2015年～2016年某院住院患者辅助用药使用情况的分析

程林忠*

（长治医学院附属和平医院，山西 长治 046000）

2015年～2016年某院住院患者辅助用药使用情况的分析

程林忠*

（长治医学院附属和平医院，山西 长治 046000）

目的 分析我院2015年～2016年辅助用药临床应用情况，为促进辅助类药物合理使用和加强对其监管提供参考。方法 收集我院2015年～2016年辅助用药使用金额及占总药品费用比、用药频度（DDDs）、日均费用（DDC）、处方点评结果等用药资料，通过Excel2016进行回顾性统计分析。结果 药占比下降的同时,辅助用药占总药品费用比例也明显下降。在销售金额排名前10位的辅助用药中，泮托拉唑和磷酸肌酸两种规格药品均入榜单，营养脑神经类药物用药金额最大。不合理用药主要表现为超适应证用药、剂量不足、用法不适宜、疗程较短。结论 我院辅助用药使用得到了有效遏制，但是仍存在不合理用药情况，临床需加强对辅助用药的管控，进一步促进临床用药的安全性、经济性和有效性。

辅助用药；合理用药；DDDs；DDC

辅助类用药定义是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。但是，国内辅助用药种类繁多，适应证相对较广，无指征，超说明书用药等不合理情况突出。近年来，这类药品在医疗费用中占比越来越高，特别是具有免疫增强、营养支持和中药注射剂等辅助用药的不合理使用尤为严重，不仅加重了患者的医疗费用，造成医疗资源的浪费，辅助药物过度使用易导致药品不良反应发生率升高，甚至已成为个别不良医务人员“创收”的重要路径。因此，国家把控制辅助性用药使用列为医院医药改革的工作重点之一[1]。

国务院办公厅发布的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中明确指出“建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品，明确医师处方权限，处方涉及贵重药品时，应主动与患者沟通，规范用量，努力减轻急性、长期用药患者药品费用负担”。2016年5月我省卫计委发布《关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理的通知》中也明确指出，医疗机构要建立辅助类用药评估遴选机制和重点跟踪监控制度，限制辅助类用药的品种和品规数量，建立健全辅助类用药的综合评价体系，从源头上对辅助类用药进行规范和管理；要加强对辅助类用药的处方点评和有效干预，强化在使用环节的规范和管理[2]。加强对辅助类用药的管理是提升医院医疗质量、促进合理用药、保障患者利益的重要措施之一。

我院从2015年起就对辅助类用药进行监控，通过1年的运行后，辅助用药使用得到了有效遏制，但还是存在一些不足。本文拟通过对我院2015年～2016年辅助用药的使用进行回顾性分析，为进一步促进辅助类药物合理使用的管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源：按照辅助用药的用药范围界定标准[3]，依据《临床用药须知》、《新编药物学》、《马丁代尔药物大典》及文献等对辅助用药的解释，结合药品说明书和我省相关文件中对辅助类用药的分类，确定我院的辅助用药品种。将我院辅助类用药目录进行归类，按照药物功效分为7类：质子泵抑制剂（A类）、神经营养类（B类）、肠内外营养及电解质类（C类）、心血管类用药（D类）、免疫增强类用药（E类）、中药注射剂类（F类）。采集我院2015年1月至2016年12月住院患者辅助用药使用金额、使用数量及不合理用药医嘱点评情况进行统计分析。

1.2 方法：对我院2015年和2016年辅助用药的销售总金额、药占比、辅助用药占药品销售总金额比例（以下简称“辅助用药占比”）和使用金额排名前10位的辅助药品临床使用情况进行统计。并对数据采用Excel2016软件进行处理分析。药品限定日剂量（DDD）值以《中国药典》（2015年版）规定的剂量为准，药典未收载的药品结合其说明书及临床实际而定。DDDs=总用药量/DDD，DDDs值越大，说明用药频率越高。DDC表示患者使用该药的平均日费用，DDC＝药品的销售总金额/该药的DDDs，DDC越大，表示患者的经济负担越重[4]。

2 结果及分析

2.1 辅助用药的占药品销售总额的变化：药占比可反映医院的整体用药水平，是评价医院合理用药的重要指标之一[5]。辅助用药占比，可反映医院使用辅助类用药的合理性。以下为我院2015年～2016年用药情况进行统计分析，结果见表1。

表1 2015年～2016年医院药占比、辅助用药占药品总销售额的构成比

表2 2015年～2016年使用金额排名前10位辅助用药的类别、DDDs、DDDC

表3 辅助用药医嘱专项点评结果

从表1可见，与2015年用药数据相比，2016年全院药占比，辅助用药总销售额及辅助用药占比均有显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。药占比从2015年的37%降到2016年的32%左右，辅助用药占比从2015年的36.3%降到2016年的31%；辅助用药金额从2015年一季度的2332万元降到2016年四季度的1230万元。因此，在实施辅助用药管控下，辅助用药使用明显减少，药品总费用和药占比也显著降低，从而减低患者的医疗费用支出。

