血液透析救治高血钾所致恶性心律失常临床分析

姚景霞 吴 江

(山西省孝义市人民医院，山西 孝义 032300)

血液透析救治高血钾所致恶性心律失常临床分析

姚景霞 吴 江

(山西省孝义市人民医院，山西 孝义 032300)

血液透析；心律失常；高血钾

高血钾是危急症，是威胁患者生命的代谢紊乱证，常发生于急、慢性肾功能衰竭。高钾血症可导致严重的恶性心律失常甚至危及生命，及时有效的救治尤为必要。现将我科近6年来应用血液透析救治的高钾血症所致恶性心律失常30例，报道如下。

一般资料

30例患者中，男21例，女9例；年龄25～74岁；挤压综合征3例，急性坏死性胰腺炎2例，中毒3例，直肠癌2例，造影剂肾病6例，慢性肾衰竭(尿毒症期)12例，脑血管病2例；窦性心动过缓10例，房室传导阻滞10例，窦室传导5例，房室分离2例，室性心动过速1例，窦性心动过缓伴频发室性期前收缩2例。本组患者血钾6.0～11.2 mmol/L，血肌酐575～1 820.2 μmmol/L。临床均表现为头晕、胸闷、黑蒙、恶心、呕吐、四肢麻木、无力等症状。

治疗方法

除对原发病治疗外，所有患者均采用综合抗高血钾治疗。窦性心动过缓和房室传导阻滞患者在用其他药物前，静推阿托品1～2 mg，仅2例患者心率略有增加，维持30 min左右，房室传导阻滞无改善。室性心动过速患者给予胺碘酮静脉滴注，同时给予葡萄糖加胰岛素、碳酸氢钠等治疗。伴心源性休克患者给予异丙肾上腺素、多巴胺，提高心脏窦房结和传导系统的兴奋性。同时做急诊血液透析准备。30例患者均于给药后1 h进行血液透析治疗。使用费森尤斯4008 s透析机，威高空心纤维透析器，膜面积1.5 m2，碳酸氢钠透析液，血流量200～230 mL/min，透析液流量500 mL/min；A液含钾2.0 mmol/L，低分子肝素钠抗凝。透析时间4 h，采用动静脉直穿或双腔导管股静脉插管建立血管通路。

治疗结果

观察透析前后血钾、心电图以及临床表现，血透1.5～3.0 h后临床症状开始明显改善，血压趋于平稳，心律齐、心音有力，心电图心律失常消失，与透析前比较差异显著，血钾明显降低。见表1。

表1 透析前后血钾与心律失常比较

讨论

钾是体内重要的离子之一，心肌的应激性和钾的关系尤为密切，高血钾降低了细胞内外钾的比例，改变了细胞膜的电位差。当细胞外液钾浓度升高时，首先增加复极期C时钾离子通透性，因而心肌细胞动作电位3相时程缩短、斜率增大，心电图表现为T波高尖。当血清钾浓度上升导致跨膜钾离子能梯度减小，静息膜电位负值减小时，心肌细胞动作电位0相上升速度及幅度均降低，心肌传导系统的传导速度也减慢，此时心电图表现为QRS波增宽以及多种室内、房室传导阻滞。血钾>6.5 mmol/L，即属内科抢救急症。当血钾升高至5.7 mmol/L时，心电图出现T波高尖，双支对称，P波消失[1-2]。而Moulik[3]等认为，当血钾>7.5 mmol/L时才有可能发生窦室传导(窦房结不经心房正常传导系统而通过心房内特殊纤维束传入心室)，P波出现振幅减小至消失。本组病例中，血钾6.5 mmol/L以上出现房室传导阻滞，血钾8.8 mmol/L即出现窦室传导。1例血钾11.2 mmol/L出现室性心动过速。

血液透析是通过透析器，利用血液和透析液间的弥散、渗透作用而降低血钾的方法。血液透析机每小时能清除血钾50 mmol/L左右[4]，清除速度快，短时间内使血钾降低，从而解除高钾对心肌的抑制作用，进而纠正心律失常。同时可纠正体内酸中毒、脱水、心衰等。本组30例患者，透析2 h后，心律由异位心律转为窦性，T波由高尖变为圆钝，使恶性心律失常引发的致命危险显著降低，从而降低病死率。

此外，30例患者中有12例慢性肾衰竭(尿毒症期)患者，对该类患者应加强宣教，透析期间注意低钾饮食，并告知高血钾的致命危害性。近年来随着影像学诊断和介入治疗的发展，造影剂肾病也呈上升趋势，成为住院患者急性肾衰竭的第3位致病因素。因此，对于原有肾功能不全、伴肾功能不全的糖尿病、高龄(大于75岁)、充血性心力衰竭以及容量不足或脱水的患者，使用造影剂尤应引起重视。过度低钠饮食也可致高钾血症，因此注意血钠的监测以及出现低钠后氯化钠的补充，以便更好地纠正高钾血症。

综上所述，无论何种原因引起的高钾所致恶性心律失常患者，除药物救治外，血液透析不失为最快、最有效以及相对安全的救治方法，值得临床推广应用。

[1]黄宛.临床心电图学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2005.

[2]夏友器，邓开伯.心律失常的临床分析与决策[M].北京：中国协和医科大学出版社，2002：66-71.

[3]Moulik P K,Nethaji C,Khaleeli A A.Misleading electrocardiographic results in patient with hyperkalaemia and diabetic ketoacidosis[J]. Bmj, 2002, 325(7376):1346-1347.

[4]乐文照，颜和昌.水电解质平衡与临床[M].上海：上海科学技术出版社，1985:155-168.

2017-02-14)