特发性门静脉高压1例报告并文献复习

杨 梅， 牛海艳， 丁玉平， 李 海

(武警后勤学院附属医院 肝胆胰脾科，天津 300162)

特发性门静脉高压1例报告并文献复习

杨 梅， 牛海艳， 丁玉平， 李 海

(武警后勤学院附属医院 肝胆胰脾科，天津 300162)

高血压, 门静脉； 病例报告

1 病例资料

患者男性，48岁，因“双下肢水肿1个月，加重伴腹胀1周”于2017年3月22日入本院。患者于入院前1个月无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，无其他伴随症状，就诊于当地中医门诊，考虑“肾脏疾病”所致，给予中药汤剂(具体药物组成不详)口服后效果不佳。1周前，患者双下肢水肿较前加重，伴腹胀，进食后加重，伴间断左上腹隐痛，伴轻度视物模糊，遂至当地医院查彩超示腹水，为求进一步诊治入本院。既往发现间断血糖升高2年，2个月前确诊糖尿病。否认其他病史。无烟酒嗜好，否认家族遗传病史。查体：生命体征平稳，眼睑轻度浮肿，咽部轻度充血，腹膨隆，脾脏肋下3 cm可触及，质韧，光滑，无明显触痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室及特殊检查：2017年3月22日，凝血功能、肝炎全项、糖化血红蛋白(5.5%)、便常规均未见异常；血常规：中性粒细胞百分比70.7%，Hb 105 g/L，PLT 100×109/L；肝功能：AST 42 U/L，Alb 21.6 g/L，TBil 26.1 μmol/L，DBil 7.9 μmol/L，总胆汁酸 18.2 μmol/L。胸部X线：双肺间质性肺炎。心脏彩超：左心增大，左室舒张功能低，射血分数 60%。腹部彩超：肝硬化，门静脉增宽(内径1.4 cm)，脾大(13.0 cm×4.5 cm)，脾静脉增宽(内径1.3 cm)，脾门处静脉曲张，胆囊壁增厚；腹腔积液：右髂窝约2.8 cm，左髂窝约7.7 cm(因有腹腔积液，FibroScan未查)；双肾、输尿管未见明显异常。胃镜：萎缩性胃炎可能；结肠镜：结肠多发息肉/内镜下黏膜切除术。尿常规：尿蛋白(+)，潜血(+)。

患者彩超提示肝硬化，肝功能及糖化血红蛋白基本正常，且无明确感染性肝病证据及药物性肝损伤病史，胃镜未提示食管胃底静脉曲张，考虑有因胰岛素抵抗引起代谢性肝病可能，完善血清胰岛素释放试验。此外，不除外血管性疾病如韦格纳肉芽肿等，因此完善免疫学检测。

2017年3月24日，免疫功能检查：补体C3 0.68 g/L(0.9～1.8)，补体C4、IgA、IgM、IgG、防癌三项、肝抗原谱、抗中性粒细胞胞浆抗体检测均未见明显异常。胰岛素抵抗指数4.0。2017年3月26日，腹腔积液：右髂窝约3.3 cm，左髂窝约2.5 cm。2017年3月27日，尿常规：尿蛋白(+)，潜血(++)。2017年3月28日，血常规：Hb 101 g/L；PLT 81×109/L。2017年3月28日，肝功能：Alb 21.7 g/L，DBil 7.7 μmol/L，总胆汁酸 69.5 μmol/L。

入院后给予利尿、补充Alb及对症支持治疗。患者经治疗后腹胀、食欲好转，病毒学及免疫学指标均正常，虽胰岛素抵抗指数高，可疑脂肪肝引起肝硬化，但需组织学诊断确诊，故继续利尿治疗，待腹水消失后行肝穿刺活组织检查明确诊断。患者肝功能基本正常，反复Alb低下则不排除早期肾功能不全，完善相关检查。

2017年3月29日，24 h尿蛋白定量：2550.9 mg；2017年3月29日，尿蛋白三项定量：转铁蛋白22.9 mg/L(0～2.2)，尿IgG 84.4 mg/L(0～9.6)，尿微量白蛋白定量457 mg/L(0～30)。

