经抽吸导管冠状动脉内注射替罗非班在SETMI急诊介入中的应用研究

孟祥茹，王红伟，金艳，吕平

经抽吸导管冠状动脉内注射替罗非班在SETMI急诊介入中的应用研究

孟祥茹1，王红伟1，金艳1，吕平1

目的探讨经血栓抽吸导管于冠状动脉（冠脉）病变处注射替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急诊经皮冠脉介入（PCI）术中的疗效。方法连续入选2014年3月～2016年3月于河北省保定涿州市医院收治的138例拟行PCI术的STEMI患者，随机分为3组：替罗非班Ⅰ组（46例）：血栓抽吸+经抽吸导管于病变处注射替罗非班+PCI，替罗非班Ⅱ组（46例）：血栓抽吸+指引导管冠脉内注射替罗非班+PCI，对照组（46例）：血栓抽吸+PCI。分析治疗后3组患者血流恢复情况和心功能指标改善情况。结果PCI术后冠脉造影结果显示：替罗非班Ⅰ组TMPG 3级比率高于对照组，替罗非班Ⅰ组无复流比率均低于替罗非班Ⅱ组和对照组，替罗非班Ⅰ组慢复流比率低于对照组（P均＜0.05），替罗非班Ⅰ组血流恢复情况好于替罗非班Ⅱ组和对照组。替罗非班Ⅰ组ST段回落指数（STR）＞50%比率高于对照组，替罗非班I组肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值时间均较替罗非班II组和对照组提前，替罗非班I组肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）峰值时间较对照组提前（P均＜0.05）。PCI术后7 d，替罗非班I组左室射血分数（LVEF）高于对照组，替罗非班I组左心室舒张末期内径（LVEDD）均低于替罗非班Ⅱ组和对照组（P均＜0.05）。PCI术后1月，替罗非班I组主要心血管不良事件（MACE）发生率均低于替罗非班Ⅱ组和对照组（P＜0.05）。结论STEMI患者PCI术中，血栓抽吸联合经血栓抽吸导管于病变处注射替罗非班可有效恢复冠脉血流，减少无复流、慢血流的发生，改善心肌灌注和心功能，同时降低MACE发生率，有助于改善STEMI患者预后。

急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；血栓抽吸；替罗非班

急性冠脉综合征（ACS）是由于冠状动脉（冠脉）粥样硬化斑块破裂、脱落，导致官腔狭窄、闭塞，致使血供急剧减少、中断，从而引发相应心肌急性缺血甚至缺血性坏死。其中，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是最为严重的ACS。经皮冠脉介入术（PCI）能迅速有效地再通闭塞血管，恢复相应心肌再灌注，快捷、高效、安全，是目前STEMI首选的治疗方式[1,2]。但PCI术中，由于支架、球囊的挤压，易出现斑块进一步破裂、脱落，植入支架、球囊易激活凝血系统，导致冠脉微循环障碍、微血栓形成，从而出现“无复流”、“慢血流”现象[3]。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可竞争性抑制纤维蛋白原与其受体结合，从而抑制血小板聚集、血栓形成。近年来，STEMI患者PCI术中，血栓抽吸联合血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂越来越得到广泛地应用，具有抑制血栓形成，抗炎，恢复冠脉血流、心肌灌注，改善心功能以及预后，减少主要心血管不良事件（MACE）等作用，疗效确切[4]。但查阅大量文献显示，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的应用局限于静脉滴注和指引导管冠脉内注射，较少有经血栓抽吸导管于病变处直接注射的报道[5-7]。本研究在STEMI患者PCI术中，应用血栓抽吸联合经血栓抽吸导管于病变处注射血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班，取得较为理想的效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

连续入选2014年3月～2016年3月于河北省保定涿州市医院收治的138例拟行PCI术的STEMI患者，其中男性77例，女性61例，年龄38～75（48.26±3.12）岁。纳入标准：持续心前区疼痛＞30 min，舌下含服硝酸甘油无效；心电图相邻两个或多导联ST段动态变化（肢体导联抬高≥0.1 mV，胸导联抬高≥0.2 mV）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）等升高；发病12 h内；冠脉造影显示IRA直径超过3 mm，血栓位于梗死相关动脉（IRA）内壁前端且管壁无严重弯曲和钙化。排除标准：近期有活动性内出血；合并严重肝肾功能不全、出凝血疾病；既往有急性心肌梗死或脑卒中；合并颅内肿瘤及其它恶性肿瘤；严重贫血或血小板减少；心源性休克；主动脉夹层；难以耐受抗血小板治疗等。患者被随机分为3组，替罗非班I组（46例）：血栓抽吸+经血栓抽吸导管于病变处注射替罗非班+PCI；替罗非班Ⅱ组（46例）：血栓抽吸+指引导管冠脉内注射替罗非班+PCI；对照组（46例）：血栓抽吸+PCI。所有患者或家属均需签署治疗知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 PCI治疗 常规经皮穿刺桡动脉或股动脉，成功后鞘管内注射普通肝素2500 IU，PCI术中给予普通肝素100 IU/kg鞘管内注射。采用标准Judkins法行冠脉造影，确定IRA病变信息。选择6F指引导管，导丝经指引导管到达病变远端，通过导丝将血栓抽吸导管输送至病变处，外接负压吸引管反复抽吸数次，直至抽吸出的血栓明显减少或消失，造影显示血栓减少，血流情况改善。血栓抽吸后，替罗非班Ⅰ组和替罗非班Ⅱ组分别经血栓抽吸导管于病变处和经指引导管冠脉内注射替罗非班10 ug/kg，3 min内注射完毕，对照组不做处理。最终根据残余血管闭塞情况，3组患者均选择直接支架植入或球囊扩张后支架植入，完成PCI术。术后均给予低分子肝素5000 U皮下注射，1/12 h，连用7 d，阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d长期口服抗血小板聚集≥12个月。

