比较两种万古霉素应用方法对重症抗生素相关性腹泻的治疗价值

张海波 丁 昕*

（徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221006）

比较两种万古霉素应用方法对重症抗生素相关性腹泻的治疗价值

张海波 丁 昕*

（徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221006）

目的 比较两种万古霉素应用方法对重症抗生素相关性腹泻的治疗效果。方法 我科2012年6月至2015年6月收治23例重症抗生素相关性腹泻患者，随机分为2组，对照组11例采用经胃肠道应用万古霉素125 mg（每天4次）及蒙脱石散和肠道益生菌治疗，治疗组12例采用经胃肠道应用万古霉素500 mg（每天1次）及蒙脱石散和肠道益生菌治疗。观察两组患者腹胀、腹泻缓解时间，住ICU时间，治愈率及万古霉素血药浓度、肾小球滤过率变化值。结果 对照组和治疗组比较，症状缓解时间[（3.72±1.01）d，（3.92±1.16）d]，住ICU时间[（6.55±1.81）d，（6.75±1.60）d）]，治愈率（81.2%，80.8%），P均＞0.05。万古霉素血药浓度[（2.55±0.72）μg/mL，（2.64±1.02）μg/mL）]，肾小球滤过率变化值[（5.31±1.17）mL/min，（5.21±1.50）mL/min）]，P值均＞0.05。结论 两种万古霉素治疗抗生素相关性腹泻的方案均可以取得良好治疗效果，并发症发生率低，且第一种方案减少给药次数，减轻患者负担和医护人员工作量，值得推广应用。

抗生素相关性腹泻；万古霉素；难辨梭状芽孢杆菌

随着感染病例增多和广谱抗生素的广泛使用，重症抗生素相关性腹泻的发病率越来越高，会导致患者病情迁延，甚至会导致病死率增加[1]。万古霉素经胃肠道应用是治疗重症抗生素相关性腹泻良好方法，通常推荐用法为125 mg（每天4次）[2]。该方法增加患者负担和医护工作量，为探索更简便的方法，我科比较万古霉素125 mg（每天4次）和500 mg（每天1次）两种方法对抗生素相关性腹泻的治疗效果，现在分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：2012年6月至2015年6月重症医学科收治患者，男性12例，女性11例。平均年龄64.50岁。颅脑外伤术后6例，脑肿瘤术后5例，脑出血术后4例，重症肺炎5例，胰腺炎3例。单独使用抗生素5例，使用两联抗生素15例，使用3联抗生素5例。本研究获得徐州医科大学附属医院伦理委员会批准，知情同意来自患者授权代理人。

1.2 诊断标准：患者应用抗生素后出现大便次数增多，或大便失禁，呈水样或黏液样，甚至果冻样大便，结合患者粪便球杆比例显示为细菌数量减少，尤其是革兰阴性杆菌明显减少，基本可以诊断为抗生素相关性腹泻[3]。诊断为重症抗生素相关性腹泻标准为：血白细胞计数＞15000/微升或血肌酐水平高于或等于发病前1.5倍[2]。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

注：APACHE Ⅱ为急性生理和慢性健康评分Ⅱ

组别 年龄(岁) APACH Ⅱ 体质量(kg)对照组 65.36±14.25 11.55±4.11 65.55±10.35治疗组 63.75±17.02 12.25±3.70 65.00±9.54 P 0.809 0.669 0.897

1.3 治疗原则：治疗组患者经胃肠道给予万古霉素500 mg（每天1次），并补充肠道益生菌，蒙脱石散止泻。对照组给予万古霉素125 mg（每天4次），补充肠道益生菌，蒙脱石散止泻。两组患者均按照原发病及微生物培养结果指导抗生素使用，尽量避免原抗生素继续使用，或尽量选择窄谱抗生素。其余给予营养支持，维持水电解质平衡等治疗。

1.4 研究方法：比较治疗组和对照组症状缓解时间、住ICU时间、治愈率、万古霉素血药浓度和肾小球滤过率变化值。肾小球滤过率变化值（ΔeGFR=结束应用万古霉素时eGFR-开始应用万古霉素时eGFR），eGFR计算采用Cockcroft-Gault公式：CCr（mL/min）=（男性）（140-年龄）×体质量（kg）/72×血肌酐（mg/dL），（女性）

表2 两组患者临床疗效比较（±s）

表2 两组患者临床疗效比较（±s）

注：与对照组对比，无明显差异，不具有统计学意义，P＞0.05

组别 症状缓解时间(d) 住ICU时间(d) 治愈率(%) 万古霉素血药浓度(μg/mL) 肾小球滤过率变化值(mL/min)对照组 3.72±1.01 6.55±1.81 81.2 2.55±0.72 5.31±1.17治疗组 3.92±1.16 6.75±1.60 80.8 2.64±1.02 5.21±1.50

（140-年龄）×体质量（kg）/85×血肌酐（mg/dL）。

1.5 统计学方法：数据采用SPSS17.0软件进行分析，计数资料进行χ2检验，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，进行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

