《2017年日本胃肠病学会经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎临床实践指南》摘译

朱奕舟， 王 颖， 朱 昌 译， 徐晓蓉 审校

(同济大学附属第十人民医院 消化内科， 上海 200072)

《2017年日本胃肠病学会经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎临床实践指南》摘译

朱奕舟， 王 颖， 朱 昌 译， 徐晓蓉 审校

(同济大学附属第十人民医院 消化内科， 上海 200072)

胰腺炎； 胰胆管造影术， 内窥镜逆行； 日本； 诊疗准则

1 介绍

经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)用于胰腺和胆道疾病的诊断和治疗。ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)作为常见并发症需要特别关注，因此有必要建立临床实践指南来管理PEP。在日本胰腺病学会的倡导下，成立了指南委员会来进行该临床实践指南的撰写。该指南的适用人群是因各种疾病接受ERCP的成年人，目标用户是消化科医生。指南中纳入了广泛的临床问题，包括流行病学信息，ERCP技术，PEP的诊断、治疗、监测和预防等。

由日本ERCP领域专家及指南撰写方法学专家组成指南委员会，提出PEP相关的关键临床问题，检索PubMed(MEDLINE)和Ichushi-web获得相关文献。对每个临床问题进行系统评价(或荟萃分析)，形成推荐意见，依据GRADE系统2013版进行证据质量及推荐强度分级，证据质量等级分为：A(高)、B(中)、C(低)、D(极低)，推荐强度等级分为：1(强)、2(弱)。

由于不同个体的基因背景、并发症、疾病严重程度具有巨大差异，指南委员会在阐述推荐意见时不可能考虑到所有个体情况。故本指南不能作为评估个体医疗实践适当性的法律依据。

2 推荐意见

(1)ERCP是否适用于胰腺肿瘤的诊断？

推荐意见：ERCP的诊断能力不足以评估胰腺实体肿瘤,所以在涉及胰腺实体肿瘤时，需要谨慎考虑ERCP的指征。而对胰腺导管内乳头状黏液瘤或自身免疫性胰腺炎的诊断，ERCP是必要的(2-C)。由胰腺肿瘤引起的梗阻性黄疸，应进行内镜下胆管引流(2-B)。

(2)ERCP是否适用于胆道肿瘤的诊断？

推荐意见：ERCP适用于胆管癌的诊断，包括进行组织学诊断或直接胆管造影来检测肿瘤的扩散等。ERCP也适用于胆管癌的治疗，例如胆管引流(1-B)。对于胆囊癌，ERCP适用于组织学诊断和病情进展情况评估，同样适用于胆管引流等治疗(2-B)。