1.2.2 观察指标 ①PCI术后冠脉造影，观察冠脉TIMI血流分级（0级：无造影剂通过血管闭塞远端；1级：少量造影剂通过，但远端血管充盈差；2级：造影剂可完全充盈血管远端，但较正常冠脉充盈及清除速度减慢；3级：造影剂充盈及排空均正常）。②心肌灌注TMPG分级（ 0级：IRA 供血区域心肌无造影剂染色；1级：造影剂染色慢且淡，不能完全排空；2级：造影剂染色迅速，但排空延迟；3级：造影剂染色及排空迅速） 。③无复流或慢血流发生率（TIMI 0～1级为无复流，TIMI 2级为慢血流）。④术前及术后2 h后行心电图检查，观察ST段抬高回落情况计算ST段回落指数（STR），记录STR＞50%比率，观察术后CK-MB，cTnI的峰值时间。⑤术前及术后7 d，超声心动图检查左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）。⑥记录术后1月内再发STEMI、恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克、死亡等MACE发生率，记录穿刺部位出血、内脏出血及脑出血等出血情况。

1.3 统计学处理

所有数据采用SPSS 19.0软件处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组计量资料比较采用方差分析和LSD-t检验。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

三组患者性别、年龄、合并高血压、糖尿病、高血脂、IRA、发病至球囊扩张时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），表1。

2.2 PCI术后IRA血流恢复情况比较

PCI术后冠脉造影结果显示：替罗非班Ⅰ组TMPG 3级比率高于对照组（P=0.019）；替罗非班Ⅰ组无复流比率均低于替罗非班Ⅱ组和对照组（P＜0.05）；替罗非班Ⅰ组慢复流比率低于对照组（P=0.041）。替罗非班Ⅰ组血流恢复情况好于替罗非班II组和对照组，表2。

2.3 PCI术后心电图及心肌坏死标志物变化比较

PCI术后，替罗非班Ⅰ组STR＞50%比率高于对照组（P=0.016）；替罗非班Ⅰ组CK-MB峰值时间较替罗非班Ⅱ组和对照组提前（P＜0.05）；替罗非班Ⅰ组cTnI峰值时间较对照组提前（P=0.023），表3。

2.4 PCI术后心功能改善情况比较

PCI术前及术后7 d，超声心动图检查LVEF、LVEDD。结果显示：PCI术前，3组患者LVEF和LVEDD无统计学差异（P均＞0.05）；PCI术后7 d，替罗非班I组LVEF高于对照组（P=0.038）；替罗非班Ⅰ组LVEDD均低于替罗非班Ⅱ组和对照组（P＜0.05），表4。

2.5 PCI术后MACE和出血事件

PCI术后1月，替罗非班I组未发生STEMI、恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克、死亡等MACE；替罗非班II组发生恶性心律失常1例和心力衰竭1例，总发生率为（4.35%）；对照组发生STEMI1例，恶性心律失常2例，心力衰竭1例，死亡1例，总发生率为（10.9%）。替罗非班Ⅰ组MACE发生率均低于替罗非班Ⅱ组和对照组（P＜0.05）。3组均有部分患者出现轻度穿刺部位出血、皮肤淤斑、血尿、鼻出血等，但未出现内出血及脑出血等严重出血情况。

