经三角肌入路结合锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效

2017-12-13杨志刚王松华叶俊星

实用骨科杂志 2017年11期

关键词：三角肌肱骨入路

杨志刚，王松华，叶俊星

(无锡市第三人民医院骨科，江苏无锡 214000)

经三角肌入路结合锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效

杨志刚，王松华，叶俊星

(无锡市第三人民医院骨科，江苏无锡 214000)

目的探讨经三角肌入路结合锁定钢板治疗肱骨近端骨折临床效果。方法选取本院2012年10月至2015年10月诊治的肱骨近端骨折患者92例，采用数字随机法分为两组。对照组患者46例，男30例，女16例；年龄为23～72岁，平均年龄为(61.3±5.8)岁；采用经三角肌胸大肌间隙入路模式。观察组46例，男29例，女17例；年龄为21～73岁，平均年龄为(61.0±6.2)岁；采用经三角肌入路模式。比较两组患者的手术指证、近期临床疗效、并发症。结果治疗完成后所得Neer以及Constant Murley评分对比之前有提升(P<0.05)。术后治疗Neer评分、Constant Murley评分比较，观察组明显高于对照组(P<0.05)。观察组患者切口长度小于对照组(P<0.05)。手术时间对比、术中出血量对比、术后引流量对比、术后住院时间对比等方面，观察组少于对照组(P<0.05)。观察组患者骨折愈合时间早于对照组(P<0.05)。观察组患者近期临床疗效好于对照组(P<0.05)。观察组患者并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论经三角肌入路结合锁定钢板治疗肱骨近端骨折的近期临床疗效显著，肩功能改善明显，疼痛轻且安全性高，值得临床推广使用。

经三角肌入路；锁定钢板；肱骨近端骨折；近期临床疗效

肱骨近端骨折是临床常见的一种骨科病症，其发病率约占所有骨折的5%，占所有肱骨骨折的50%[1]，其致病原因多为高处坠落伤、交通事故伤、运动伤、打击伤等。传统治疗方案中，切开复位钢板内固定较为常用，但创伤较大，术后并发症较多，易造成术后遗留关节僵硬和内固定失效。随着微创技术的不断开展和运用，肱骨近端骨折的临床治疗方法得到了逐步完善和改进[2-3]，手术入路问题也成为临床医生考虑的问题之一。此次研究将92例肱骨近端骨折患者随机分为两组，分别实施经三角肌胸大肌间隙入路、经三角肌入路，针对手术指证、近期临床治疗效果、并发症发生情况进行对比分析，分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料选择2012年10月至2015年10月来我院住院就诊的肱骨近端骨折患者92例，所有患者排除血液系统疾病、精神疾病、手术禁忌证、器质性疾病、免疫系统疾病。采用数字随机法分为两组，对照组患者46例，其中男30例，女16例；年龄为23～72岁，平均年龄为(61.3±5.8)岁。Neer分型：Ⅱ型13例、Ⅲ型31例、Ⅳ型2例。致伤原因：高处坠落伤11例，交通事故伤30例，运动伤5例。观察组患者46例，其中男29例，女17例；年龄为21～73岁，平均年龄为(61.0±6.2)岁。Neer分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型30例，Ⅳ型2例。致伤原因：高处坠落伤13例，意外交通事故伤害29例，运动中意外受伤4例。两组患者在性别、年龄、损伤机制及Neer分型等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，临床基本资料存在可比性。所有患者均已提前告知患者及其家属，并获得患者及其家属同意后，由患者及其家属全部签订知情书，让伦理会审批。

1.2 临床治疗方法对照组患者经三角肌胸大肌间隙入路结合锁定钢板治疗：给予患者全麻，切口起始于喙突外下，顺着三角肌胸大肌间沟，将深筋膜切开，保护关节囊以及肩袖所存在的血运，钝性分离三角肌内缘以及胸大肌肱骨止点外侧，向外方向完成三角肌的牵拉，显露骨折端，直视复位骨折。应用克氏针临时固定，C型臂X线机透视，判断复位是否合理。选用长度适宜的解剖钢板，钢板近端位置将其安置在结节间沟的后面、大结节极高点下5 mm的地方，钢板远端安放在三角肌止点的前缘，对于肱二头肌肌腱长头以及肱骨头颈内侧所存在的软组织要进行保护，进行钻孔处理，使用螺钉完成固定。如果小结节存在骨折或者肩袖存在损伤，应用钢板实施缝合固定。

