蒙药清肝九味散治疗酒精性肝纤维化的效果观察

戈宏焱， 张仕华， 赵百岁， 于传科

(1 内蒙古民族大学附属医院, 内蒙古民族大学临床医学院 消化内科, 内蒙古 通辽 028000；2 内蒙古民族大学, 内蒙古 通辽 028000； 3 通辽市科尔沁区第一人民医院, 内蒙古 通辽 028000)

论著/肝纤维化及肝硬化

蒙药清肝九味散治疗酒精性肝纤维化的效果观察

戈宏焱1， 张仕华2， 赵百岁1， 于传科3

(1 内蒙古民族大学附属医院, 内蒙古民族大学临床医学院 消化内科, 内蒙古 通辽 028000；2 内蒙古民族大学, 内蒙古 通辽 028000； 3 通辽市科尔沁区第一人民医院, 内蒙古 通辽 028000)

目的观察蒙药清肝九味散对酒精性肝纤维化患者影像学指标的改善情况，探讨清肝九味散治疗肝纤维化的疗效。方法收集2015年10月-2017年1月期间内蒙古通辽市科尔沁区第一人民医院消化内科病房及门诊就诊的酒精性肝纤维化患者104例，随机分为试验组(n=52)和对照组(n=52)。实验组给予蒙药清肝九味散，对照组给予还原型谷胱甘肽片。收集患者治疗前、后的肝功能指标、肝脾超声检查结果及FibroScan检测的肝硬度值(LSM)。符合正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验;非正态分布的计量资料组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。结果2组患者临床症状及体征均有不同程度改善，试验组与对照组患者治疗前后ALT、AST、GGT、LSM水平比较差异均有统计学意义(试验组：Z值分别为-3.09、-7.19、-8.27，t=7.13，P值分别0.002、<0.001、<0.001、<0.001；对照组：Z值分别为-3.28、-4.60、-5.06,t=8.54，P值分别为0.001、<0.001、<0.001、<0.001)；治疗后试验组与对照组AST、GGT水平比较差异均有统计学意义(Z值分别为-2.02、-2.15，P值分别为0.04、0.03)；试验组与对照组患者治疗前后肝右叶斜径、门静脉内径、门静脉速度、脾厚度、脾静脉内径比较差异均有统计学意义(试验组：t值分别为6.48、11.02、2.20、3.30、5.30，P值分别为<0.001、<0.001、0.030、<0.001、<0.001；对照组：t值分别为3.51、6.31、2.68、3.06、4.71，P值分别为0.01、<0.001、0.01、<0.001、<0.001)；治疗后2组间肝右叶斜径、门静脉内径比较差异均有统计学(t值分别为3.96、3.53，P值分别为0.02、0.01)。结论蒙药清肝九味散治疗酒精性肝纤维化具有较好的疗效，能够有效改善酒精性肝纤维化患者LSM和腹部彩超等影像学相关指标。

蒙药； 肝硬化， 酒精性； 弹性成像技术

随着人们生活方式的转变，我国酒精性肝病的发病率逐年增加，在部分地区已成为仅次于病毒性肝病的第二大肝病[1]。由各种原因引起的肝病在转变为肝硬化之前，都要经历肝纤维化这一病理过程，而肝纤维化早期是可逆的[2]，把握该阶段的治疗是阻止其发展为肝硬化过程中唯一可靠的时机，有效的抑制肝纤维化的发生和发展对肝病的治疗具有重要意义。目前肝纤维化诊断的金标准仍然是穿刺活组织病理检查，但其存在许多局限性，难以被患者接受。近年来，影像学指标如超声检查、瞬时弹性成像(FibroScan)等检查，作为肝纤维化诊疗效果的评价指标越来越多地应用于临床中。本文通过观察肝纤维化患者治疗前后FibroScan检测的肝硬度值(liver stiffness measurement，LSM)、肝脾超声检测相关指标改善情况，探讨清肝九味散对酒精性肝纤维化的疗效。

