可视穿刺系统在血精患者临床诊治中的应用研究

张彦桥，杨文增，林向阳，古德强，安丰，师晓强，郭景阳

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

可视穿刺系统在血精患者临床诊治中的应用研究

张彦桥，杨文增，林向阳，古德强，安丰，师晓强，郭景阳

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的观察可视穿刺系统在血精患者临床诊治中的临床效果。方法2015年5月-2016年9月，22例于该院住院的血精患者，采用可视穿刺系统替代传统精囊镜实施精囊镜检查术和精囊结石碎石取石术。结果所有患者均成功寻找到精囊腺开口并成功进入精囊腺腺体内，16例为精囊慢性炎症，给予稀释碘伏水冲洗，6例为精囊结石，给予钬激光碎石、套石篮结石取出术，平均手术时间（15.7±6.2）min，术后第2天拔出尿管，术后住院平均2 d，随访3～6个月，20例患者血精症状消失（90.9%），无明显手术并发症及远期并发症出现。结论应用可视穿刺替代传统精囊镜系统实施精囊检查手术，因穿刺系统短，方向性和可操作性均较精囊镜具有明显优势，手术时间短，操作简单，易于掌握，无明显并发症。

血精；可视穿刺系统；精囊检查

血精是青壮年男性常见的男科疾病，临床症状表现为性交时射出血性精液，临床上常见的血精原因有精囊炎、精囊结石和精囊肿瘤等精囊本身疾病。另外全身性疾病如凝血功能障碍、血液病等也可导致血精。因精囊位置隐蔽，以往对于血精主要采用精囊超声、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像学检查手段予以诊断，治疗也仅限于口服抗生素，清热解毒中成药，或通过直肠、会阴部理疗等方式，部分患者病情顽固，对患者心理负担造成严重影响[1]。今年来，随着腔内技术及设备的不断更新，应用精囊镜对血精患者实施精囊镜检查治疗，给血精患者带来较大的收益。目前国内单位多选择F6～F8输尿管硬镜作为精囊镜[2]。也有部分单位采用输尿管软镜作为精囊镜实施手术[3]。本研究采用铂立可视穿刺肾镜作为精囊镜实施手术，效果满意，操作简单，并发症少。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年5月-2016年9月，共有22例血精患者于我院住院接受精囊镜检查手术。本组患者中位年龄33岁（27～40岁），病程平均5.6个月（3～8个月）。精液带血丝14例，伴有血块8例。同时合并尿频、尿急症状者5例，伴有会阴部不适者4例，不育症2例，其余患者无明显合并症状。

1.2 术前准备

术前检查包括：血、尿常规，精液常规检查，电解质，肾功能、凝血和常规生化等实验室检查；影像学检查包括：泌尿系及精囊、前列腺超声、前列腺及精囊核磁检查。尿常规白细胞增多者给予尿培养+药敏，选择敏感抗生素控制尿感，待尿常规复查正常及肺功能改善后可择期手术。

1.3 手术器械

本研究采用可视穿刺系统（all-seeing needle）（图1）作为精囊镜实施手术，该系统于2011年由印度学者DESAI发明，主要应用于经皮肾通道建立以及较小肾结石的碎石手术[4]。其优势：①带摄像的穿刺针；②具有最细的4.8 Fr外鞘，长度20 cm，达到创伤最小化；③同时具备冲洗通道及工作通道。笔者将可视穿刺系统作为精囊镜实施手术（图2），具有更多以往内镜器械没有的优势：①操作更加易于掌控；②器械短，损伤深部组织的概率降低；③镜体更加纤细，损伤射精管及其开口概率降低，术中不易引起出血，保证视野清晰；④对于射精管开口狭窄梗阻难以进镜者，直接穿刺扩张射精管进入更加方便、准确；⑤灌洗液反流容易造成围手术期的逆行性感染，低压灌注保持视野清晰非常重要，可视穿刺系统注水通道细小，针体短，能够在低压状态下保持清晰视野，减少了逆行感染，本组患者中无附睾炎、睾丸炎患者发生，证实该方式的优势；⑥精囊炎往往伴有射精管及开口的狭窄或变细，可视穿刺系统的直径在F4.5，较精囊镜及常用输尿管镜更细，更容易进入精囊腺内，手术成功率更高。

