椎间隙高度变化影响颈前路术后C5神经根麻痹发生的研究

王金炉，张方舒，栾继耀，梅伟，李格

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450052；2.郑州市骨科医院，河南 郑州450052；3.河南中医药大学第一附属医院骨科，河南 郑州 450000)

椎间隙高度变化影响颈前路术后C5神经根麻痹发生的研究

王金炉1，张方舒1，栾继耀1，梅伟2*，李格3

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450052；2.郑州市骨科医院，河南 郑州450052；3.河南中医药大学第一附属医院骨科，河南 郑州 450000)

目的分析手术前后椎间隙高度变化与颈前路减压植骨融合内固定术后C5神经根麻痹发生的关系。方法回顾性分析2012年1月至2016年8月郑州市骨科医院因脊髓型颈椎病而行颈前路减压融合内固定术患者的临床资料，共135例。根据术后是否存在C5神经根麻痹症状，把患者分成麻痹组8例和正常组127例。统计分析两组患者的年龄、性别、手术前后C4～5椎间隙高度变化与颈前路减压植骨融合固定术后C5神经根麻痹发生的关系。结果两组患者的年龄、性别比较，差异无统计学意义(t=0.540，P=0.590；χ2=0.224，P=0.636)。两组手术前后C4～5椎间隙高度变化比较，差异具有统计学意义(t=-2.177，P=0.031)，且麻痹组的椎间隙高度比正常组的增加多。结论手术前后C4～5椎间高度的增加可能导致颈前路减压植骨融合固定术后C5神经根麻痹。

椎间隙高度；颈椎前路；减压植骨融合固定术；C5神经根麻痹

近年来有不少关于颈前路术后C5神经根麻痹的研究，但其发生机制尚不明确。目前大多数学者认为麻痹是多种因素共同作用的结果[1-3]，文献报道有术前C4～5节段脊髓高信号、术前后纵韧带骨化、手术前后颈椎曲度改变、手术节段的增加、术中减压不彻底等[4-6]，但关于手术前后椎间隙高度的变化影响C5神经根麻痹发生的报道较少。本文旨在研究手术前后椎间隙高度的变化对C5神经根麻痹发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例资料 回顾性分析2012年1月至2016年8月郑州市骨科医院因脊髓型颈椎病而行颈前路减压植骨融合内固定术的患者135例。根据术后是否出现C5神经根麻痹，分为麻痹组8例与正常组127例。麻痹组男3例，女5例；年龄45～56岁，平均年龄(51.75±4.23)岁。正常组男67例，女60例；年龄35～78岁，平均年龄(53.45±6.64)岁。

1.1.2 入选标准 a)确诊为脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的患者，且年龄在18～75岁；b)患者术前影像资料完整，MRI和CT显示颈脊髓受压；c)患者术前躯体及四肢感觉减退、四肢肌力下降、腱反射及病理征异常；d)减压范围包含C4～5椎间隙。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 采用椎间植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)或颈前路椎体次全切除融合术(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)。

*本文通讯作者：梅伟

王金炉，张方舒，栾继耀，等.椎间隙高度变化影响颈前路术后C5神经根麻痹发生的研究[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：1007-1010.

1.2.2 观测指标 a)术后密切观察患者肩、上臂的运动、感觉及肌力情况；b)测量椎间隙高度。用PACS影像软件处理，在侧位X线片上测量C4～5椎间隙高度，其值为上椎椎体下缘的最凹点A到下椎椎体上缘的最凹点B的直线距离AB(见图1)。ACCF组中术后C4～5椎间隙高度为次全切除椎体的上椎椎体下缘的最凹点A到下椎椎体上缘的最凹点B直线距离AB，减去术前切除椎体高度CD后所得值的1/2(见图2)。

图1 ACDF组椎间隙高度测量示意图 图2 ACCF组椎间隙高度测量示意图

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术后均获得随访，随访时间为6～18个月，平均(11.35±3.45)个月，末次随访时患者的症状都较术前明显改善或基本恢复正常。基于logistic回归对b3检验结果：椎间隙高度变化与术后C5神经根麻痹具有相关性(见表1)。麻痹患者的一般临床资料见表2。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)，治疗后两组C4～5椎间隙高度的变化比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

典型病例为一45岁女性患者，脊髓型颈椎病，行颈前路C3～4、C4～5、C5～6椎间隙减压Cage植入融合内固定术，术后第3天出现右侧三角肌肌力下降至Ⅱ级，术后6个月末次随访时肌力恢复至Ⅴ级。手术前后影像学资料见图3～8。