见表2。

3 讨 论

难辨梭状芽孢杆菌为抗生素相关性腹泻主要致病菌，肠道内含量较少，通常不会致病，但是在抗生素使用、胃酸pH值下降等情况下，可因为肠道内革兰阴性杆菌被抑制，肠道菌群失衡，而大量繁殖，从而引起肠道黏膜水肿、渗出、坏死，肠道表面覆盖坏死及渗出物，形成一层膜状物，故抗生素相关性腹泻又称伪膜性肠炎。抗生素相关性腹泻病因呈多重性，与患者基础疾病、禁食、住院天数≥10 d、抗生素使用≥10 d、使用抗生素种类≥2种、使用质子泵抑制剂、年龄等因素相关[4]。统计病例中神经外科患者病例数较多，可能与神经外科患者为防治应激性溃疡，质子泵抑制剂用量较大有一定关系。其余患者多存在高龄、基础病多，联合应用抗生素等情况。

难辨梭状芽孢杆菌对万古霉素敏感，经肠道应用万古霉素可以起到很好杀灭艰难梭状芽胞菌。补充肠道益生菌，具有改善肠道菌群失衡，重建肠道菌群作用。所以在经肠道应用万古霉素基础上补充肠道益生菌，可以尽早改善患者症状、加快重建肠道菌群，缩短住ICU时间，减轻患者痛苦、节约医疗费用。

根据美国医院流行病学会和感染性疾病协会成人艰难梭菌感染临床指南，万古霉素治疗重症抗生素相关性腹泻推荐用法为125 mg（每天4次）[2]。该方法给药次数多，除了增加医护工作量，也加重患者经济负担。而我们尝试的500 mg（每天1次）用法，在一定程度上减轻医护工作量和患者经济负担，并且两组患者治疗症状缓解时间、住ICU时间及治愈率无明显统计学差异，说明两种万古霉素用法效果均良好。治疗组虽然单次给药，但是给药剂量较大，肠道血药浓度较高，可以充分杀灭艰难梭状芽胞菌。另外万古霉素对双歧杆菌等益生菌具有杀灭作用，单次给药可以增大益生菌和万古霉素应用间隔时间，最大限度避免益生菌被万古霉素杀灭，增强益生菌作用。

万古霉素是由东方链霉菌菌株产生的一种糖肽类窄谱抗生素。有一定肾脏毒性作用，对于肾脏功能不全患者需要慎用或根据肌酐清除率谨慎应用，经肠道应用吸收较少[5]。我们发现即使对于肾功能不全患者，经肠道应用万古霉素吸收较少，血药浓度极低，两组患者肾小球滤过率均变化较小，未发现因万古霉素导致肾脏损伤加剧患者，提示单次500 mg的万古霉素经肠道应用具有安全性。

万古霉素联合肠道益生菌治疗抗生素相关性腹泻，可尽快改善患者症状，缩短入住ICU时间，安全有效，经济节约，是治疗抗生素相关性腹泻的一种良好方法。我们采用500 mg（每天1次）的用法，与指南推荐的125 mg（每天4次）用法相比可取得等效治疗效果，而且安全性高，值得临床推广应用。

[1] 严洁,许红阳,杨挺,等.肠道益生菌复合制剂预防重症监护病房抗生素相关性腹泻的临床应用[J].中国微生态学杂志,2008,20(6):596-597.

[2] Cohen SH,Gerding DN,Johnson S,et al.Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults:2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA)and the infectious diseases society of Arnerica(IDSA)[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31(5):431-455.

[3] Surawicz CM,Brandt LJ,Binion DG,et al.Guidelines for diagnosis,treatment,and prevention of clostridium difficile infections[J].Am J Gastroenterol,2013,108(4):478-498.

[4] 彭国丽,张然,许淑珍.难辨梭菌相关性疾病临床危险因素的研究[J].中华医院感染学杂志,2012,22(2):232-234.

[5] 仲义,肖永红,张菁,等.万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J].中国新药与临床杂志,2011,30(8):561-573.

To Compare the Therapeutic Value of Two Methods of Application of Vancomycin in Severe Antibiotic Associated Diarrhea

ZHANG Hai-bo, DING Xin
(The Aff i liated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221006, China)

Objective To compare the therapeutic efficacy of two vancomycin methods in severe antibiotic associated diarrhea. Methods 23 cases of antibiotic associated diarrhea patients were randomly divided into two groups in our department from June 2012 to June 2015. In the control group, 11 patients was treated in the gastrointestinal tract with vancomycin 125 mg (4 times every day) combined with montmorillonite and probiotics, the treatment group of 12 patients was treated in the gastrointestinal tract with 500 mg (1 time every day) combined with montmorillonite and probiotics. The observation indicators including the disappearance time diarrhea and abdominal distension, ICU stay time, the cure rate, vancomycin blood concentrations and the change of the glomerular fi ltration rate between two groups. Results Between the control group and the treatment group, the time to symptom relief [(3.72±1.01) days, (3.92±1.16) days], ICU stay time [(6.55±1.81) days, (6.75±1.60) days)], the cure rate (81.2%, 80.8%) , P＞0.05. The concentration of vancomycin in serum [(2.55±0.72) μg/mL, (2.64±1.02) μg/mL], the change of the glomerular fi ltration rate [(5.31±1.17) mL/min, (5.21±1.50) mL/min)], P＞0.05. Conclusion Two kinds of vancomycin in the treatment of antibiotic associated diarrhea in the two schemes can achieve a good therapeutic effect, low complication rate, and the fi rst scheme reduce delivery times, reduce the burden of patients and the workload of medical staff, it is worthy of popularization and application.

Antibiotic associated diarrhea; Vancomycin; Clostridium diff i cile

R442.2；R978.1

B

1671-8194（2017）31-0005-02

徐州市科技项目支持（项目编号KC15SM049）

*通讯作者：E-mail:dingxin81@163.com