《2017年美国肝病学会非酒精性脂肪性肝病诊疗指导》摘译

郭泽淇， 王倩怡 译， 祁兴顺， 贾继东 审校

(1 大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116000； 2 首都医科大学附属北京友谊医院 肝病中心， 北京 100050;3 沈阳军区总院 消化内科， 沈阳 110840)

《2017年美国肝病学会非酒精性脂肪性肝病诊疗指导》摘译

郭泽淇1， 王倩怡2译， 祁兴顺3， 贾继东2审校

(1 大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116000； 2 首都医科大学附属北京友谊医院 肝病中心， 北京 100050;3 沈阳军区总院 消化内科， 沈阳 110840)

非酒精性脂肪性肝病； 美国； 诊疗准则

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的诊断需满足：(1)影像学或组织学证实的肝脂肪变；(2)排除引起肝脏脂肪沉积的继发因素，如大量饮酒、长期服用导致肝脂肪变的药物或单基因遗传性疾病等。组织学分类包括非酒精性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、桥接纤维化和肝硬化。

2012年美国肝病学会(AASLD)、美国胃肠病学院(ACG)和美国胃肠病学会(AGA)共同起草了首部《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》。2017年6月28日，AASLD在2012年版指南的基础上进一步完善和更新，并于2017年7月11日在《Hepatology》上全文发表《非酒精性脂肪性肝病诊疗指导》，旨在为临床医师和其他卫生从业者提供NAFLD诊疗指导。该指导声明参考了以下几个方面：(1)截至2016年8月Medline收录的NAFLD相关文献；(2)美国内科医师学院的卫生实践评估与指南制订手册；(3)AASLD指南政策；(4)本指南作者及其他NAFLD专家的意见。本文仅对该指导的52条声明及推荐意见进行摘译。

1 大量饮酒与NAFLD的定义

(1)疑诊NAFLD患者需评估是否有大量饮酒史。大量饮酒定义为：对于男性，正在或近期饮酒量平均每周>21单位(每单位包含14 g乙醇)；对于女性，正在或近期饮酒量平均每周>14单位。

2 评估意外发现的肝脂肪变

(2)对于影像学检查意外发现肝脂肪变的患者，若有肝病相关症状或体征，或有肝功能检查异常，则应按疑诊NAFLD的诊治流程进行评估。

(3)对于影像学检查意外发现肝脂肪变的患者，若无任何肝病相关症状或体征、且肝功能检查正常，则应评估代谢相关危险因素(如肥胖、糖尿病、血脂异常)以及其他导致肝脂肪变的病因(如大量饮酒或服药史)。

3 在初级保健诊所、糖尿病和肥胖门诊筛查NAFLD

(4)目前，尚不推荐在就诊于初级保健诊所、糖尿病或肥胖门诊的高危人群中常规筛查NAFLD。这是由于确诊方法和治疗方案均不确切，且筛查的长期获益和成本效益比尚不明确。

(5)2型糖尿病患者应高度警惕NAFLD和NASH。NAFLD纤维化评分、FIB-4指数或振动控制瞬时弹性成像(VCTE)等临床决策辅助工具，可协助鉴别进展期肝纤维化(桥接纤维化或肝硬化)低危或高危患者。

4 患者亲属的筛查

(6)目前，尚不推荐对NAFLD患者亲属进行系统筛查。

5 疑诊NAFLD患者的初步评估

(7)评估疑诊NAFLD患者时，需排除其他导致肝脂肪变的病因和合并的其他常见慢性肝病。

(8)若疑诊NAFLD患者的血清铁蛋白持续升高、铁饱和度增加，尤其是C282Y HFE纯合子或杂合子突变，则应考虑肝活组织检查。

(9)若血清自身抗体滴度升高，且伴有其他自身免疫性肝病相关特征(转氨酶>正常值上限5倍、球蛋白升高或总蛋白与白蛋白比值升高)，则应进一步完善自身免疫性肝病的相关检查。

(10)对于疑诊NAFLD患者的初步评估，应详细考量常见的合并疾病，如肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗或糖尿病、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征和睡眠呼吸暂停综合征。

