跟骨锁定接骨板治疗Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折
2017-12-13周卓贺学军
周卓,贺学军
(湖南省人民医院马王堆院区骨五科,湖南 长沙 410016)
跟骨锁定接骨板治疗Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折
周卓,贺学军
(湖南省人民医院马王堆院区骨五科,湖南 长沙 410016)
目的分析探讨跟骨锁定接骨板治疗SandersⅢ型跟骨关节内骨折的临床效果。方法选取2012年9月至2015年9月期间我院收治的86例SandersⅢ型跟骨关节内骨折患者,采用跟骨锁定接骨板治疗。分析患者的手术的一般结果,治疗前后的Böhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度,骨折愈合情况及及疗效评估,不良反应。结果患者于11~20个月,平均(15.33±3.41)个月时取出内固定;86例患者均获得随访,随访时间为35~154 d,平均(94.26±36.79)d;患者术后1 d、术后1周、术后2个月、术后6个月、术后12个月Böhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度均较术前有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05);所有患者均为1期愈合,骨折愈合时间为8~17周,平均(12.87±2.24)周;末次随访时,美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)踝与后足评分为70~90分,平均(84.32±4.21)分;参考Marryland评定标准,优14例,良64例,可5例,差3例,优良率为90.7%;86例患者中有3例患者影像学表现为关节间隙轻度狭窄,1例切口弯角处皮肤裂开,1例浅表感染,1例皮肤边缘坏死。所有不良反应经对症治疗治愈。结论锁定钢板内固定治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折,能重建跟骨形态,长时间维持跟骨解剖位置,帮助各方面骨指数恢复良好。
跟骨锁定接骨板;Sanders Ⅲ型;跟骨关节内骨折;内固定
Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折跟骨后关节面有两条骨折线,为三部分移位骨折,中间有一块塌陷骨折块[1]。Sanders Ⅲ型中85%左右涉及关节内骨折,且解剖结构复杂,关节面重建困难。对于Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折的治疗,现有学者提出,在后关节面骨块有重建可能的前提下,解剖重建跟骨的外形及轴向力线,保留距下关节及后足功能,对提高患者预后和远期疗效更为重要[2]。锁定系统为跟骨骨折的内固定选择提供了新的思路,本研究现回顾性分析2012年9月至2015年9月期间86例使用跟骨锁定接骨板治疗的Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折患者,分析跟骨锁定接骨板治疗的临床效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 86例患者中,男性50例,女性36例;年龄18~73岁,平均(36.86±9.47)岁;病程3~13d,平均(6.86±1.32)d;骨折部位:左侧37例,右侧40例,双侧9例;骨折原因:重物砸伤22例,车祸损伤30例,坠落伤34例。
纳入标准:a)患者入院后均行跟骨CT及侧轴位X线检查,确诊为新鲜闭合性SandersⅢ型跟骨关节内骨折;b)患者受伤后未接受其他相关治疗;c)患者对本次试验知情,自愿配合研究。排除标准:a)患者为病理性骨折或陈旧性跟骨骨折;b)患者为开放性跟骨骨折;c)患者合并其他骨折,伴有跟骨周围关节脱位或半脱位。
1.2 方法
1.2.1 术前处理及手术方法 患者术前完成跟骨侧位、轴位及足正斜位X线片,行CT扫描明确关节面粉碎情况。将患肢抬高,冷敷骨折区,积极脱水、消肿、止痛等对症治疗。待患肢消肿、跟骨骨折处出现明显皮肤折纹后行手术治疗。
患者行蛛网膜下腔麻醉,取侧卧位。大腿处使用充气式止血带,下肢常规消毒、铺巾。于跟骨外侧做“L”形切口扩大,切口始于外踝上2~3 cm,沿跟腱与腓骨长短肌之间纵行向下,至外踝足底皮肤1/3与外踝尖之间弧形折转向前至第5跖骨粗隆。切开皮肤及皮下软组织至骨膜,避开腓肠神经,全厚层剥离皮瓣。使用克氏针入骰骨、距骨、外踝,以不接触技术牵开软组织,显露跟骨的外侧、跟骰关节及跟距。撬起跟骨外侧壁骨块,清理骨折断端。用骨膜剥离器沿原始骨折线解锁嵌压的内侧壁后,于跟骨结节外侧横向置入1枚斯氏针,向后下方牵引。复位跟骨结节骨块至内侧载距突骨折块,再沿跟骨结节内侧向载距突置入1枚克氏针临时固定;复位粉碎的中间关节面骨块,置入2枚克氏针临时固定;将中间关节面骨块复位用1枚克氏针逆行临时固定至载距突骨块,以此为模板复位外侧后关节面骨块,置入数枚克氏针临时固定。临时固定完成后采用C型臂确认后关节面复位,满意后置入数枚可吸收棒固定整个后关节面骨块。放置塑形完成的跟骨锁定板,再次透视明确骨折复位满意后,采用结节部螺钉分散固定,螺钉排钉支撑后关节面。最后留置1枚引流管,闭合切口。
周卓,贺学军.跟骨锁定接骨板治疗Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折[J].实用骨科杂志,2017,23(11):1047-1049.