(3) ERCP是否适用于慢性胰腺炎的诊断和治疗？

推荐意见：ERCP有助于慢性胰腺炎的诊断和胰管结石的治疗(2-C)。

(4)ERCP是否适用于胆石症的治疗？

推荐意见：当其他检查强烈怀疑存在胆管结石时，应进行ERCP治疗胆管结石(2-B)。对于胆囊结石引起的急性胆囊炎，不推荐采用ERCP进行胆囊引流(2-C)。

(5)如果存在胰液流出梗阻，是否有可能发生PEP？

推荐意见：认为存在胰液流出梗阻时，有可能发生PEP。因此，这种情况必须进行严密监控(2-B)。

(6)ERCP的操作时间、注射造影剂的剂量和压力以及插管的次数是否与PEP的发生有关？

推荐意见：认为持续的胰管梗阻、造影剂剂量和压力以及频繁插管能引起胰管高压，与PEP的发生有关。因此，应尽可能地减少这些危险因素(2-B)。

(7)胰管刷检和(或)腔内超声是否与PEP的发生有关？

推荐意见：认为胰管刷检和(或)腔内超声与PEP的发生有关。ERCP过程中，应谨慎进行相关操作(2-C)。

(8)副乳头和(或)副胰管功能障碍是否与PEP的发生有关？

推荐意见：认为副乳头和(或)副胰管功能障碍与PEP的发生有关。因此如果ERCP过程中发生造影剂滞留在主胰管中，需要警惕PEP的发生(2-C)。

(9)能否通过询问既往病史获悉危险因素？

推荐意见：PEP存在危险因素，推荐询问既往病史(1-B)。

(10) ERCP术后出现剧烈腹痛时，是否有可能发生PEP？

推荐意见：剧烈腹痛提示有很大的可能发生了PEP，需要明确该诊断(1-A)。

(11)ERCP术后腹部触诊对PEP的诊断有无帮助？

推荐意见：ERCP术后腹部触诊有助于PEP的诊断，推荐常规进行(1-C)。

(12)哪些是患者相关的PEP发病的危险因素？年龄较小、女性、Oddi括约肌功能障碍病史、PEP病史和复发性胰腺炎病史是不是PEP发病的危险因素？

推荐意见：需要充分警惕疑似Oddi括约肌功能障碍、女性、胰腺炎病史作为患者相关的PEP发病的危险因素(2-B)。需要警惕年龄较小、肝外胆管无扩张以及血清胆红素正常作为患者相关的PEP发病的危险因素(2-B)。

(13)哪些是操作相关的PEP发病的危险因素？胰管括约肌切开、内镜下乳头球囊扩张术、困难插管和预切开是不是PEP发病的危险因素？

推荐意见：需要警惕预切开、1次或多次胰管内注射造影剂作为操作相关的PEP发病的危险因素(2-B)。需要警惕5次或以上尝试插管、胰管括约肌切开、内镜下乳头球囊扩张术和残余胆管结石作为操作相关的PEP发病的危险因素(2-B)。当进行乳头切除术时需要警惕PEP的发生(2-B)。

(14)在ERCP的知情同意书中是否有必要具体说明重症急性胰腺炎的发病率和病死率？

推荐意见：PEP恶化引起死亡的可能性应预先说明(1-C)。

(15)是否应该说明以诊断为目的的ERCP可以被磁共振胰胆管造影(MRCP)取代？

推荐意见：有必要说明ERCP用于诊断时可被MRCP取代，除外某些疾病，例如自身免疫性胰腺炎(1-B)。ERCP用于胆汁或胰液的细胞学病理检查时不能被MRCP取代(1-C)。

(16)检查后多少个小时是早期诊断PEP的最佳时间？

推荐意见：推荐ERCP术后2～6 h检测血清胰酶，主要是血清淀粉酶(1-B)。

(17)临床实践中哪种酶能够最佳和最简便地诊断PEP？

推荐意见：当检测血清脂肪酶存在困难时，推荐检测血清淀粉酶用于PEP的诊断(1-A)。如有可能，检测血清脂肪酶对于急性胰腺炎的诊断是更有价值、更可取的(1-A)。尿胰蛋白酶原2能够快速诊断急性胰腺炎，具有良好的应用前景，但在日本由于未实现市场化，目前仅用于研究(1-B)。

(18)检测降钙素原(procalcitonin,PCT)是否有助于判断PEP的严重程度？

推荐意见：认为PCT对于判断PEP的严重程度有很高的价值。然而，目前PCT检测费用昂贵且耗时，故PCT作为常规检测的推荐等级较低(1-B)。

(19)是否推荐胸部和腹部X光片用于PEP的诊断？

推荐意见：当怀疑PEP时，胸部和腹部X光片对PEP的诊断可能没有帮助(2-C)。

(20)超声检查(ultrasound，US)、CT和MRI是否有助于PEP的诊断？

推荐意见：当怀疑PEP时，推荐行US(1-B)。当US显像不佳时，推荐行CT(1-B)。MRI可能有助于诊断胆管结石引起的胰腺炎和出血坏死性胰腺炎(2-C)。

(21)日本厚生劳动省(Ministry of Health，Labor，and Welfare，MHLW)制订的严重程度评定标准是否适用于PEP的严重程度评定？

推荐意见：推荐应用MHLW严重程度评定标准(1-B)。

声明：发病后，这一标准并不一定适用于实际的临床实践。目前认为MHLW严重程度评定标准应用于急性胰腺炎是合理的。而对于伴有胆管炎等感染或肾功能损伤的患者来说，该标准可能导致对严重程度的过高估计。因此，符合PEP病理的严重程度评定标准亟需建立(表1)。