6 NAFLD患者中无创评估脂肪性肝炎和进展期肝纤维化

(11)NAFLD患者如合并代谢综合征，则预示可能存在脂肪性肝炎，并可作为肝活组织检查的目标人群。

(12)临床上，NAFLD纤维化评分或FIB-4指数有助于识别桥接纤维化(3期)或肝硬化(4期)的NAFLD患者。

(13)临床上，VCTE或磁共振弹性成像(MRE)有助于识别进展期肝纤维化的NAFLD患者。

7 NAFLD患者肝活组织检查适应证

(14)存在脂肪性肝炎或进展期肝纤维化高危因素的NAFLD患者，应考虑肝活组织检查。

(15)通过判断患者是否合并代谢综合征、计算NAFLD纤维化评分或FIB-4指数、应用VCTE或MRE测量肝硬度，可用于判断脂肪性肝炎或进展期肝纤维化的风险。

(16)对于疑诊NAFLD的患者来说，若无创检查不能排除其他导致肝脂肪变的病因、无法判断是否合并其他慢性肝病及其严重程度，则应考虑肝活组织检查。

8 成人NAFLD的病理组织学

(17)具有临床指导意义的病理报告应区分出NAFL、伴有炎症的NAFL和NASH(脂肪变伴有小叶和门静脉炎症以及肝细胞气球样变)，并评价病变的严重程度(轻、中、重)，可应用适当的病理评分系统如NAS评分或SAF评分系统进行评价。

(18)病理报告应描述是否存在肝纤维化。若存在肝纤维化，则应进一步描述相关部位、程度和肝实质重构。

9 NAFLD患者的治疗

(19)用来改善肝病的药物治疗常限于经肝活组织检查证实的NASH和肝纤维化患者。需要接受药物治疗来改善肝脏功能。

9.1 生活方式干预

(20)通过单纯低热量饮食或同时增加体力活动来降低体质量，常能减轻肝脂肪变。低热量饮食(每日减少500～1000 kcal)联合中等强度的运动可能会带来最佳的持续减肥效果。

(21)体质量减轻3%～5%以上可改善肝脂肪变，而体质量减轻更多(7%～10%)则可改善NASH的大多数病理组织学改变(包括肝纤维化)。

(22)单纯运动锻炼可预防或减轻成年NAFLD患者的肝脂肪变，是否能改善其他肝脏病理组织学改变尚不清楚。

9.2 胰岛素增敏剂

(23)不推荐二甲双胍治疗成年NASH患者。

(24)对于肝活组织检查证实的NASH患者，无论是否合并2型糖尿病，吡格列酮均可改善肝脏病理组织学改变。因此，它可用于治疗这些患者。治疗前，应与每位患者讨论该药的利弊。

(25)对于未经肝活组织检查证实为NASH的NAFLD患者，尚无充分数据支持应用吡格列酮。

(26)应用胰高血糖素样肽1激动剂治疗NAFLD或NASH患者尚为时过早。

9.3 维生素E

(27)对于肝活组织检查证实为NASH的非糖尿病成人患者，维生素E(α-生育酚)800 IU /d，可改善肝脏病理组织学改变，因此可用于治疗此类患者。治疗前，应与每位患者讨论该药的利弊。

(28)对于伴有NASH的糖尿病患者、未行肝活组织检查的NAFLD患者、NASH相关肝硬化患者或隐源性肝硬化患者，尚无充分数据支持应用维生素E治疗的有效性。

9.4 减肥手术

(29)对于NAFLD或NASH肥胖患者，若其他方面符合条件，可考虑减肥手术。

(30)将减肥手术作为专门治疗NASH的方法尚为时过早。

(31)对于已发生NAFLD相关肝硬化的肥胖患者，减肥手术的类型、安全性和有效性尚不明确。对于NASH相关或隐源性肝硬化代偿期患者，若其他方面符合条件，则可根据具体病例情况，由经验丰富的手术团队实施减肥手术。

9.5 熊去氧胆酸、ω-3脂肪酸和其他药物

(32)不推荐熊去氧胆酸用于治疗NAFLD或NASH。

(33)不推荐ω-3脂肪酸用于专门治疗NAFLD或NASH，但可考虑用于治疗NAFLD患者的高甘油三酯血症。

10 NAFLD和NASH患者的酒精摄入

(34)NAFLD患者不宜摄入大量酒精。

(35)尚无足够资料支持推荐NAFLD患者的饮酒量。

11 心血管疾病和血脂异常的治疗

(36)NAFLD患者的心血管疾病发病率和死亡风险较高。因此，所有NAFLD患者均应考虑积极纠正心血管疾病的危险因素。

(37)他汀类药物不会增加NAFLD或NASH患者发生严重肝损伤的风险。因此，其可用于治疗NAFLD和NASH患者的血脂异常。虽然他汀类药物可用于NASH相关肝硬化患者，但应避免用于肝硬化失代偿期患者。