图2 手术情况Fig.2 Situation of operation

1.4 手术方法

患者采用硬膜外麻醉，取截石位，消毒、铺巾，稀释碘伏40 ml消毒尿道，选择F4.8铂立可视穿刺肾镜系统作为精囊镜，经尿道将可视穿刺肾镜置入，直至精阜位置，于精阜正中部位寻找到前列腺隐窝，于隐窝边缘寻找两侧射精管开口，并寻开口进入精囊腺内，观察内部结构及有无结石或占位性病变、出血和血凝块等。如存在结石则应用钬激光碎石，必要时采用软镜下套石篮将结石取出，如发现血凝块、精液块或单纯充血红肿等炎症表现，则经镜体20 ml注射器注入稀释碘伏盐水直至将血块或精液块冲洗干净，冲洗液清亮为止。术后放置双腔尿管，如尿液清亮则于术后24 h后拔出尿管，如尿色红，则给予冲洗并适当延长拔出尿管时间。

2 结果

所有患者均成功寻找到射精管开口并成功进入精囊腺腺体内，16例患者为精囊慢性炎症，其中伴有血块及精液块者7例，给予稀释碘伏水冲洗直至冲洗液清亮。6例为精囊结石，其中双侧结石2例，单侧结石4例，给予钬激光碎石、套石篮结石取出术，精囊结石组中2例存在射精管开口狭窄，经镜体扩张后好转。平均手术时间（15.7±6.2）min。术后尿管颜色清亮，均于术后第2天（术后24 h）拔出尿管，术后住院平均2 d，随访3～6个月，20例患者血精症状消失（90.9%），2例射精管开口狭窄患者精液质量（精液量、精子数量）较术前改善明显。无附睾炎、睾丸炎等逆行感染及周围脏器损伤等手术并发症及远期并发症出现。可视肾镜情况见图3，结石标本见图4。

图3 可视肾镜术中所见Fig.3 Images under all seeing needle

图4 结石标本Fig.4 Stone specimens

3 讨论

精囊为男性重要的生殖器官，精囊位于输精管壶腹外侧，前列腺底部的后上方，膀胱底与直肠之间，位置深且隐蔽。周围空间小，邻近脏器多。如预想通过切开精囊探查内部病变情况难度极大，并且周围组织损伤的概率非常高。因此，精囊腺疾病的诊治存在困难[5]。

精囊腺疾病临床上常见的有炎症、结石和肿瘤等。原发性精囊疾病较少见，常见的主要是继发性疾病。如精囊炎常继发于尿道炎、附睾炎和前列腺炎等，射精管及其开口均较细小，且位于前列腺陷窝内，容易造成细菌留滞。进而逆行至精囊形成逆行性感染。而精囊的炎症又可导致射精管及其开口的进一步狭窄，精液排出不畅，导致炎症进一步加重、血精、结石形成等，而严重的射精管狭窄可引起继发性的精液质量降低甚至不育症[6]。

目前精囊腺疾病的辅助检查手段主要是通过超声、CT、MRI等。但这些辅助检查均不能达到定性及直观的诊断目的。并且由于精囊腺位置深，周围组织结构复查而影响成像系统的精确性。直视下对精囊腺内部结构进行观察，能够提高疾病诊断的准确性，减少漏诊的发生率。

早在2002年YANG等[7]首次将内镜用于精囊疾病的诊治。近年来，腔内泌尿外科技术及器械的不断发展和进步，使经尿道逆行内镜下精囊腺疾病的诊断和治疗变得更加成熟和简单化。更加精细的腔内器械保证了在治疗精囊炎的同时，对机体的创伤程度显著降低。逆行精囊镜检查是通过人体自然腔道由尿道、射精管口、射精管进入精囊内，不但对精囊内疾病诊治更加有利，同时也能够将狭窄的射精管口进行扩张，消除精囊炎恶性循环关键环节[8]，具有以往单纯抗生素治疗无法比拟的优势[9]。