表1 PEP严重程度分类

(22)早期评定PEP严重程度是否有助于降低病死率和并发症发生率？

推荐意见：一旦确诊为PEP，推荐立即评定严重程度，并在此之后进行反复评定(1-C)。

(23)应用抗菌药物治疗PEP与不应用相比，能否缩短治疗时间？

推荐意见：对于重症患者，使用抗菌药物可能减少胰腺脓肿等感染性胰腺并发症、缩短治疗时间以及降低病死率(2-B)。轻症患者基本上不需要预防性抗菌药物治疗，但合并胆道感染的患者需要(1-A)。

声明：根据检索结果，没有研究报道过专门用于PEP治疗的抗菌药物。总之，抗菌药物用于胰腺炎的治疗仍然存在高度争议，亟需取得共识。轻症患者对抗菌药物的需求仍不明确，而抗菌药物对重症胰腺炎患者的疗效已有较多报道。因此，PEP预计进展成为重症的患者应当接受抗菌药物治疗，以预防胰腺和胰周组织感染的发生以及进展为败血症和多器官功能衰竭。可通过静脉内、腹腔动脉或者肠系膜上动脉进行给药。推荐的抗菌药物应为广谱且具有较好的胰腺组织渗透性，包括亚胺培南和美罗培南等碳青霉烯类药物，以及环丙沙星等新一代喹诺酮类药物。

(24)应用蛋白酶抑制剂治疗PEP与不应用相比，能否缩短治疗时间？

推荐意见：对于重症胰腺炎患者，胰腺区域动脉灌注蛋白酶抑制剂和抗菌药物能减少感染并发症的发生率和病死率(2-B)。在48 h内开始治疗的患者中，该趋势尤为明显。

声明：目前，关于单独应用蛋白酶抑制剂治疗PEP的问题已达成一致意见。根据日本国民健康保险的指征，诊断为急性胰腺炎的患者原则上常规接受蛋白酶抑制剂治疗。静脉内给药方法的胰腺组织内药物渗透率低于肝和肾，尤其是急性坏死性胰腺炎伴有胰腺循环障碍。动脉灌注治疗技术的发展解决了这个问题，可以将药物直接灌注至胰腺的供应动脉中。研究报道该技术能够增加蛋白酶抑制剂和抗菌药物在胰腺组织内的浓度，缓解胰腺炎的进展，减少感染性并发症的风险。

1项研究比较了胰腺区域动脉灌注甲磺酸萘莫司他+亚胺培南、动脉灌注甲磺酸萘莫司他+静脉注射亚胺培南和静脉注射甲磺酸萘莫司他+亚胺培南对急性坏死性胰腺炎的疗效，各自的病死率为6.7%、13.6%和43.8%，感染性坏死的发生率为0、22.8%和50%。这些结果表明胰腺区域动脉灌注甲磺酸萘莫司他+亚胺培南优于其他治疗。另1项研究比较了疾病发生后48 h内、48～72 h和72 h后开始持续性区域动脉灌注甲磺酸萘莫司他+亚胺培南治疗急性坏死性胰腺炎。结果显示，48 h内开始治疗的患者其呼吸衰竭发生率和病死率远低于其他组。

在1项胰腺区域动脉灌注治疗急性坏死性胰腺炎的日本全国性调查中，发病后48 h内接受动脉灌注治疗的患者病死率(11.9%)明显低于晚于48 h接受治疗的患者(23.6%)。

(25)与传统补液治疗相比，大量补液治疗能否改善PEP患者的预后？补液量对PEP患者的预后有无影响？

推荐意见：急性胰腺炎患者由于血管通透性增强，血浆成分外渗到组织间隙，导致脱水和休克。因此,应该在发病后不久即给予适当的补液治疗，保持尿量至少0.5 ml·kg-1· h-1(1-A)。随后，应该根据严密监测血液动力学和尿量等指标管理补液量，以减少并发症发生率和病死率(1-A)。