2.2 使用金额排名前10位辅助用药使用情况：为了解我院辅助用药单个品种的全年使用情况，对2015年和2016年使用金额排名前10位辅助用药的使用金额、使用频次和平均日费用进行对比，结果见表2。

从表2中可见，使用金额排名前10位辅助用药中，各药品各年度的销售金额、使用频次和平均日费用有波动，但总体呈下降趋势。在金额排名前十的药品中，药品排名总体比较稳定，有9种药品一直连续2年排名进入前十；2015年的脑苷肌肽注射液从年销售额230万降到2016年的130万，排名跌出前十；而奥拉西坦、曲克芦丁脑蛋白水解物、磷酸肌酸钠0.5 g则较2015年销售额有所上升。辅助用药销售金额排序前10位的类别以质子泵抑制剂、神经营养类和心血管类用药为主；中药注射剂销售金额有起伏，但总体呈下降趋势；2年内排序前10位的品种里均无维生素、免疫增强类用药和肠内外营养类。我院质子泵抑制剂注射用泮托拉唑钠的两个品规居于榜首，是我院辅助用药使用频率最高药物，笔者通过进一步临床用药调查，泮托拉唑钠在临床主要作为预防用药，如手术、ICU创伤、有出血倾向、化疗止吐等预防性用药，而作为治疗用药占比约为四分之一左右。此外，养脑神经类药，用药总金额最大，且用药频度有上升趋势，日均费用较高。

2.3 不合理用药类型统计：自2016年1月起，以药品说明书、《临床用药须知》、最新的临床治疗指南、专家共识和临床路径等为依据，针对使用金额排名前10位辅助用药，医院处方点评小组每月随机抽取病例进行专项点评，共计1873份[6]。根据不合理用药类型进行汇总，结果见表3。

从表3中可见，辅助用药不合理情况主要为：适应证不适宜、单剂量给药不当、给药疗程不当三方面。

2.3.1 适应证不适宜主要表现为：注射用泮托拉唑钠用于乙型肝炎、肝硬化改善预后较多，尽管有文献报道[7]质子泵抑制剂对肝硬化患者可促进肝细胞再生，但是由于超说明书用药的循证依据不足，根据山西省卫计委文件精神，我院点评此类医嘱均为适应证不适宜；另有用于化疗止吐的常规治疗，美国国立综合癌症网络（NCCN）止吐临床实践指南中明确指出质子泵抑制剂使用的条件、时机及疗程，对于常规化疗的止吐选用泮托拉唑，但患者无恶心、呕吐症状，此类医嘱均为适应证不适宜。

磷酸肌酸钠可用于缺血性心脏病、心功能不全患者及心肌有损伤患者[8]，但是用于预防小儿病毒性心肌炎的医嘱较多，说明书中标注儿童用药尚不明确。曾有文献报道磷酸肌酸对手足口患儿心肌保护作用[9]，且血清心肌肌钙蛋白是心肌特异性抗原，所以无此项特异性指标的相关检查或病程记录，均视为适应证不适宜。

2.3.2 单次剂量给药不当主要表现为：曲克芦丁脑蛋白水解物注射液单次给药低于药品说明书剂量，临床单次给药剂量2、4、6、8 mL/d。曾有小剂量曲克芦丁用于急性期轻型脑出血的报道，但尚未发现曲克芦丁脑蛋白水解物注射液的相关研究[10]，且用药剂量过低可能会达不到治疗浓度，影响疗效。

2.3.3 疗程不当主要表现为：脑苷肌肽用于治疗心肌和脑部疾病引起的功能障碍，2周为1个疗程，在无心肌或脑部相关功能障碍的情况下，临床有使用该药超过2周的医嘱，为不合理医嘱。奥拉西坦的用药疗程为2～3周，但是医嘱中用药疗程大部分小于2周，用药终止于出院。可能与患者多并发症或家庭经济等情况被迫出院有关，临床药师可建议医师选用疗程较短的，用于急性期的替代药物，规避因疗程不足而影响药物治疗效果的医嘱；也有用药疗程超过3周的情况，从药物疗效经济学角度可能会加重患者的经济负担，临床药师可根据实际情况适时干预。

3 讨 论

通过对我院2015年～2016年辅助用药使用情况进行调查分析发现，辅助用药实施管控后，临床使用量减少，药品总费用和药占比也显著降低，但是仍存在不合理用药的现象。对导致辅助用药不合理应用的原因进行分析，笔者认为还需完善如下几个方面的工作：

3.1 定期对临床医务人员进行合理用药知识培训，提高辅助用药合理使用意识。加强对医务人员有关国家相关法律法规的知识宣传，针对不合理用药问题，对医务人员进行合理用药知识培训：如辅助类药物的药理知识、药代动力学特征、临床常用适应证，相关指南、临床路径推荐用药及长期大剂量用药可能出现的不良反应等。可加深对辅助类用药的认识，特别是中药注射液，从药理特性上选择用药，使用药有据可依，避免用药错误，恰当的用药疗程[11]，不仅可减少因过度用药增加不良反应发生的可能性，还可减轻患者用药负担。

