三种治疗老年股骨转子间骨折内固定法的临床疗效对比研究

王加刚，沈鹏程*，朱立帆，翁峰标，徐能，蒋富贵，李晓林

(1.南通大学附属吴江医院，苏州市吴江区第一人民医院，江苏 苏州215200；2.上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

三种治疗老年股骨转子间骨折内固定法的临床疗效对比研究

王加刚1，沈鹏程1*，朱立帆1，翁峰标1，徐能1，蒋富贵1，李晓林2

(1.南通大学附属吴江医院，苏州市吴江区第一人民医院，江苏 苏州215200；2.上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

目的对采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)和InterTan内固定方法治疗老年股骨转子间骨折的优缺点进行对比分析。方法回顾性分析吴江区第一人民医院、上海交通大学附属第六人民医院于2010年11月至2016年3月收治的399例老年股骨转子间骨折患者的手术治疗和术后恢复情况，采用PFNA治疗165例，DHS治疗108例，InterTan治疗126例。分别对三种手术方法的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间及术后并发症进行对比分析。参照Harris评分标准，对患者的手术疗效进行随访评估。结果PFNA组及InterTan组较DHS组术中出血量少、手术时间短、骨折愈合时间短、术后并发症少(P<0.05)。术后PFNA组、DHS组及InterTan组疗效的Harris评分优良率分别为85.7%、81.6%和83.6%，三组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论三种内固定方法术后疗效均较好。但PFNA及InterTan髓内固定法与传统DHS法相比具有术中出血量少、手术时间短、骨折愈合时间短及术后并发症少等优势，对老年股骨转子间骨折患者更为适用。

股骨转子间骨折；内固定器；疗效

随着我国人口老龄化问题日趋严重，人均寿命延长，骨质疏松人数增加，老年股骨转子间骨折的发生率逐年升高[1-2]。考虑到老年人的年龄及身体状况，以往针对老年转子间骨折通常采用保守治疗，但是保守治疗会降低患者的生活质量，导致患者长期卧床并可能伴有各种并发症如褥疮、髋内翻、深静脉血栓，甚至引起肺部感染等。为提高老年患者生活质量，目前多数医生建议积极采取手术治疗老年股骨转子间骨折。因患者大多年龄较大，且多伴随各种老年性疾病，如骨质疏松、内分泌异常、免疫力下降等，对手术内固定材料、手术方式和疗效提出了更高的要求。临床应用较普遍的内固定物有股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)和InterTan。本研究系统回顾了吴江区第一人民医院、上海交通大学附属第六人民医院2010年11月至2016年3月收治的399例老年股骨转子间骨折患者的临床资料，对PFNA、DHS和Inter Tan三种内固定手术治疗前后的患者各项指标进行对比研究，探讨三种方式的疗效及优缺点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 399例患者按照手术类型分为PFNA组、DHS组和InterTan组。其中，PFNA组患者165例，其中男72例，女93例；年龄68～83岁，平均(73.4±9.4)岁；DHS组患者108例，其中男48例，女60例；年龄66～81岁，平均年龄(74.1±8.7)岁；InterTan组患者126例，男69例，女57例；年龄63～80岁，平均年龄(71.9±10.1)岁。所有患者均为单侧闭合性骨折，其中左侧162例，右侧237例。三组病例的临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备 患者入院后，对患肢行胫骨结节骨牵引，补液扩容治疗，完善常规检查，积极评估心肺功能，排除绝对手术禁忌证。根据X线片检查，对所有患者骨折进行AO分型[3](见表1)。

表1 股骨转子间骨折AO分型及手术方式(例)

1.3 手术方法

1.3.1 PFNA组 采用持续硬膜外麻醉或腰麻，仰卧位，于牵引床上对骨折端进行复位，于C型臂X线机下透视见复位满意。于大转子顶点向近侧切开3～4 cm皮肤，依层劈开筋膜、臀肌，暴露大转子。于大转子顶点用尖锥开孔并插入导针，透视满意后扩髓，将PFNA主钉插入股骨髓腔，接着在近端瞄准器的导引下旋入螺纹导针，透视下确定导针处于股骨颈中央稍偏下方，将合适长度旋转刀片打入，锁定刀片，再次透视，确保复位及内固定满意，安装尾帽(见图1～2)。

王加刚，沈鹏程，朱立帆，等.三种治疗老年股骨转子间骨折内固定法的临床疗效对比研究[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：1032-1035.