3 讨论

STEMI是冠状动脉内不稳定斑块破裂、脱落，继发性血栓形成等导致的冠脉急性闭塞，发病迅速，短时间内即可引起患者心肌严重损伤甚至死亡。因此，早期、迅速、高效、持续地再通闭塞血管，恢复患者心肌再灌注是STEMI治疗的原则[1,2]。PCI术是目前最为快捷、高效、安全的再通闭塞血管，恢复心肌再灌注的治疗方式。但PCI术中，由于支架、球囊的植入与挤压等影响，易激活凝血系统导致高凝状态并损伤血管内皮导致斑块进一步破裂、脱落形成微血栓，最终导致冠脉微循环障碍，出现“无复流”、“慢血流”现象，无复流和慢血流不仅直接影响PCI术闭塞血管的再通和心肌再灌注的恢复，降低PCI疗效，而且大大增加PCI术后MACE和出血事件发生率。因此，如何防止PCI术中再发微循环障碍，预防“无复流”、“慢血流”现象的发生，一直是PCI临床研究的热点[3,8]。目前治疗主要包括PCI术中远端保护装置、联合血栓抽吸及药物应用强化抗血栓等[9,10]。

表1 三组患者一般资料比较

表2 三组患者PCI术后血流恢复情况比较（n，%）

表3 三组患者PCI术后血流恢复情况比较

表4 三组患者PCI术前、术后7d心功能情况比较（±s）

表4 三组患者PCI术前、术后7d心功能情况比较（±s）

注：LVEF：左室射血分数；LVEDD：左室舒张末期内径；与对照组术后7 d比较，aP＜0.05；与替罗非班Ⅱ组术后7 d比较，bP＜0.05

LVEF （%） 44.78±9.78 46.64±8.25 44.86±9.84 56.74±8.67a 44.72±9.56 54.63±8.62 LVEDD（mm） 54.62±4.25 52.82±3.47 54.23±4.28 43.48±3.65ab 54.86±4.16 50.34±3.52

血栓抽吸是利用血栓抽吸装置外接负压吸引管直接吸出冠脉内血栓，减轻血栓负荷，再通闭塞血管，恢复心肌有效灌注，可明显减少高凝状态和血栓脱落引起的远端血管急性闭塞的发生率，从而减少直接行PCI术可能出现的无复流和慢复流。特别是当冠脉内有大量血栓存在时，血栓抽吸效果明显[11]。但单纯采用血栓抽吸，经常出现抽吸不完全，甚至部分血栓流入冠脉远端，导致微循环障碍。因此，目前临床上STEMI的治疗主要采用在PCI术基础上，加用血栓抽吸，同时应用药物强化抗血栓的联合治疗。替罗非班是可逆性非肽类GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，是新型高效抗血小板聚集药物，通过占据GPⅡb/Ⅲa受体结合位点，阻碍纤维蛋白原与其结合，抑制血小板聚集的作用更强，有效减轻病变冠脉血栓负荷。替罗非班对血小板的解聚能力与局部浓度呈正相关，局部高浓度可促进血栓快速崩解[4,12]。因此，替罗非班给药方式的不同，其效果也不同。经指引导管冠脉内注射，易导致替罗非班向冠脉根部返流，且由于IRA血管闭塞，替罗非班并不能有效的到达血栓聚集处，无法在病变处形成局部高浓度。静脉滴注替罗非班的效果就更加可见一般。血栓抽吸导管除可直接吸出冠脉内血栓外，还为冠脉内给药提供了高选择性途径。经血栓抽吸导管于冠脉病变处直接注射替罗非班，可迅速在病变处形成局部药物高浓度，增强替罗非班抑制血小板聚集、血栓形成的作用[13,14]。

本研究采取经血栓抽吸导管于冠脉病变处直接注射替罗非班的给药方式，比较PCI术中替罗非班不同给药方式对STEMI患者血流恢复情况和心功能指标改善情况。结果显示：STEMI患者PCI术中，血栓抽吸联合经血栓抽吸导管于病变处注射替罗非班可有效恢复冠脉血流，减少无复流、慢血流的发生，改善心肌灌注和心功能，降低MACE发生率，有助于改善STEMI患者预后。

[1]Van Camp G,Pasquet A,Sinnaeve P,et al. Summary 2015 ESC guidelines[J]. Acta Cardiol,2016,71(1):7-13.

[2]沈卫峰,张奇,张瑞岩. 2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解析[J]. 国际心血管病杂志,2015,42(4):217-9.

[3]Zeymer U,Zahn R. Immediate multivessel PCI in patients with ACS :Is less more?[J]. Herz,2016,41(7):566-71.

[4]Holmes L E,Gupta R,Rajendran S,et al. A randomized trial assessing the impact of three different glycoprotein IIb/IIIa antagonists on glycoprotein IIb/IIIa platelet receptor inhibition and clinical endpoints in patients with acute coronary syndromes[J]. Cardiovasc Ther,2016,34(5):330-6.

[5]Shen WF. Direct intracoronary delivery of tirofiban during primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction[J]. Chin Med J (Engl),2012,125(1):3-6.

[6]潘港,徐细平,冯小坚,等. DIVER CE血栓抽吸导管联合替罗非班在急诊冠状动脉介入治疗中的应用[J]. 中国循证心血管医学杂志,2011,3(3):186-188.

