侵犯视神经管鞍区脑膜肿瘤术后视力影响因素分析☆

刘党奇 王辉 黄权

侵犯视神经管鞍区脑膜肿瘤术后视力影响因素分析☆

刘党奇*王辉*黄权△○☆

目的 探讨改善侵犯视神经管的脑膜肿瘤术后视力水平的影响因素。方法 收集侵犯视神经管的脑膜肿瘤患者的临床资料，logistic回归分析性别、年龄、肿瘤大小、术前视力、肿瘤切除程度、肿瘤粘连周围结构程度、视神经管减压时机和患者视力转归的关系。结果 共55例，术后视力改善26例，无改善29例。早期硬膜外视神经管减压17例，视力好转15例；后期视神经管减压9例，视力好转5例；单纯刮除29例，视力好转6例。单因素分析提示切除级别、肿瘤粘连程度和早期硬膜外视神经管减压可影响术后视力改善；logistic回归分析显示早期硬膜外视神经管减压是改善术后视力的唯一保护因素。结论 对于术前考虑已经侵犯视神经管的鞍区脑膜肿瘤，术中宜行早期硬膜外视神经管减压以改善患者术后视力。

视神经管 脑膜肿瘤 视力 Logistic回归

临床经验和文献[1-4]提示肿瘤切除和早期视 神经管减压有利于鞍区脑膜肿瘤患者的视力恢复。鞍区脑膜肿瘤压迫视神经可导致视力下降，其表现是压迫视神经颅内段或同时压迫视神经管内段。后者表现为瘤体向视神经管生长，瘤体可以仅仅在视神经管内口区域生长，也可见达到视神经管的外口。临床发现体积小、单纯压迫视神经颅内段的脑膜肿瘤，术后视力获得改善的机会极大。但仍有较多的鞍区脑膜肿瘤术后视力未见明显改善，回顾磁共振扫描和手术记录，认为该部分病例的瘤体可能侵犯了视神经管。同时发现临床神经外科医师对该类病例存在三种处理方式：早期硬膜外视神经管减压、后期视神经管减压和单纯剔除视神经管内瘤体。相对于后两种处理方式，早期硬膜外视神经管减压是否更加有利于改善该类患者术后视力，相关文献很少。承接作者前期的研究结果[4]，本研究通过继续收集该类病例，分析早期硬膜外视神经管减压技术对于改善术后视力的意义。

1对象与方法

1.1研究对象 收集2010年1月至2016年10月侵犯视神经管鞍区脑膜肿瘤的病例资料。纳入标准：①根据2016年WHO中枢神经系统肿瘤脑膜肿瘤分型标准，综合头颅MR检查、视力视野检查和手术记录确认脑膜肿瘤侵犯视神经管；②成年患者；③选择显微手术治疗；④条件受限，只有两家医院的手术病例资料，假设两家医院的神经外科医师的显微手术水平是一致的。排除标准：①围手术期死亡病例；②合并眼部疾病；③黑色素细胞肿瘤；④术后出现脑卒中者；⑤II型神经纤维瘤病患者；⑤既往有外院颅脑手术病史；⑥选择保守治疗或放射治疗者。

1.2观察指标 收集患者病例资料，包括性别、年龄、症状、术前视力（参照国际标准视力表）及视野；手术记录的瘤体最大径、肿瘤切除级别、肿瘤粘连程度、磨开视神经管时机和方式；术后2周患者视力变化，如检测视力进步，则为视力改善，否则为视力未改善。按照磨开视神经管的方式和时机，分为早期硬膜外视神经管减压和后期视神经管减压，以及未行视神经管减压三组。前者定义：手术早期，硬膜外磨开视神经管，再进行肿瘤切除；后期视神经管减压定义：切除肿瘤时，发现瘤体侵犯视神经管，磨开视神经管；而单纯剔除视神经管内瘤体，归为未行视神经管减压。

1.3统计学方法 使用SPSS13.0进行数据分析，计量资料采用均数±标准差进行描述，计数资料采用构成比进行描述，单因素分析计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，多因素分析采用logistic回归。检验水准α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1一般资料 共55例，42例来源于中山大学附属第一医院，13例来源于佛山市第一人民医院。男 18 例，女 37 例；年龄 27～72 岁，平均（49±10）岁；术前视力 0.01～1.0，平均（0.39±0.33），单侧视力小于0.2者23例，不小于0.2者32例。肿瘤起源于鞍结节21例，起源于床突15例，起源于视神经管、床突及鞍结节的19例。肿瘤明显粘连31例。瘤体大小约 1.0～9.0 cm，平均（4.3±1.4）cm。病理分型：上皮型38例，纤维型9例，混合型3例，非典型3例，血管外皮细胞瘤2例。SimpsonⅠ级切除31例，视力改善19例；SimpsonⅡ级切除19例，视力改善4例；不全切除5例，视力改善3例。早期硬膜外视神经管减压17例，平均年龄 （46±12）岁，瘤体最大径（4.9±1.6）cm，视力好转 15 例；后期视神经管减压9例，平均年龄（45±9）岁，瘤体最大径（3.1±1.4）cm，视力好转 5例；单纯刮除 29例，平均年龄（53±9）岁，瘤体最大径（4.2±1.1）cm，视力好转6例。术后2周视力改善26例，未见明显改善的29例。术后3个月均获得随访，门诊复诊30例，电话随访25例，视力改善情况同术后2周。