1.2.2 术后处理 常规应用抗生素2~3 d,继续术后患肢抬高及药物消肿对症治疗。术后引流管留置1~3 d,根据引流量酌情拔除。术后12 h患者在床上行自主康复运动。术后1周行跟骨X线复查,观察骨折愈合情况,并开始行下地非负重功能锻炼。术后14 d拆线,术后8~12周根据影像学检查结果行完全负重活动。
1.3 检测指标 记录患者的骨折愈合时间和随访时间;检测患者术后1 d、1周、2个月、6个月、12个月的Böhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度;记录患者治疗及随访期间的不良反应;观察患者的骨折愈合情况;在末次随访时参考Maryland足部评分[3]评估患足的治疗效果。
2 结 果
2.1 一般结果 所有患者于伤后3~10 d,平均(7.65±1.34)d进行手术;患者均采用载距突螺钉经骨折块进行支撑固定;治疗使用锁定螺钉固定,其中1例载距突螺钉因位置不佳进行第二次固定调整;86例患者于11~20个月,平均(15.33±3.41)个月时取出内固定;83例患者均获得随访,随访时间为35~154 d,平均(94.26±36.79)d。
2.2 手术前后数据对比 83例患者术后1 d、1周、2个月、6个月、12个月Böhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度均较术前均有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。
表1 患者治疗前后的Böhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度比较
2.3 骨折愈合情况及及疗效评估 影像学随访显示,骨折愈合时间为8~17周,平均(12.87±2.24)周;所有患者均为Ⅰ期愈合;末次随访时,美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)踝与后足评分为70~90分,平均(84.32±4.21)分;参考Maryland评定标准,优14例,良64例,可5例,差3例,优良率为90.7%。
2.4 不良反应 86例患者中有3例患者影像学表现为关节间隙轻度狭窄,但力线良好,无明显内外翻畸形及跟骨高度、长度或跟骨宽度丢失,考虑为距下关节创伤性关节炎;1例切口弯角处皮肤裂开;1例浅表感染;1例皮肤边缘坏死;所有不良反应经对症治疗后治愈。
2.5 典型病例 典型病例为一39岁女性患者,2014年4月15日因摔伤致右足跟部疼痛2d入院,诊断为右侧跟骨骨折 SandersⅢ型,待右足跟部消肿后,行右侧跟骨骨折切开复位跟骨锁定接骨板内固定术,术后骨折愈合,功能恢复满意。手术前后影像学资料见图1~2。
图1 术前侧位、轴位X线片示跟骨骨折
图2 术后6个月侧位、轴位X线片示骨折复位固定满意
3 讨 论
SandersⅢ型跟骨关节内骨折多为外力撞击导致跟骨关节面塌陷、旋转、移位、畸形,Böhler角变小、Gissane角变大、高度降低、宽度增大等[4]。其治疗目的为恢复跟骨解剖结构,并稳定固定。跟骨锁定板是近年来治疗跟骨关节内骨折的新方法,已取得了较好的疗效。
3.1 跟骨锁定板的优势 相对于传统的锁定钢板,跟骨锁定板在力学稳定性和组织相容性方面更具优势。主要有:a)跟骨锁定板的设计包含了应力连接与框架连接结构,其稳定性依靠螺钉直接锁进钢板形成锁定机制。跟骨锁定板形成一个外固定,其生物稳定性和支撑作用更佳[5];b)跟骨锁定板可塑性强,能根据骨折情况和跟骨特点进行修剪,保证钢板与跟骨外侧壁紧密贴合。既能加强跟骨折的复位固定,又能减少钢板与骨之间的空隙,降低血肿聚集及感染率[6];c)跟骨锁定板螺钉有良好的成角稳定性,可提供更好的把持力和稳定性,利于患肢及早进行康复活动;d)跟骨锁定板为钛金属,表面具有阳极氧化涂层,具有更好的组织相容性,对术后局部位置反应较小[7]。
3.2 本研究治疗效果评价 本研究中,纳入的患者均为SandersⅢ型跟骨关节内骨折。经过治疗后,所有患者均取得了较好的治疗效果,分析其原因可能与患者年龄有关。本研究患者18~73岁,平均(36.86±9.47)岁,处于骨质和身体各项机能较好的年龄段,在一定程度上为良好的治疗效果提高了保证。另一方面,跟骨锁定板既为骨折复位提供了良好的生物稳定性和支撑作用,又保证了骨折端的内环境。两者相互促进,获得了良好的治疗效果。许同龙等[8]的研究与本研究结果相近,而本文基于该试验,进一步研究、总结了患者术后不同时间点的Böhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度变化,具有一定的创新性。
3.3 手术注意事项 罗卫华等[9]的研究中,主张7~14 d应为骨折治疗的最佳时机。Zwipp等[10]提出骨折14 d后治疗将影响手术效果。因此,建议患者入院后积极进行软组织消肿处理,以便及早进行手术;a)一方面切口宜尽可能偏下、偏后,以有效保护患肢血供。另一方面,建议术者尽可能解剖复位距下关节面,降低创伤性关节炎的发生概率;b)骨折复位后,对于骨折粉碎严重或锁定螺钉不能充分稳定固定的病例,植骨固定后保留克氏针,可有效维持Böhler角,加强复位固定效果;c)骨折复位遵循由内而外原则,关注后足力线的恢复[11];d)术后早期使用短腿石膏固定,一方面保护手术切口,另一方面避免跟腱挛缩。
综上所述,锁定钢板内固定治疗Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折,疗效确切,是一种安全、可靠的治疗方法。但本研究由于纳入样本量偏少,周期偏短等,仍具有一定不足,故将进一步搜寻相关病例,明确远期疗效。
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1008-5572(2017)11-1047-03
R683.42
B
2017-02-16
周卓(1981-),男,主治医师,湖南省人民医院马王堆院区骨五科,410016。