观察组患者经三角肌入路结合锁定钢板治疗：给予患者全麻，于肩峰前外侧下两横指处行横切口，显露三角肌，将浅筋膜向两端游离，纵向牵开切口，使得三角肌切口充分显露，在切口远端5 cm处临时予1号丝线缝合浅筋膜进行标记，防止损伤腋神经。沿着三角肌前部以及外侧部地方比较薄弱肌纤维的方向，从肩峰开始向下完成分离，通过大结节或外科颈处的骨折断端，插入2.0 mm克氏针撬拨骨折块，在C型臂X线机透视下，结合手法推压、牵拉等方法实施骨折复位，保护软组织，骨折复位后予2.0 mm克氏针临时固定。构建三角肌肌层下骨膜外隧道，使三角肌可以挑起、腋神经可以脱离骨面，将合适锁定钢板通过隧道完成置入。比照钢板所使用的长度，远端的地方开另一个切口，这样可以显现出钢板尾端，近端在肱骨大结节极高点下方，结节间沟后5 mm，使用克氏针沿着锁钉导向器穿过肱骨头以及远端的锁孔，这样可以将钢板稳定，在透视下确认钢板位置良好后用螺钉固定。如果发生肩袖损伤，可实施缝合修复。2个月作为评定最佳周期。

1.3 观察指标切口长度、手术耗时、手术出血总量、之后引流总量、住院时长、愈合耗时；手术切口疼痛及肩关节功能评分：视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[4]、Neer评分[5]、Constant Murley评分[6]，评估近期临床治疗效果[7]；术后并发症：肱骨头内翻、感染、肱骨头坏死、螺钉松动、腋神经损伤。

2 结果

2.1 两组患者不同术式临床指证比较两组患者在切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、骨折愈合时间上比较，观察组均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组患者的相关评分比较两组患者治疗后Neer评分、Constant Murley评分较治疗前增加(P<0.05)。两组治疗后观察组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。Neer评分、Constant Murley评分观察组明显高于对照组(P<0.05，见表2)。

2.3 两组患者临床疗效比较两组患者参照Neer评分标准，观察组患者好于对照组(P<0.05，见表3)。

2.4 两组患者并发症比较观察组患者并发症发生率低于对照组(P<0.05，见表4)。

表1 手术指证比较

表2 两组患者的相关评分比较分)

表3 两组患者Neer评分结果比较(例，%)

表4 两组患者的并发症比较(例，%)

2.5 典型病例 70岁男性患者，右肩部外伤2h入院，入院诊断：右肱骨外科颈骨折，Neer分型Ⅲ型。患者入院2d后行经三角肌入路切开复位内固定术，术后3 d复查X线：骨折复位佳。手术前后影像学资料见图1～2。

3 讨论

肱骨近端骨折是临床常见骨折类型，临床上大部分的肱骨近端骨折属于轻微移位，可采用保守治疗，结果也可令人接受。如果移位超过1 cm，且成角大于45°时，Neer分型属于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的骨折，临床治疗需要采取手术治疗方式。

肱骨近端骨折易发与老人，同时有骨质疏松，骨量丢失使得肱骨头出现蛋壳样变化，使得术后内固定失效的风险大大增加[8-9]。因此，手术入路的选择尤为重要。三角肌胸大肌间隙入路是传统的肱骨近端骨折手术入路[10-11]。但此入路存在一定弊端：a)手术操作过程中，手术区剥离从内向外进行，使得旋肱前动脉前外侧支受损可能大增，可能引发术后不愈合，肱骨头缺血容易出现坏死。b)头静脉作为机体上肢关键浅静脉，手术操作时极易损伤，这会增加血液循环障碍的风险。c)由于手术操作的广泛暴露，周围组织损伤会非常严重，会使得骨折愈合耗时增加，手术后的疼痛也增加，骨折愈合慢或者不愈合的情况增多。d)三角肌前缘肌肉离断处理，肩关节前屈、上举乏力，术后黏连、疼痛，影响术后功能锻炼。e)使用钢板固定需要大面积剥离周围软组织，需要紧贴骨面操作，这将加重骨折部位的血运破坏，同时增加了游离骨折块的分散，使得固定复位难度更高。由于钢板不存在角固定，骨质疏松情况会造成术后退钉以及骨折出现移位的情况。经三角肌入路结合锁定钢板治疗肱骨近端骨折是一种新的手术方法。手术切口位于三角肌前方，置入钢板时可以避免腋神经的损伤，顺向分离肌纤维，软组织损伤轻，术后不易出现黏连，疼痛不明显，术后易康复锻炼。此外，锁定钢板也有诸多优势：采用了MIPPO技术，实施骨膜外置钢板，可减少周围软组织损伤，有助于保护肱骨头血供，加快术后康复。任继鑫等[12]研究显示，经三角肌入路法对老人肱骨近端骨折疗效确切，住院及手术时间短，出血量少，疼痛轻，易恢复肩关节功能。唐云等[13]研究显示，经三角肌肌间入路应用锁定加压接骨板治疗肱骨近端骨折具有固定牢固、血供破坏少等优点，是一种安全、有效的方法。