图1 术前正位X线片示右股骨转子间骨折，移位明显 图2 术后正位X线片示内固 定在位，对位对线良好

1.3.2 DHS组 麻醉方式同上，仰卧位，取大转子顶部向下切开皮肤，切口长约8 cm，依次暴露筋膜、臀肌及股骨上端，牵引复位，C型臂下透视见复位满意，在股骨转子下方2～3 cm处向股骨头颈中心穿入1枚导针，与股骨干成135°，经透视确定导针位置良好后，沿导针方向钻孔拧入DHS。安置好DHS，拧入螺钉和髋螺钉，再次透视确保骨折复位及内固定良好(见图3～4)。

图3 术前正位X线片示右股骨转子间骨折，移位明显 图4 术后正位X线片示内固 定在位，对位对线良好

1.3.3 InterTan组 麻醉方式同上，仰卧位，C型臂X线机透视下闭合复位，确保复位满意，以大转子顶端为中心做6 cm左右切口，暴露大转子，以股骨大转子顶点偏内侧为进针点，打入导针，确认位置正确，近端扩髓后，顺导针置入合适直径的主钉，透视确保前倾角及主钉深度满意，打入拉力主钉导针，确认导针在股骨颈中位置良好，随后钻好组合孔，插入防旋刀片，植入合适长度的拉力主钉，去除防旋刀片后，旋入加压螺钉，C型臂透视确定加压效果确切，组合件导向下拧入远端锁钉(见图5～6)。

图5 术前正位X线片示右股骨转子间骨折，移位明显 图6 术后正位X线片示内固 定在位，对位对线良好

1.4 术后处置 术后常规予预防感染、抗凝、补液治疗。术后24 h被动活动患肢，48 h主动开始股四头肌收缩锻炼，术后3 d扶拐不负重行走，每4周复查X线片，逐步尝试部分负重锻炼，X线片显示骨折愈合后完全负重行走。

1.5 观察指标与评价标准 三组病例均以门诊复查为主。随访3～28个月，平均23.7个月。记录术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、术后并发症发生情况以及术后疗效。采用髋关节功能标准Harris法评价术后疗效[4]。疗效标准：优大于等于90分，良80～89分，可70～79分，差小于70分。

2 结 果

2.1 三组手术中出血量、手术时间及术后骨折愈合时间比较 DHS组与PFNA组、InterTan组相比，术中出血量较多、手术时间长，骨折愈合时间也较长，差异有统计学意义(P<0.05)。InterTan组与PFNA组相比，术中出血量少、手术时间短但差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 三组术后并发症及疗效(Harris评分)比较 三组住院期间均无死亡病例。随访期间PFNA组、DHS组及InterTan组分别有4、2和5例死亡病例，与手术无关；失访病例分别有7、3和5例。PFNA组及Inter Tan组术后并发症发生率显著低于DHS组(P<0.05，见表3)。

术后疗效经Harris评分，PFNA组、DHS组及InterTan组的优良率分别为85.7%、81.6%和83.6%，三组间的疗效比较差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表2 三组术中出血量、手术时间及术后愈合时间比较

表3 三组术后随访并发症比较

表4 三组术后Harris评分比较

3 讨 论

老年股骨转子间骨折患者常伴有内科基础疾病和骨质疏松等老年病。患者年龄较大，承受临床治疗的能力较弱，手术接受能力存在差异，因此，需针对患者的骨折情况、身体状况和个人诉求，综合考虑选取最佳的治疗方式。积极手术可让患者早期下床活动，尽量减少卧床时间，避免坠积性肺炎、压疮等一系列并发症。老年股骨转子间骨折的情况复杂，因传统的DHS法内固定失败率较高，且不适用于严重粉碎性转子下骨折、骨折累及大转子、逆转子间骨折等症状[5]，髓内钉固定逐渐成为治疗老年股骨转子间骨折的标准手术方式[6-7]。

目前，治疗老年股骨转子间骨折主要有两种方法：PFNA和InterTan。PFNA是采用先进的螺旋刀片锁定技术，宽大表面的刀片末端可尽可能多地压缩骨折部位周围骨质，提高了近端骨折块的稳定性。PFNA主钉远端凹槽和远端锁钉与主钉钉尾距离较远，可减少主钉远端骨干的应力集中。同时，PFNA疗法拥有精确定位装置，操作简便、创伤小、出血少，可大大缩短手术治疗时间[8]。PFNA生物力学研究结果提示：螺旋刀片切割股骨头所需应力明显强于DHS的传统螺钉固定系统。螺旋刀片形成的钉道，使刀片周围骨质的把持力明显提高，这对骨质疏松患者尤其有利，可预防骨质发生旋转和塌陷[9-10]。InterTan作为新一代髓内钉应用于股骨转子间骨折，为加强髓腔内抗旋转的稳定性，主钉的近端横截面特意设计成梯形，这样能对抗对侧应力，强化股骨外侧壁，更符合生物力学要求[11]。主钉的远端拥有独特的发夹分叉开槽，能使远端应力尽量分散，这样既降低了远端周围骨折的发生率，又减少了术后大腿疼痛的可能性[12-13]。

综上所述，DHS疗法更加适用于病情比较稳定的股骨转子间骨折的临床治疗，但是DHS内固定术的手术时间比较长，容易引发多种临床并发症；PFNA、InterTan疗法更加适用于病情不稳定的股骨转子间骨折的临床治疗，这是因为PFNA、InterTan内固定术的抗旋转能力强，手术时间短，并发症的发生概率比较小。因此，根据股骨转子间骨折的不同类型，选择正确、合适的手术方法及内固定材料，对于提高术后疗效具有重要意义。

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1008-5572(2017)11-1032-04

R683.42

B

南通大学附属吴江医院课题(201611)；*本文通讯作者：沈鹏程

2016-12-26

王加刚(1979-)，男，主治医师，南通大学附属吴江医院，215200。