1 资料

1.1 一般资料 收集2015年10月-2017年1月就诊于科尔沁区第一人民医院的酒精性肝纤维化患者104例，采用简单随机抽样法分为试验组和对照组，每组各52例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会修订的《酒精性肝病诊疗指南2010年版》[3]和《肝纤维化中西医结合诊疗指南2006年版》有关酒精性肝纤维化的诊断标准 ：(1)病史:有长期饮酒史,一般超过5年,折合乙醇量男性≥40 g/d[3]；(2)超声检查：肝被膜粗糙,回声增密、增强、粗糙，分布不均匀,血管显示不清,或伴门静脉内径增宽、脾静脉内径增宽、脾脏增厚，且排除外在因素有门静脉高压者等[4]；(3)FibroScan检测：显著肝纤维化(≥ F2)临界值为7～8.5 kPa， LSM ≥ 8.0 kPa诊断为进展性肝纤维化(F3)，LSM ≥ 12.5 kPa则诊断为肝硬化(F4)。应注意饮酒及肝炎症活动对检测结果的影响[5]。

1.2.2 蒙医诊断标准 在蒙医学中酒精性肝纤维化属“肝热病”(偏希拉盛型)范畴[6]：(1)发热，右肋部胀痛，肌肤发黄；(2)食欲减退，口苦，腹胀，身体疲乏沉重；(3)恶心或吐苦水，右上腹部及肝区疼痛，并传至脊柱右侧第9、10椎关节；颜面及全身发黄，病势加重则肝区刺痛明显或有压痛，舌体两侧浅红，中央着黄苔，尿呈黄色逐渐转为褐色，大便初期不规律，后呈灰白色。

1.3 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)符合西医和蒙医肝纤维化诊断标准；(2)在治疗期间严格戒酒，遵医嘱，并能坚持12周以上的患者；(3)知情同意者并签署知情同意书。排除标准 ：(1)年龄在25岁以下或70岁以上者；(2)血清学检测有HBV、HCV感染者，药物和毒物等引起的肝损伤以及自身免疫性肝病、肝癌等；(3)肝功能失代偿期患者，合并有肝硬化、肝性脑病、水电解质及酸碱平衡紊乱、消化道出血、感染等其他并发症者；(4)妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女 ；(5)肥胖(BMI>30 kg/m2)、腹水患者。

1.4 治疗方法 对照组在严格戒酒的基础上，给予还原型谷胱甘肽片0.4 g/次，3次/d，口服，共治疗12周。试验组在严格戒酒的基础上，给予清肝九味散3 g/次，1次/d，口服，共治疗12周。肝纤维化患者属肝热症，给予治疗肝热症常用代表方剂清肝九味散，方中以清热解毒药牛黄为主，配合益肝良药红花和凉血止痛药花锚及绿绒蒿、瞿麦、木鳖子、木通等清希拉热药，配加五灵酯和木香以完善药力，以调理体素并调理赫依血相搏，并有止痛功效。清肝九味散药方：川木通4.5 g，西红花2.5 g，牛黄50 g，木香25 g，瞿麦50 g，蓝盆花25 g，五灵脂50 g，木鳖子或波棱瓜子(制)25 g，地格达35 g。患者每个月均复诊一次，在治疗期间无特殊情况均不给予其他药物治疗。

1.5 观察指标及检测方法

1.5.1 肝功能指标检测 抽取清晨空腹肘静脉血5 ml，置于抗凝试管内摇匀，离心后标记患者姓名及日期等信息，采用贝克曼AU5800全自动生化分析仪检测ALT、AST、GGT。

1.5.2 肝脾超声检查 检测2组患者治疗前后，肝右叶最大斜径、肝门静脉内径、门静脉血流速度、脾厚度、脾静脉内径值。具体检查方法:(1)患者上午空腹8 h以上，取仰卧位或左侧卧位，多切面观察肝脾实质回声、包膜光滑度、边缘形态、血管清晰程度等情况,并测量上述数值;(2)测量门静脉血流速度时，取样2 mm置于管腔中央,取样线与血流夹角≤60°，于正常呼气末停止呼吸数秒钟测量,取3 次最大流速平均值。