声明：2009年1项日本全国性调查的结果表明，所有死于重症胰腺炎的<60岁的患者，开始补液治疗后第1个24 h内接受的补液量均不足(<50 ml/kg)。与健康成人每天需要摄入1500～2000 ml水(25～30 ml/kg)相比，患者在急性胰腺炎早期需要2～5倍的补液量(50～150 ml/kg)。此时需要补充细胞外液(醋酸林格氏液或乳酸林格氏液)，尤其是三分之一的日需要量应在最初6 h内完成。即使是老年患者和伴有心血管、肺或肾疾病的患者也应该接受充分的补液治疗，同时持续监测中心静脉压以及其他心血管指标。必要的话，患者应转至具有重症监护室的医院以便处理心血管问题。

(26)蛋白酶抑制剂能否预防PEP？药物种类、给药方法或剂量有无影响？

推荐意见：个别随机对照试验(RCT)结果提示蛋白酶抑制剂有可能减少PEP的发生率，因此，目前普遍用于临床实践(1-C)。而最近1项荟萃分析结果显示加贝酯和乌司他丁等蛋白酶抑制剂不能降低PEP的发生率，因此缺乏其能够预防PEP的证据(2-C)。5个RCT显示甲磺酸萘莫司他对PEP起到预防作用；但需要更多的研究来验证(2-B)。

声明：2011年1项对18个RCT的荟萃分析报道了蛋白酶抑制剂不能预防PEP。是否不同种类蛋白酶抑制剂(甲磺酸加贝酯、乌司他丁和甲磺酸萘莫司他)在预防PEP方面存在区别也进行了一些研究。

6个高质量RCT报道了PEP的发生率在对照组(6.3%)和甲磺酸加贝酯组(4.5%)没有区别。此外，1项对4个RCT的荟萃分析和1项对5个RCT的荟萃分析均显示甲磺酸加贝酯对PEP[比值比=0.67，95%可信区间(95%CI)：0.31～1.47]、高淀粉酶血症或腹痛没有预防作用。

1项对甲磺酸加贝酯给药方法的荟萃分析提示，6 h以内短期给药或者12 h以上长期给药均没有预防PEP的作用。另1项对2个RCT的荟萃分析指出长期给药没有预防PEP的作用。2013年1项更新的荟萃分析报道了甲磺酸加贝酯对PEP没有预防作用。

4个RCT研究了乌司他丁的预防作用，与对照组相比，乌司他丁ERCP术前给药150 000 U表现出预防作用，而ERCP术后给药100 000 U无预防作用。日本2项关于乌司他丁与甲磺酸加贝酯的研究显示，乌司他丁450 000、150 000 U和甲磺酸加贝酯900 mg之间，或者乌司他丁150 000 U和甲磺酸加贝酯600 mg之间的差异无统计学意义。因此得出结论，乌司他丁对PEP没有预防作用。同样地，1项对6个RCT的研究也显示乌司他丁没有预防作用。但1项对5个RCT的研究结果表明甲磺酸萘莫司他对PEP有预防作用。

(27)非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)能否预防PEP？剂量有无影响？

推荐意见：NSAIDs(肛塞吲哚美辛或双氯芬酸50或100 mg)对PEP有预防作用(2-B)。推荐ERCP术前或术后立即肛塞吲哚美辛或双氯芬酸50或100 mg；然而NSAIDs对日本人群的剂量需要进一步验证(2-B)。

声明：2008年和2009年1项对4个RCT的荟萃分析研究了肛塞吲哚美辛或双氯芬酸100 mg的预防作用(2个RCT为ERCP术前肛塞吲哚美辛，2个为术后双氯芬酸)。据报道NSAIDs有显著预防PEP的作用，且未引起副反应。2013年日本1项对9个RCT的荟萃分析展示了NSAIDs的疗效(总相对危险度=0.58，95%CI：0.44～0.76)。亚组分析进一步证明吲哚美辛和双氯芬酸均具有预防作用。1项国外的荟萃分析认为吲哚美辛经肛给药具有最佳的预防作用(总相对危险度=0.37，95%CI：0.21～0.59)。大量研究报道了NSAIDs(肛塞吲哚美辛或双氯芬酸50或100 mg)对PEP的预防作用，具有很高的证据等级。然而NSAIDs在日本未进入医保。由于NSAIDs会引起副作用，其作为预防性用药，包括剂量、是否应用于所有ERCP患者等问题，需要进一步验证。

