直接经皮冠状动脉介入治疗左主干急性闭塞致ST段抬高型心肌梗死患者疗效观察

刘海伟， 徐 凯， 鲍 丹， 荆全民， 王效增， 向定成， 袁明远3， 姜铁民， 赵仙先， 杨丽霞， 韩雅玲

1.沈阳军区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016；2.广州军区总医院 心内科,广东 广州 510010；3.武警广东总队医院 心内科,广东 广州 510507；4.武警后勤学院附属医院 心内科，天津 300162；5.海军军医大学长海医院 心内科，上海 200433；6.成都军区昆明总医院 心内科，云南 昆明 650032

·心血管病·

直接经皮冠状动脉介入治疗左主干急性闭塞致ST段抬高型心肌梗死患者疗效观察

刘海伟1， 徐 凯1， 鲍 丹1， 荆全民1， 王效增1， 向定成2， 袁明远3， 姜铁民4， 赵仙先5， 杨丽霞6， 韩雅玲1

1.沈阳军区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016；2.广州军区总医院 心内科,广东 广州 510010；3.武警广东总队医院 心内科,广东 广州 510507；4.武警后勤学院附属医院 心内科，天津 300162；5.海军军医大学长海医院 心内科，上海 200433；6.成都军区昆明总医院 心内科，云南 昆明 650032

目的观察直接经皮冠状动脉介入术(pPCI)治疗左主干(LMCA)急性闭塞致ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的临床疗效。方法在全军心血管介入诊疗管理系统数据库中选取罪犯病变为LMCA(LM组)和非LMCA(nLM组)急性闭塞所导致STEMI的患者行pPCI的临床资料，对比分析两组患者临床特征的差异，以探讨罪犯病变部位不同对患者临床预后的影响。结果本研究共纳入8 878例STEMI患者(LM组147例；nLM组8 731例)，两组STEMI患者均接受pPCI。两组患者高脂血症、吸烟及高血压病比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但LM组患者的心功能Ⅲ～Ⅳ级比例明显高于nLM组患者(13.6%比4.2%，P<0.01)。两组STEMI患者症状到血流开通时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。虽然LM组患者术中主动脉内囊反搏支持及盐酸替罗非班使用比例明显高于nLM组(P<0.01)，但LM组患者的围术期心源性病死率仍然明显高于nLM组(P<0.01)。结论与非LMCA患者比较，尽管LMCA患者的围术期心源性病死率较高，但初步结果提示，LMCA急性闭塞导致STEMI接受pPCI治疗患者的住院疗效尚可接受，其长期疗效还需进一步随访观察。

心肌梗死； 冠状动脉左主干； 经皮冠状动脉介入

冠状动脉左主干(left main coronary artery，LMCA)病变约占冠状动脉造影所示病变的3%～5%，由于LMCA提供左心室70%的血供，其血流阻断会导致ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，后果严重且易出现严重的心肌缺血并发症[1-3]。然而，目前对于罪犯病变为LMCA的STEMI患者接受直接经皮冠状动脉介入术(primary percutaneous coronary intervention，pPCI)的临床特征及预后相关报道鲜见，既往几个小样本研究结果提示其院内病死率高达50%～70%[4-5]。本研究旨在观察LMCA急性闭塞所致的STEMI患者临床特征及接受pPCI术后患者的住院期间临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究患者临床资料均来自于全军心血管介入诊疗管理系统(http://www.xxgjr.com)，起止时间为2010年10月1日至2013年12月31日[6]。共有8 878例STEMI患者入选本研究，所有STEMI患者根据临床表现及冠状动脉造影结果判断罪犯病变部位，分为LMCA(LM组147例)和非LMCA(nLM组8 731例)两组，两组STEMI患者均接受pPCI。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断与治疗方法 STEMI诊断标准：突发胸痛>30 min，心电图提示相邻2个或更多导联的J点处出现新的ST段抬高，胸前导联抬高≥0.2 mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF≥0.1 mV，心肌酶肌酸激酶同工酶>正常值2倍，肌钙蛋白T>0.10 ng/L。STEMI发病12 h内行pPCI，术前均常规顿服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg，围术期根据患者适应证选择使用盐酸替罗非班。盐酸替罗非班的具体剂量：静脉内推注并静脉持续滴注，起始推注剂量为10.00 μg/kg，在3 min内推注完毕，而后以0.15 μg/(kg·min)的速率维持静脉滴注，维持量滴注持续至术后12～36 h。术后常规口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg，每天2次，并进行其他内科常规治疗。罪犯病变的判断根据患者临床表现及心电图ST段抬高导联进行综合判断，并行冠状动脉造影最终证实。多支冠状动脉病变(多支病变)定义为≥2支心外膜下冠状动脉存在≥70%的狭窄性病变。支架内血栓定义采用美国学术联合会标准[7]。置入的药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)包括：Cypher雷帕霉素药物洗脱支架、TAXUS liberte 紫杉醇药物洗脱支架、Xience依维莫司药物洗脱支架、EXCEL雷帕霉素药物洗脱支架、Firebird雷帕霉素药物洗脱支架、Partner雷帕霉素药物洗脱支架和Tivoli雷帕霉素药物洗脱支架，支架的种类差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.2 资料采集与指标观察 记录入选患者的病史、发病时间、症状到血流开通时间、冠状动脉病变特征及围术期死亡等。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者平均年龄、高脂血症、吸烟、高血压病及既往冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)治疗等比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。但LM组患者的既往经皮冠状动脉介入术(percutameous coronary intervention,PCI)治疗比例明显高于nLM组患者(12.2%比7.6%，P<0.05)。值得注意的是，LM组患者的心功能Ⅲ～Ⅳ级比例显著高于nLM组患者(13.6%比4.2%，P<0.01)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2 患者冠状动脉病变特征、pPCI及住院期间结果比较 两组STEMI患者症状到血流开通时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。且在LM组患者中，术中主动脉内囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)支持及盐酸替多非班使用比例明显高于nLM组(P<0.01)，但LM组患者的术中及术后心源性病死率明显高于nLM组(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者冠状动脉病变特征、pPCI及住院期间结果比较/例(百分率/%)