1.5.3 FibroScan检测LSM 采用FibroScan检测2组患者治疗前后肝硬度LSM。操作方法: 受检者仰卧位，右臂上抬置于头顶，最大限度的展开右季肋区的肋间隙，选择右侧腋前线至腋中线的第 7、8、9 肋间隙(避开大血管及胆囊)，探头紧贴肋间隙中间垂直于患者体表，重复获得连续有效的10次检测结果，以弹性值(kPa)表示，成功率≥60%、四分位间距低于测量值中位数的1/ 3时，做为可靠结果，取中位数为最终结果。

式(5)中：和分别为交叉航道中单位时间内某种特定船舶交通流量，艘；和为交叉航道中船舶的航速，m/s；Vij为两船的相对航速，m/s；Dij为当交叉相遇中两船不做任何避让行动条件下碰撞区域直径；θ为航道交叉角度，(°)。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后临床症状及肝功能指标、LSM比较 2组患者治疗前的一般资料(年龄、病程、累计饮酒量、日饮酒量等)比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。2组患者治疗后疲倦乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝区疼痛、腹胀、胃脘疼痛、口干、口苦等临床症状较治疗前均有明显改善。2组患者治疗前后ALT、AST、GGT、LSM水平比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)；治疗后试验组与对照组AST、GGT比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

2.2 2组患者治疗前后肝脾彩超比较 2组患者治疗前后肝右叶斜径、门静脉内径、门静脉速度、脾厚度、脾静脉内径指标差异均有统计学意义(P值均<0.05)；治疗后2组间肝右叶斜径、门静脉内径比较差异有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

3 讨论

酒精性肝纤维化的形成是长期过度饮酒所致,早在《内经》中已认识到“酒性苦热”，“以酒为浆”可以致病。清代黄坤载在其论著《医圣心源》中记载:酒酿之性,湿热之媒。其濡润之质,入于脏腑则生下湿。辛烈之气,腾于经络则生上热”。蒙医学中无酒精性肝纤维化之名,酒精性肝病在蒙医学中归属于“酒未消化症”、“酒病”、“肝病 ”、“水臌”等病症[7]，属“肝热病”。《四部医典言·秘诀本》肝病治法章载有：“肝病分类：肝扩张、肝肿大、毒攻肝脏 (肝中毒)、水失肝脏等十三为肝热病”[8]。一般按病程发展,酒精性脂肪肝归属“酒未消化症”之范畴,酒精性肝炎属“酒病”、酒精性肝纤维化可按“肝扩张”论治,酒精性肝硬化则属“水臌”。

酒精性肝纤维化是血热积聚造成黄水失调，属“肝热症、痞满”症候。蒙医认为“酒,味甘、酸、苦”[8],过多地进食热性、酸、咸、辛味的饮食，造成血与希拉增积而导致热势上升，疾病便转为热性本质，辛酸味(如酒)及性锐、热而油腻饮食的过度食用等[9]，均可引发肝热性疾病。饮酒无度,使血与希拉亢盛,依附并伤及于肝,酒不消化,热邪郁结，造成三根相对失衡，协日偏盛，于血相搏并兼夹黏邪侵害，渐成酒病。其发病机制为酒食不节伤及肝脏，导致黄水失健运，进而气血瘀滞，湿热聚集，迁延日久而化热，黄水阻塞，气机不通，瘀血停滞，阻塞脉络所致[10]。

表1 2组患者治疗前后肝功能指标比较

注：与对照组治疗后比较，1)Z值分别为-2.02、-2.15，P值分别为0.04、0.03

表2 2组患者治疗前后腹部肝脏彩超水平的比较

注：与对照组治疗后比较，1)t值分别为3.96、3.53，P值分别为0.02、0.01

近年来中医及民族医学肝病学者对肝纤维化病因及机制进行了深入的研究，钟之洲等[11]学者认为酒精性肝病的治疗应以清肝、健脾、化湿、活血为主，因而采用醒脾养肝汤(国家级名老中医钟一棠先生的自拟方)治疗酒精性肝纤维化，患者的肝纤维化指标明显改善。蒙医有许多治疗“酒未消化症”、“肝扩张症”及“肝肿大症”等相关病症的有效方剂。肝扩张症的诱发因素之一为嗜酒过度，方药:清肝汤散、清肝七味散,内服;血邪盛者可单用清肝九味散。有研究[12]报道蒙药清肝九味散治疗酒精性肝炎有较好疗效。