表1 麻痹相关因素logistic回归分析结果

3 讨 论

C5神经根麻痹是颈前路减压术后并发症之一，由于受手术入路、方式的不同以及诊断标准各异的影响，各文献报道的麻痹发生率有所差异。Currier等[7]研究发现颈椎减压术后并发C5神经根麻痹的发生率约为4.6%。Meng等[8]发现前路椎体次全切除植骨融合术组约为4.68%。本研究中麻痹发生率约为5.93%。比以往文献稍高，可能与本文只研究了脊髓型颈椎病及纳入研究的病例不足等有关。

表2 麻痹患者的一般临床资料

表3 两组患者性别、年龄、C4～5椎间隙高度变化的比较

图3 术前X线片示颈椎退行性病变 图4 术前CT示C4～5节段椎间盘突出 图5 术前MRI示C4～5节段脊髓受压

图6 术后X线片在PACS影像软件上测量C4～5椎间隙的高度 图7 术后4个月CT显示矢状面椎间融合良好 图8 术后6个月X线片在PACS影像软件上测量C4～5椎间隙的高度

至今C5神经根麻痹的发生机制尚不明确，多数学者认为麻痹是由多种因素共同作用的结果，包含以下6种因素[9-11]：a)颈椎管减压后脊髓漂移牵拉神经根；b)减压操作不彻底；c)节段性脊髓功能障碍；d)脊髓缺血再灌注损伤；e)根动脉血供减少引起脊髓缺血；f)术中神经根损伤。

有学者认为术前节段性脊髓病变可能是导致颈前路术后C5神经根麻痹发生的原因，这一假说主要基于T2WI上脊髓中央灰质区的高信号改变。Kaneko等[12]认为术后C5神经根麻痹的发生是因为术前T2WI上存在C4～5级的高信号区，Hashimoto等[13]的研究也支持此观点。但并不是所有的术前脊髓高信号都会导致C5神经根麻痹，Seichi等[14]证实了这个看法。还有学者认为后纵韧带骨化会导致颈椎前路减压术后C5神经根麻痹的发生。刘正军等[6]和Minoda等[15]的研究均证明术前后纵韧带骨化造成压迫脊髓，可能增加术后并发C5神经根麻痹的风险。此外，有学者认为在减压过程中对神经根造成的牵拉、震动等可能是导致C5神经根麻痹的原因。

目前大多学者公认的假设理论是术后脊髓向前或后漂移所导致的硬膜外栓系效应，最早是由Tsuzuki等[16]报道。钱宇等[17]认为在前路减压术后，颈椎生理曲度减小可能是颈脊髓向前移位的原因，进而导致C5神经根麻痹的发生。

本研究发现，虽然两组术后椎间隙高度均较术前增加，但相比而言，麻痹组的椎间隙高度增加大于正常组，即椎间隙高度增加越大，越容易发生术后C5神经根麻痹。段钢等[18]的研究也间接证实了这个观点，他们认为减压融合会增加椎间隙高度，进而影响术后颈椎曲度的改变，是C5神经根损伤的可能因素。Bai等[19]研究发现ACDF术后手术节段椎间高度的变化会导致颈部轴性症状的发生，这直接表明椎间隙高度的变化会影响患者术后的遗留症状或并发症。笔者认为椎间隙高度的增加导致脊髓或神经根受牵拉，进而增加了术后C5神经根麻痹的发生率。在术中术者应根据患者的椎间隙的大小选用合适大小的Cage，但有时患者椎间隙可能先天较狭窄，很难选择合适大小的Cage，在术中即使选用最小的Cage，对患者来说也不尽如意，会增加术后并发C5神经根麻痹的风险。

C5神经根麻痹预后多良好，大多能完全恢复，多为自然恢复，时间长短不一。多数患者6个月以内就能恢复，有些患者恢复时间可能长达2年，甚至会遗留部分痛或神经功能障碍。有研究发现口服药物治疗配合功能康复锻炼可以加快恢复或提高恢复率。

综上所述，根据研究结果我们认为手术前后C4～5椎间高度的增加可能导致颈前路减压植骨融合固定术后C5神经根麻痹。

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1008-5572(2017)11-1007-04

R687.3

B

2017-07-12

王金炉(1991- )，男，研究生在读，河南中医药大学，450052。