[7]简立国,刘士超,王鹏飞,等. 血栓抽吸导管联合替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死恢复心肌“再灌注”的近期临床疗效观察[J]. 中国循环杂志,2014,29(7):501-4.

[8]Thomas MP,Bates ER. Update on primary PCI for patients with STEMI[J]. Trends Cardiovasc Med,2017,27(2):95-102.

[9]Zhou SS,Tian F,Chen YD,et al. Combination therapy reduces the incidence of no-reflow after primary per-cutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction[J]. J Geriatr Cardiol,2015,12(2):135-42.

[10]刘强,左辉华,王丽丽,等. 血栓抽吸后联合药物注入在急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊冠状动脉介入治疗中的应用[J]. 中国动脉硬化杂志,2016,24(4):386-90.

[11]Marmagkiolis K,Feldman DN,Charitakis K. Thrombus Aspiration in STEMI[J]. Curr Treat Options Cardiovasc Med,2016,18(1):7.

[12]Turker Y. Role of tirofiban with dual antiplatelet therapy in patients with STEMI undergoing primary PCI[J]. Anatol J Cardiol,2015,15(11):956.

[13]Zhang D,Wang L,Du J,et al. Effect of intracoronary tirofiban combined with nitroprusside injection through thrombus aspiration catheter during primary percutaneous coronary intervention on acute anterior myocardial infarction patients with heavy thrombosis burden[J]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2014,42(1):25-30.

[14]王立新,王建斌,杨丽,等. 血栓抽吸联合替罗非班对急性心肌梗死血栓病变患者心功能及预后的影响[J]. 中国介入心脏病学杂志,2014,22(9):574-577.

Application of intracoronary injection of tirofiban through aspiration catheter during emergency intervention for ST-segment elevation myocardial infarction

Meng Xiangru*, Wang Hongwei, Jin Yan, Lv Ping.
*Zhuozhou Municipal Hospital, Baoding City, Hebei Province, Baoding 072750, China.
Corresponding author: Meng Xiangru, E-mail: sjxc305@126.com

ObjectiveTo investigate the curative effect of tirofiban injection at site of coronary artery lesion through thrombus aspiration catheter during percutaneous coronary intervention (PCI) for treating acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsSTEMI patients (n=138) planed to receive PCI were chosen from the Zhuozhou Municipal Hospital of Baoding City of Hebei Province from Mar. 2014 to Mar. 2016. All patients were randomly divided into tirofiban group Ⅰ (thrombus aspiration+tirofiban injection through aspiration catheter+PCI),tirofiban group Ⅱ (thrombus aspiration+tirofiban injection through guiding catheter+PCI), and control group (thrombus aspiration+PCI, each n=46). The recovery of blood flow and improvement of heart function indexes were analyzed in 3 groups after treatments.ResultsThe results of coronary angiography showed that the percentage of patients with TMPG grade 3 was higher in tirofiban group I than that in control group, percentage of patients with no-reflow was lower in tirofiban group than that in tirofiban group Ⅱ and control group, and percentage of patients with slowreflow was lower in tirofiban group Ⅰ than that in control group (all P＜0.05). The recovery of blood flow was better in tirofiban group than that in tirofiban group Ⅱ and control group. The percentage of patients with ST-segment reduction index＞50% was higher in tirofiban group Ⅰ than that in control group, peak time of creatine kinase-MB isoenzyme (CK-MB) was advanced in tirofiban group Ⅰ compared with tirofiban group Ⅱ and control group, and peak time of cardiac troponin Ⅰ (cTnI) was advanced in tirofiban group Ⅰ compared with control group (all P＜0.05). After PCI for 7 d, left ventricular ejection fraction (LVEF) was higher in tirofiban group Ⅰ than that in control group, and left ventricular end-diastolic inner diameter (LVEDD) was lower in tirofiban group Ⅰ than that in tirofiban group Ⅱand control group (all P＜0.05). After PCI for 1 month, the incidence of major adverse cardiovascular events (MACE)was lower in tirofiban group Ⅰ than that in tirofiban group Ⅱ and control group (P＜0.05).ConclusionThe thrombus aspiration combining tirofiban injection at site of coronary artery lesion through thrombus aspiration catheter during PCI can effectively recover coronary flow, reduce no-reflow and slow-reflow, improve myocardial perfusion and heartfunction, decrease MACE incidence, and meliorate prognosis in STEMI patients.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention;Thrombus aspiration; Tirofiban

R542.22

A

1674-4055(2017)11-1338-04

保定市科学技术研究发展指导计划2015(15ZF060)

1072750 保定,河北省保定涿州市医院心内科

孟祥茹,E-mail:sjxc305@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.11.13

杨新颖，姚雪莉