图1 术前X线示右肱骨外科颈骨折

图2 术后3 d复查X线示骨折复位佳

本次研究结果显示，观察组患者切口长度小于对照组；其手术耗时、手术出血量、之后引流量总量、住院耗时少于对照组；观察组患者骨折愈合时间早于对照组。说明经三角肌入路结合锁定钢板可大大减少患者的手术创伤，加速术后恢复进程，是临床治疗肱骨近端骨折的有效方法。

两组患者治疗后Neer评分、Constant Murley评分较治疗前增加，观察组患者治疗后VAS评分低于对照组，观察组患者治疗后Neer评分、Constant Murley评分高于对照组。说明经三角肌入路结合锁定钢板治疗肱骨近端骨折的效果更佳，肩部功能改善明显，且患者的疼痛较轻，更易为患者所接受。

手术治疗后观察组临床治疗效果明显好于对照组，术后临床并发症发生率明显低于对照组，说明经三角肌入路结合锁定钢板治疗肱骨近端骨折的近期临床疗效显著，并发症少且具有较高的临床安全性，此种术式可以在临床治疗该疾病中推广使用。本研究样本数量较少，观察时间较短，仍需进一步扩大样本数量、延长研究时间等综合后再进一步研究。综上所述，此次研究经三角肌入路结合锁定钢板手术治疗肱骨近端骨折取得了较为满意的结果，是否能够成为临床治疗该病例的最佳方案，仍需要进一步研究探讨。

[1]王岩松，王晓东，李宏斌.经胸三角肌入路及劈三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折效果比较[J].交通医学，2015，29(4)：353-355.

[2]陈春林，郭克淼，汤文卫，等.锁定加压接骨板在肱骨近端骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节外科，2010，3(6)：484-486.

[3]郭洪亮，韩亚军，伊力哈木·托合提，等.劈三角肌与经三角肌胸大肌入路修复肱骨近端骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究，2014，18(35)：5723-5729.

[4]陶萍.应用VAS评分对骨折术后患者实施疼痛干预的护理[J].中国伤残医学，2015，23(20)：135-136.

[5]陈金生，马全才，谭晚明，等.锁定接骨板与三叶型钢板治疗老年肱骨近端骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2015，18(2)：234-235；238.

[6]黄伟弘，倪卫东，宋昭君，等.PHILOS锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效观察[J].第三军医大学学报，2013，35(19)：2101-2104.

[7]韩冠生，朱勋兵，李振伟，等.经三角肌胸大肌间隙与经三角肌入路治疗肱骨近端骨折的近期临床疗效比较[J].重庆医学，2016，45(2)：212-215.

[8]王维山，董金波，李宽新，等.锁定钢板与三叶草钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效对比[J].中国老年学杂志，2011，31(14)：2732-2733.

[9]向成浩，王诗波，明玉祥，等.内侧柱支撑重建结合锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效[J].中国矫形外科杂志，2015，23(4)：289-294.

[10]陈雷，陈伟，张慧森，等.两种手术入路治疗肱骨近端骨折的疗效比较[J].医学信息，2014，27(6)：308-309.

[11]陈启明，季烈峰，潘志军，等.肩峰前外侧入路与胸大肌三角肌入路治疗肱骨近端Neer 2、3部分骨折的病例对照研究[J].中国骨伤，2014，27(12)：991-994.

[12]任继鑫，李连华，刘培佳，等.经三角肌入路与经三角肌胸大肌间沟入路治疗老年移位肱骨近端骨折的疗效观察[J].北京医学，2015，37(11)：1048-1051.