患者已明确存在肾功能异常，主要表现为肾小管损伤，请肾脏内科会诊后，考虑不除外糖尿病肾病，但由于患者空腹血糖、糖化血红蛋白水平均正常，血糖异常至今未超过2年，请内分泌科专家会诊后认为糖尿病肾病可能性不大。近期文献[1-2]报道乙型肝炎患者可能伴有肾小管损伤，且有报道[3-6]认为肝脏疾病可能是肾功能损伤的基础，因此考虑本例患者的肾小管损伤与肝脏相关，于2017年3月29日行肝穿刺活组织检查(图1)，共见5个中小汇管区，小叶结构保留，汇管区乏炎症，间质轻度增生，未见纤维间隔或假小叶形成；主要病变为多数汇管区门静脉小支管壁增厚，管腔扩张(图1a)、平滑肌增生(图1b)，提示门静脉高压；小胆管清晰可辨；小叶内肝板宽窄不一，肝细胞大小不等，肝细胞核亦大小不等；部分区域可见结节性再生性增生改变(图1c)，Masson染色(图1e)及网织纤维染色(图1f)可证实；小叶内散在小坏死灶，小叶中心肝细胞可见脂褐素颗粒沉积；糖原核肝细胞易见(图1d)，与糖尿病有一定相关性；偶见脂变肝细胞(<5%)。病理诊断：(1)肝门静脉硬化症；(2)结节性再生性增生。明确诊断：特发性门静脉高压(idiopathic portal hypertension，IPH)。

图1肝穿刺活组织检查结果a.管腔扩张(HE染色，×100)；b.平滑肌增生(HE染色，×200)；c.结节性再生性增生改变(HE染色，×100)；d.糖原核肝细胞易见(HE染色，×400)；e.结节性再生性增生改变(Masson染色，×200)；f.结节

性再生性增生改变(网络纤维染色，×100)

给予对症治疗后患者症状明显好转出院。2017年4月4日随访，下肢水肿，嘱注意休息，加强营养，利尿剂暂不变。2017年4月7日、4月24日、5月19日随访，患者均无不适。

2 讨论

IPH又称肝门静脉硬化症、非硬化性门静脉高压症、闭塞性静脉病变等，是一种血管起源的肝功能及肝静脉压力梯度基本正常的门静脉高压症[7]。好发于中青年女性，全世界均有报道，以发展中国家居多。据亚太肝病学会统计，包括印度在内的部分地区，10%～30%的食管静脉曲张破裂出血均因IPH所致。随着生活条件的改善和卫生保健水平的提高，该病的报道率逐渐减少。

IPH的发病机制暂不明确，其病因主要有以下5种：(1)免疫功能紊乱：由于IPH好发于女性，且与多种自身免疫疾病相关，如多种免疫缺陷综合征、结缔组织病等，血清中也存在多种自身抗体，因此可能与免疫相关；(2)慢性感染：慢性感染被普遍认为是东方患者的主要致病因素，因内毒素诱导损伤，伴或不伴诱发自身免疫疾病，流行病学显示该病常发生于卫生条件差的地区[8-9]；(3)暴露于某些毒物：主要为三氧化二砷或一些嘌呤类药物[10-11]；(4)血栓前状态：西方学者通过尸检报告得知该类患者均存在血栓前状态，一项研究[12]专门报道了IPH患者有形成门静脉血栓可能；(5)遗传易感性：家族聚集、人白细胞抗原DR3合并一些遗传综合征均暗示IPH有遗传基础，最近一项家系研究[13]显示一种钙激活钾通道3基因(KCNN3)的 1348 G>C替换性突变可能与IPH相关。

在AIDS患者中，IPH的发生率高达约0.45%～1%，且随病情进展而迅速增长。主要与AIDS患者应用高活性抗逆转录病毒治疗后寿命延长、内脏感染反复发作、高凝状态、免疫功能紊乱及HIV直接作用等相关，但确切机制并不明确[14]。

IPH多见门静脉高压症状：脾大联合小细胞低色素性贫血可见于27%～87%的患者[7,15]，PLT、WBC减少，肝功能通常正常，Alb轻微异常，PT延长、纤维蛋白原减少、血小板聚集减少见于约80%的患者。脾内压、曲张静脉内压力均明显升高，肝静脉楔压及肝内压升高不明显，提示存在窦前型压力，肝静脉压力梯度正常或轻度升高(中位数为7 mm Hg)[7]。

IPH的病理学表现包括肝内门静脉硬化、门静脉周围纤维化、窦周纤维化、结节性再生性增生、异常的门静脉血管(门静脉血管瘤病)、正常的小叶结构和不同程度的萎缩[16]。门静脉主干因厚硬化墙而增宽，伴随着中间的血栓，组织学特称“闭塞的门静脉通道”。

