，以降低夹层扩张的风险[12，23]。血运重建不会降低长期TVR的风险，并且密切随访对于SCAD患者至关重要。因此，综合性回顾性分析具有重要的意义，总结以上分析研究，保守治疗应该是首选的方法，因为对于药物治疗和血运重建策略，两者的预后没有差异。

4 总结

随着影像学技术的不断发展，在SCAD的治疗中，IVUS和OCT除了能指导术者使用更合适的支架外，还能精确地评价治疗效果，观察夹层开口是否完全覆盖，是否有新的夹层形成。在随访过程中，CTCA可以动态观察夹层有无进展、支架是否通畅及有无断裂、桥血管通畅程度等，在SCAD治疗后的远期预后观察中有很大作用[12-13]。

综上所述，给予血运重建策略作为初始一线治疗方法的患者中，其TVR的风险增加。对于患者采用保守药物方法或行PCI或其他手术治疗的决定，要基于临床和血管造影情况给予个体化治疗。然而，在大多数情况下，保守治疗应该作为首选。当然这需要进行长期随访和大规模随机对照试验，以确认本综述的结果[23]。值得注意的是，与围生期相关的SCAD患者似乎预后较差，其发病往往心肌梗死面积更大，左心室射血分数下降的发生率更高，并且更多的是多发性血管受累[24-26]。并且，SCAD患者的长期复发并不少见，因此，应全面推荐密切随访。

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