12 临床试验药物

(38)在获得其安全性和有效性的进一步证据前，不推荐超适应证使用奥贝胆酸治疗NASH患者。

13 NASH、肥胖和肝移植

(39)NASH相关肝硬化患者的心血管疾病患病率高。因此，无论患者是否存在明显的相关症状，肝移植评估过程均应注意仔细鉴别心血管疾病。

14 其他临床实践指南声明

(40)根据AASLD/ACG实践指南，NASH相关肝硬化患者应筛查食管胃静脉曲张。

(41)根据AASLD实践指南，若NAFLD患者疑诊肝硬化，则应考虑筛查肝细胞癌。

(42)基于目前证据，若NASH患者无肝硬化，则不推荐常规筛查和监测肝细胞癌。

(43)基于目前证据，NAFL或NASH患者一般无需反复进行肝活组织检查，但也可视具体病例而定。

15 儿童和青少年NAFLD患者

(44)对于年龄非常小或不超重的儿童脂肪肝患者，除应筛查成人患者的常见病因之外(表1)，还应检测单基因慢性肝病，如脂肪酸氧化缺陷、溶酶体贮积病和过氧化物酶体病。

表1 继发性肝脂肪变的常见原因

(45)儿童NAFLD患者常有低滴度的血清自身抗体；但若滴度较高，特别是伴有血清转氨酶、球蛋白或总蛋白与白蛋白比值升高时，应尽早行肝活组织检查，以排除自身免疫性肝炎及自身免疫相关性疾病。

(46)由于缺乏相关证据，尚不能正式推荐对超重和肥胖儿童筛查NAFLD。

16 疑诊NAFLD的儿童患者肝活组织检查指征

(47)疑诊NAFLD的儿童患者肝活组织检查指征包括：①诊断不明确；②可能存在多重诊断；③应用具有潜在肝毒性药物治疗前。

(48)儿童开始NASH药物治疗前，应通过肝活组织检查明确NASH的诊断。

17 儿童NAFLD的病理组织学

(49)病理医生在解释儿童肝活组织检查结果时，应认识到常见于儿童患者的NAFLD独特类型，以便恰当地描述儿童NAFLD。

18 儿童NAFLD治疗

(50)对于儿童NAFLD患者，调整生活方式可改善转氨酶水平和肝脏病理组织学改变。因此，生活方式干预应为一线治疗方法。

(51)对于儿童NAFLD患者，二甲双胍(500 mg，2次/d)无益，因此不推荐其治疗儿童NAFLD或NASH。更高剂量二甲双胍的疗效仍不清楚。

(52)对于某些肝活组织检查证实为NASH的儿童患者，维生素E(α-生育酚)800 IU /d，可改善病理组织学。长期大剂量维生素E治疗的安全性尚不确定。维生素E可用于治疗儿童NASH患者，但应与每位患者讨论该药的利弊。

Recommendationsforthediagnosisandmanagementofnonalcoholicfattyliverdisease:practiceguidancefromtheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases(2017)

GUOZeqi,WANGQianyi,QIXingshun,etal.

(GraduateSchool,DalianMedicalUniversity,Dalian,Liaoning116000,China)

nonalcoholic fatty liver disease; United States; practice guideline

R575.5

B

1001-5256(2017)12-2275-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.003

2017-08-05；修回日期：2017-08-05。 作者简介：郭泽淇(1992-)，男，主要从事消化系统疾病诊治方面的研究。 通信作者：祁兴顺，电子信箱：xingshunqi@126.com； 贾继东，电子信箱：jia_jd@ccmu.edu.cn。

[本文首次发表于Hepatology, 2017]

引证本文：GUO ZQ, WANG QY, QI XS, et al. Recommendations for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2275-2277. (in Chinese)

郭泽淇， 王倩怡， 祁兴顺， 等. 《2017年美国肝病学会非酒精性脂肪性肝病诊疗指导》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(12): 2275-2277.

(本文编辑：葛 俊)