亚太肝病学会IPH诊断标准：(1)中至重度脾大；(2)门静脉高压、静脉曲张和(或)其他伴随症状；(3)超声可见特有的脾静脉屈曲；(4)肝功能正常或接近正常；(5)肝静脉压力梯度正常或接近正常；(6)肝脏组织学无硬化及肝实质损伤。其他特点：(1)无可引起肝硬化的慢性疾病；(2)除偶发短暂的腹水之外，静脉曲张破裂出血后无肝功能失代偿表现；(3)无HBV、HCV感染；(4)无已知病因的肝脏疾病；(5)超声或其他影像学检查提示门静脉增宽增厚伴外周门静脉截断征，门静脉周围高回声。根据此患者的表现，基本符合本诊断标准，因此最终确诊为IPH。本例患者未发现食管胃底静脉曲张，原因尚不清楚，但据报道有10%～20%IPH患者可能无食管胃底静脉曲张表现，由于缺乏增强CT门静脉三维重建，因此有必要在随访时进一步检查。

IPH的治疗主要是针对门静脉高压的并发症，控制和预防静脉曲张破裂出血，应用血管活性药物(如生长抑素、奥曲肽或特利加压素)、非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔)、内镜下治疗和分流术等[17]。一项随机对照研究显示，应用普萘洛尔和内镜下静脉曲张套扎术在预防静脉曲张再出血方面具有相同的效果。内镜下套扎和硬化法对于80%～90%的急性静脉曲张破裂出血及预防再出血均有效，联合使用血管活性药物可降低再出血率。急性出血的治疗还包括谨慎应用血液制品和预防性使用抗生素等。药物和内镜下治疗失败的患者可选择经颈静脉肝内门体分流术[18]。当出现难以控制的门静脉高压、进展性肝衰竭、慢性肝性脑病、肝肾综合征及肝癌时可行肝移植术[19]。

除少部分患者发展为门静脉血栓形成或肝肺综合征之外，IPH的自然进程通常比较简单。食管胃底静脉曲张根治后和分流术后的长期生存率分别接近100%和80%。该类患者肝功能通常无明显异常，但是随着时间的推移，20%～33%IPH患者的肝实质会缓慢萎缩，随后出现失代偿，发展为肝肺综合征，需行肝移植术。法国的一项随访研究[15]表明，IPH患者门静脉血栓形成、腹水、肝功能衰竭的发生率分别为46%、50%及21%，平均周期超过7.6年。

本例患者同时合并有肾功能损伤，尤其表现为蛋白尿，原因可能与IPH相关。本例患者还有间质性肺炎及视物模糊表现，可能与血管病变相关，上述病变很难用短暂的糖尿病病史来解释，因此怀疑IPH有可能引起全身系统性损伤，与一些文献[15]报道相符。

尽管目前对IPH已建立一定的了解，但是其病因、发病机制等尚不明确，缺乏多中心的大样本研究；诊断仍依靠病理决定，目前尚未发现与IPH相关的生物标记物等；截至目前只能预防IPH的部分并发症，尚无法控制疾病进展。相信随着前瞻性的多中心队列研究的开展，在我国对IPH的认识会更加明晰。

致谢：本例患者的病理诊断和特殊染色主要由首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心赵新颜教授帮助而获得最终确诊。特此致谢。

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Idiopathicportalhypertension:acasereportandliteraturereview

YANGMei,NIUHaiyan,DINGYuping,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliaryandSplenicMedicine,AffiliatedHospital,LogisticsUniversityoftheChinesePeople′sArmedPoliceForce,Tianjin300162,China)

hypertension, portal； case reports

R575.21

B

1001-5256(2017)12-2392-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.028

2017-06-27；修回日期：2017-07-14。 基金项目：武警后勤学院创新团队基金(WHTD201310) 作者简介：杨梅(1989-)，女，主要从事肝脏及消化疾病临床工作。 通信作者：李海，电子信箱：15202265600@163.com。

引证本文：YANG M, NIU HY, DING YP, et al. Idiopathic portal hypertension: a case report and literature review[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2392-2394. (in Chinese)

杨梅， 牛海艳， 丁玉平， 等. 特发性门静脉高压1例报告并文献复习[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(12): 2392-2394.

(本文编辑：邢翔宇)