2.2统计结果 单因素分析 （见表1）显示切除级别、肿瘤粘连程度和早期硬膜外视神经管减压和术后视力改善相关有统计学意义（P＜0.05）。切除级别分组的年龄差异和瘤体最大径差异无统计学意义（P＞0.05）。视神经管减压分组间的年龄差异（P=0.015）和瘤体最大径差异（P=0.008）有统计学意义（P＜0.05）。 多因素 logistic回归分析（Forward）显示早期视神经管减压的患者术后视力改善的风险概率为未进行早期视神经管减压的患者的0.289 倍 （χ2=8.145，P ＜0.05，OR=0.289,95%CI 0.123-0.678），是改善术后视力的唯一保护因素。

表1术后视力改善的单因素分析

2.3典型病例 女性，59岁，因左眼视力下降，MR检查提示左侧床突脑膜瘤，左眼术前视力0.4，左眼内下象限视野缺损。行左侧改良翼点入路，硬膜外磨除前床突和行左侧视神经管减压 （图1A和B），再打开硬膜，切除瘤体及其附着的硬膜和骨质（C和D）。术后视力为0.9，视野缺损较术前明显改善（E、F和G）。MR显示瘤体已切除（H和I）。

3讨论

本研究显示早期硬膜外视神经管减压是唯一的改善术后视力的保护因素，考虑机制为早期硬膜外视神经管减压后，视神经获得了较大的移动度，预防了手术操作对视神经的误伤。相关的动物试验[5]显示视神经管减压后，可使视神经受牵拉导致视觉诱发电位减少至50%的时间延迟2~4倍。文献[6]揭示对于侵犯视神经管的脑膜瘤，影响其术后视力的因素包括瘤体大小、术前视力状态和视神经被包绕。在视神经管创伤性骨折病例[7]，予以视神经管减压可让部分患者术后视力获得恢复。同理，在侵犯视神经管的脑膜肿瘤中，视神经受到了明显的挤压，视神经管内压力明显升高，出现了该段视神经缺血、缺氧等改变，而手术中必然存在的牵拉瘤体，可能引起视神经管内压力明显持续升高，造成视神经不可逆的损伤。而早期硬膜外视神经管减压，则尽量减缓了该类不良事件的发生。文献[8]显示该操作可以让视神经和颈内动脉视神经三角暴露增加一倍。根据我们的观察，早期视神经管减压可以让视神经获得3～4 mm的活动度空隙，在手术显微镜下4～10倍放大倍数和显露细节下，视神经获得了充分移动的空间，预防了牵拉操作加重视神经的损伤，结合精细的显微手术操作，有充分的术野空间分离瘤体界面并保护视神经，同时切除瘤体。同时，磨开视神经管后，可妥善处理视神经管内的瘤体，可能是术后患者视力水平获得改善的原因。以往文献[9,10]显示的肿瘤粘连程度未能进入方程的原因可能是其属于主观判断，容易出现各个手术医师的判断不一，或早期视神经管减压后，提供了分离肿瘤的清晰界面，利于保护视神经；而供应视神经的微小血管是否保留一般不会见于手术记录，不利于纳入观察指标。

图1A和B硬膜外磨除前床突和视神经管。C打开硬膜，切除了瘤体和附着的硬膜。D切除下来的瘤体和附着的硬膜。E术前视野检查；F术后早期视野检查；G术后4月随访视野检查。显示术前视野缺损明显缓解，但新出现左眼内下视野局部缺损，考虑高速磨钻工作时存在热力损伤，强烈要求使用高速磨钻时需要持续注水降温。H术前MR，I术后MR

本研究存在以下不足：样本量偏小，病例的均衡性较差；术前确认瘤体侵犯视神经管较困难。前者的原因主要是病例收集的医院较少，存在选择偏倚；后者与临床应用的磁共振诊断技术精准水平不足相关。因此，结合术前的单眼视野检查和视神经管薄层磁共振扫描，提示了瘤体侵犯视神经管，为提高术后视力的改善概率，术中宜行早期硬膜外视神经管减压。

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Analysis of relative factors associated with the improvement in postoperative vision in patients with meningeal tumors of sellar region invaded the optic canal.

LIU Dangqi,WANG Hui,HUANG Quan.Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,No.58,Zhongshan 2nd Road,Guangzhou City,Guangdong Province,China,510080.Tel：0757-83161216.

Objective To investigate the clinical factors which improved the postoperative vision in patients with meningeal tumor of sellar region invaded the optic canal.Methods Clinical data was collected from medical records of patient with meningeal tumors invaded optic canal from Jan.2010 to Oct.2016.A multiple factor analysis with logistic regression method was used to analyze these data.ResultsThere were 55 cases included in the study.Vision was improved in 26 cases including 15 of 17 cases with early epidual optic canal decompression,5 of 9 cases with Later optic canal decompression and 6 of 29 cases with curettage of optic canal tumor.A univariate analysis showed that resection grade，tumor adhesion and early epidural optic canal decompression were associated with visual improvement.Regression analysis showed that early epidural optic canal decompression was the only factor which could improve postoperative vision.Conclusion Early epidural optic canal decompression should be a good choice to improve the postoperative vision of meningeal tumors of sellar region invaded the optic canal.

Optic canal Meningeal tumors Vision Logistic regression

R651.1

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.09.004

☆ 佛山市自筹经费类科技计划项目（编号：2014AB00282）

* 佛山市第一人民医院神经外科（佛山528000）

△ 中山大学附属第一医院神经外科

○☆ 通信作者（E-mail：huangsurgeon@21cn.com）

2017-06-26）

甘章平）