目前，临床上常用的精囊镜有F6～F8输尿管硬镜以及输尿管软镜，该设备的应用使精囊腺的检查及疾病治疗较前有了明显的进步，但是该设备同时也存在一定的不足。输尿管硬镜较粗，有炎症的射精管及开口存在狭窄、组织弹性差等问题，较粗的镜体通过时容易引起组织的撕裂，导致出血，影响视野及检查结果的质量。同时由于入水通道粗，水压高，逆行感染概率增加，并且输尿管镜镜体长，不利于术中精细操作。软镜虽然镜体细，柔软，但是射精管形成短，精囊腺本身较小，其末端灵活弯曲的优点无法发挥，并且镜体更长，更难于支撑，使操作更加繁琐。

本研究采用可视穿刺系统作为精囊镜实施手术，笔者有以下体会：①可视穿刺系统不像输尿管镜具有较强的方向感，在进入尿道前应于体外调整好方向，并利用好穿刺系统本身携带的部件作为方向参照，以防止进入人体后方向感缺失；②射精管开口往往位于前列腺陷窝的5、7点处。低压冲洗时可见局部略微鼓起的半透明薄膜，但炎症时可能使薄膜的结构改变，局部粗糙、变厚、不透明而与周围组织相似，应用镜体反复揉搓，轻柔穿刺，寻找射精管开口；③文献报道[10]精囊炎时采用抗生素水冲洗，本研究采用的是稀释碘伏水冲洗，通过该组数据显示稀释碘伏局部冲洗效果较好；④部分患者存在炎症合并结石，与文献报道一致[9]，本研究采用钬激光将结石击碎，因精囊内结石质地较软，可直接粉末化后冲出精囊，遇到大块或较硬结石笔者多采用软镜下套石篮取出，减少精囊腺因长时间的激光碎石导致的热损伤。

综上所述，利用可视穿刺系统作为精囊镜实施精囊疾病检查及治疗具有手术简单易操作，并发症少等优点，但同时该研究例数较少，需积累大样本资料以观察效果。

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Clinical application of all seeing needle system in diagnosis and treatment of patients with hematospermia

Yan-qiao Zhang, Wen-zeng Yang, Xiang-yang Lin, De-qiang Gu, Feng An,Xiao-qiang Shi, Jing-yang Guo
(Department of Urology, the Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

ObjectiveTo observe the clinical application of all seeing needle system system in diagnosis and treatment of patients with hematospermia.MethodsFrom May 2015 to September 2016, 22 patients with hemospermia were treated with seminal vesiculoscopy and seminal vesicle lithotripsy by using a all seeing needle system instead of traditional seminal vesicle.ResultsAll the patients were successfully found the seminal vesicle gland and successfully entered the seminal vesicle gland, 16 cases had chronic inflammation of the seminal vesicle,dilute iodine rinse, 6 cases of seminal vesicle, holmium laser lithotripsy, stone basket to remove. The average operation time was (15.7 ± 6.2) min. The catheterization was performed the next day after operation. The average hospital stay was 2 d. After follow-up for 3 to 6 months, 20 patients had disappeared (90.9%). No complication was found Disease and long-term complications.ConclusionThe all seeing needle system can replace the traditional seminal vesicle for the operation of seminal vesicle. The puncture system is short, directional and maneuverable. It has advantages of short operation time, simple operation, easy to master and no complications.

hematospermia; all seeing needle systerm; seminal vesiculoscopy

R697.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.020

1007-1989（2017）11-0097-04

2017-01-03

郭景阳，E-mail：hbguojingyang@163.com；Tel：0312-5981262

（彭薇 编辑）