(28)生长抑素能否预防PEP？

推荐意见：现有证据不足以证明生长抑素预防PEP的疗效。生长抑素对PEP的预防作用可能依赖于给药方案(大剂量生长抑素12 h给药和静脉团注给药)。推荐生长抑素用于研究用途(2-B)。

(29)类固醇能否预防PEP？

推荐意见：现有证据不足以证明类固醇预防PEP的疗效，不推荐应用类固醇(2-A)。

(30)放置胰管支架能否预防PEP？胰管支架的直径、长度以及形状是否影响预防作用？

推荐意见：推荐PEP高危患者预防性放置胰管支架(2-A)。推荐使用可自发脱落的5Fr直支架。应该充分注意支架的脱落；当支架没有自发脱落时，需要对其进行内镜下拔除(2-A)。

声明：2项荟萃分析表明胰管支架对PEP高危患者有预防作用。2011年1项对8个RCT和非RCT的荟萃分析揭示了胰管支架对PEP高危患者起到了预防PEP和高淀粉酶血症的作用。2007年日本1项荟萃分析显示不论有无PEP危险因素，可自发脱落胰管支架都能有效预防PEP的发生(PEP在支架组和对照组的发生率分别是3.2%和13.6%，P=0.019)。1项比较5Fr和3Fr胰管支架对PEP的预防作用的RCT提示，5Fr支架具有更低的植入失败率。如果胰管支架在ERCP术后5～10 d仍未脱落，有可能诱发胰腺炎；因此，推荐行内镜下支架拔除。

(31)导丝引导插管(wire-guided cannulation，WGC)能否预防PEP？

推荐意见：进行胆管深插管时认为应用WGC与传统造影剂辅助相比，能够减少PEP的发生率并增加插管的成功率。推荐进行胆管深插管时考虑应用WGC(2-B)。

声明：最近几项日本的研究报道，WGC与传统方法相比不能减少PEP的发生率或增加插管成功率；目前由于不同机构不同操作者的判断，两种方法使用率大不相同。部分报道认为传统的造影剂辅助和WGC相比，PEP的发生率没有差别。然而1项对4个RCT的荟萃分析提示WGC的PEP发生率更低。1项对5个RCT的分析显示比值比为0.23(95%CI:0.13～0.41)，另1项对7个RCT的分析比值比为0.38(95%CI:0.19～0.76)，2个研究均发现WGC深插管成功率的提高。2012年1项对12个RCT的Cochrane荟萃分析认为WGC能够显著提高插管成功率及降低PEP的风险，是最合适的一线插管技术。与国外的荟萃分析结果相反，日本的多中心研究结果显示WGC与传统方法相比，不能减少PEP的发生率或增加插管成功率；目前两种方法的选择取决于不同机构操作者各自的判断。

AnexcerptofJSGEclinicalpracticeguidelineforpost-ERCPpancreatitis(2017)

ZHUYizhou,WANGYing,ZHUChang,etal.

(DepartmentofGastroenterology,TenthPeople′sHospital,TongjiUniversity,Shanghai200072,China)

pancreatitis; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Japan; practice guideline

R576

B

1001-5256(2017)12-2283-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.005

2017-11-02；修回日期：2017-11-02。 作者简介：朱奕舟(1993-)，男，主要从事胆胰疾病的相关研究。 通信作者：徐晓蓉，电子信箱：xuxr@tongji.edu.cn。

[本文首次发表于J Gastroenterol， 2017， 52(9)： 1013-1022]

引证本文：ZHU YZ, WANG Y, ZHU C, et al. An excerpt of JSGE clinical practice guideline for post-ERCP pancreatitis (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2283-2287. (in Chinese)

朱奕舟， 王颖， 朱昌， 等. 《2017年日本胃肠病学会经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎临床实践指南》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(12): 2283-2287.

(本文编辑：林 姣)