3.2 加强药品供应控制，调整辅助用药品种，建立医院辅助治疗药物公示制度。每月汇总公布辅助用药使用情况，对排名前面的辅助类用药使用的科室和医师进行公示；对出现异常或者连续3个月排名前列的药品，限制其采购量，从源头上控制使用；另一方面根据药理作用机制和药代动力学特性，结合临床使用情况，优先遴选医保报销内的基础用药，及时调整辅助用药品种，进一步减轻患者用药负担。

3.3 加强处方点评工作，对不合理用药加强干预。除对使用金额排名前列的辅助用药点评外，加强对辅助用药占比较高的科室监控，进行用药医嘱实时审核，出现不合理使用医嘱时，及时与医师沟通，并予以事前干预，加强用药监护，保障患者用药安全有效。临床药师发挥专科优势，整理科室常用药品，进一步优化科室用药方案。

目前我国各地辅助用药使用情况不一，对辅助用药管理仍处于探索阶段[12]，目前缺少相应政策，干预力度不足。对于辅助用药的管理中难点首要是辅助用药界定不明确，其次为合理性评价标准不统一。本文通过对辅助用药使用情况调查分析，并针对出现的问题提出一些工作想法，为提升医院医疗质量、促进临床合理用药贡献一份力量。

[1] 魏娜,于莉,尹茂山.济南军区总医院2015年7-12月临床辅助用药使用分析[J].中国药事,2016,30(8):821-826.

[2] 山西省卫生计生委委员会.关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理的通知[S].晋卫办医发[2016]19号.

[3] 王丽,蔡德芳,陈勇,等.辅助用药分类方法探索[J].中国药师,2015,18(12):2156-2159.

[4] 李燕,胡莲,罗宏丽,等.2013—2015年西南医科大学附属医院住院患者中药注射剂的使用情况分析[J].现代药物与临床,2016,31(10):1832-1835.

[5] 卫生部.三级综合医院评审标准:2011年版[S].2011-04-22.

[6] 马勇,杨止良,蒋久富,等.住院病历用药医嘱点评标准的探索[J].中国实用医药,2012,7(10):259-260.

[7] Novotna A,Srovnalova A,Svecarova M,et al.Differential Effects of Omeprazole and Lansoprazole Enantiomers on Aryl Hydrocarbon Receptor in Human Hepatocytes and Cell Lines[J].Plos One,2014,9(6):e98711.

[8] 胡涛桃,章玲玲,宋洪涛.某院2015年注射用磷酸肌酸钠临床应用合理性分析[J].实用药物与临床,2016,19(9):1172-1175.

[9] 李荣.磷酸肌酸钠对手足口病患儿心肌保护作用[J].现代预防医学,2011,38(21):4383-4384.

[10] 朱诗塔.907例住院患者曲克芦丁脑蛋白水解物注射液应用调查与分析[J].中国医院用药评价与分析,2016,16(11):1551-1553.

[11] Song H,Zhu J,Lu D.Long-term proton pump inhibitor (PPI) use and the development of gastric pre-malignant lesions[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,12(12):CD010623-CD010623.

[12] 韩容,赵志刚.对医疗机构如何加强辅助用药管控的思考[J].药品评价,2016,13(4):20-24.

Analysis of the Utilization of Adjuvant Drugs in the Hospital during 2015-2016

CHENG Lin-zhong
(Aff i liated Heping Hospital of Changzhi Medical College, Changzhi 046000, China)

Objective To investigate the application of adjuvant drugs in the hospital during 2015-2016, and to provide reference for clinical rational use of adjuvant drugs. Methods The data of adjuvant drugs use were collected from our hospital between 2015-2016, and then analyzed statistically by Excel 2016 statistical software in respects of consumption sum, adjuvant drug proportion in the total drug consumption, def i ned daily dose system (DDDs), and daily drug cost (DDC). Results The drug proportion had declined, and the proportion of adjuvant drugs expense to the total drug consumption decreased as well.In the top 10 of the adjuvant drugs consumption amounts, two types of Pantoprazole Sodium and Creatine phosphate sodium took up the fi rst places. And Brain nutrition drugs are the most expensive. The Irrational drug use mainly manifested as off-lable using, inadequate dosage and so on. Conclusions The adjuvant drugs management obtained signif i cant achivement in our hospital. There are irrational drug use nevertheless. In order to promote the safe, effective and economical use of adjuvant treatment drugs, the hospital should enhance the supervision and management of utilization of adjuvant treatment drugs.

Adjuvant drug; Rational drug use; DDDs; DDC

R969.3

B

1671-8194（2017）31-0008-03

*通讯作者：E-mail:hpyyclz@163.com