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ClinicaleffectofMongolianmedicineQingganJiuweipowderintreatmentofalcoholicliverfibrosis

GEHongyan,ZHANGShihua,ZHAOBaisui,etal.

(DepartmentofGastroenterology,AffiliatedHospitalofInnerMongoliaUniversityforTheNationalities,SchoolofClinicalMedicine,InnerMongoliaUniversityForTheNationalities,Tongliao,InnerMorgolia028000,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of Mongolian medicine Qinggan Jiuwei powder in the treatment of alcoholic liver fibrosis by observing the improvement in imaging indices.MethodsA total of 104 patients with alcoholic liver fibrosis who visited Department of Gastroenterology in Horqin District First People′s Hospital in Tongliao from October 2015 to January 2017 were enrolled and randomly divided into experimental group and control group, with 52 patients in each group. The patients in the experimental group were given Mongolian medicine Qinggan Jiuwei powder, while those in the control group were given reduced glutathione tablets. Liver function parameters, liver-spleen ultrasound findings, and liver stiffness measurement (LSM) determined by FibroScan were observed before and after treatment. The independent samplest-test was used for comparison of normally distributed continuous data between groups, and the paired samplest-test was used for comparison within each group; the Wilcoxon rank sum test was used for comparison of non-normally distributed continuous data between groups.ResultsBoth groups had varying degrees of improvements in clinical symptoms and signs. Both groups had significant changes in alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase (AST), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), and LSM after treatment (experimental group:Z=-3.09, -7.19, and -8.27,t=7.13,P=0.002, <0.001, <0.001, and <0.001; control group:Z=-3.28, -4.60, and -5.06,t=8.54.P=0.001, <0.001, <0.001, and <0.001). There were significant differences in AST and GGT after treatment between the two groups (Z=-2.02 and -2.15,P=0.04 and 0.03). Both groups had significant changes in oblique diameter of the right liver lobe, diameter of the portal vein, blood flow rate of the portal vein, spleen thickness, and diameter of the splenic vein after treatment (experimental group:t=6.48，11.02,2.20，3.30 and 5.30,P<0.001, <0.001, =0.030, <0.001, and <0.001; control group:t=3.51、6.31、2.68、3.06、4.71,P=0.01, <0.001, =0.01, <0.001, and <0.001). There were significant differences in oblique diameter of the right liver lobe and diameter of the portal vein after treatment between the two groups (t=3.96 and 3.53,P=0.02 and 0.01).ConclusionMongolian medicine Qinggan Jiuwei powder has a good clinical effect in the treatment of alcoholic liver fibrosis and can effectively reduce the imaging index LSM and values measured by abdominal color Doppler ultrasound in patients with alcoholic liver fibrosis.

mongolian medicine; liver cirrhosis, alcoholic; elasticity imaging technigues

R575.2

A

1001-5256(2017)12-2316-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.012

2017-06-22；修回日期：2017-06-29。 基金项目：内蒙古自然科学基金面上项目(2015MS0805) 作者简介：戈宏焱(1980-)，女，主任医师，博士，主要从事肝脏疾病的诊断与治疗研究。

引证本文：GE HY, ZHANG SH, ZHAO BS, et al. Clinical effect of Mongolian medicine Qinggan Jiuwei powder in treatment of alcoholic liver fibrosis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2316-2320. (in Chinese)

戈宏焱， 张仕华， 赵百岁， 等. 蒙药清肝九味散治疗酒精性肝纤维化的效果观察[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(12): 2316-2320.

(本文编辑：林 姣)