注：院内总死亡包括非心源性死亡患者

3 讨论

由于重度狭窄的LMCA病变危急整个左心室心肌，因此，较一般冠状动脉病变风险更高、预后更差，药物治疗远期疗效差、病死率高，外科治疗一直被认为是LMCA病变的首选治疗方法，但对于LMCA急性闭塞所致STEMI，外科急诊手术风险明显增加，围术期的病死率较高[8-12]。当前，pPCI已成为STEMI再灌注治疗的首选方法之一，在并发心源性休克的患者中，pPCI优势更为明显[13-16]。DES的应用使LMCA病变择期介入治疗的结果和风险均得到改善，DES可明显减少再狭窄的发生率。然而，在LMCA急性闭塞所致STEMI患者中，pPCI的救治并使用DES是否安全、有效，目前相关研究报道少，且样本量较小[1-5]。

与罪犯血管为非LMCA闭塞所致的STEMI患者相比，LMCA闭塞的STEMI患者冠心病相关危险因素并未明显增多(平均年龄、高血压病、高脂血症及吸烟等两组间比较差异均无统计学意义，P>0.05)，并且，两组患者的症状到血流开通时间亦无差异，故提示LM组患者的住院期间病情危重、预后差均与罪犯病变的部位密切相关，LMCA急性闭塞导致心肌坏死面积较大，明显损害STEMI患者的心功能，在有机会到达医院的此类患者中，发生心源性休克的概率很高。Marso等[5]的研究结果表明，在40例急性心肌梗死接受LMCA介入治疗的患者中，有40.2%患者发生了心源性休克。Lee等[6]的研究结果提示，急性心肌梗死患者入院时的心源性休克发生率高达77.8%。因此，即使接受了及时的再灌注治疗，其病死率最高达50%[1-3]。虽然LM组STEMI患者术中采用IABP支持、使用盐酸替罗非班及股动脉入路的比例明显高于nLM组的患者(P<0.01)，但无论是术中还是术后出院前的心源性病死率，LM组患者明显高于nLM组(P<0.01)。值得注意的是，本组LMCA患者住院期间的心源性病死率低于早期的研究结果[4-5]。分析其原因：一方面与近年新型抗血栓药物(替格瑞洛)及器械改进(尤其是DES的使用)有关；另一方面与近年国内大的心脏中心在LMCA病变PCI治疗方面积累了较丰富的经验有关。

本研究虽为回顾性研究，但对临床实践有一定指导意义。由于已有数据库内的指标有限，未能包括所有有意义的临床指标，故无法全面细致分析罪犯病变为LMCA与非LMCA的STEMI患者临床特征的异同。另外，因无患者院外随访的相关资料，故也无法获得LMCA急性闭塞所致的STEMI患者接受pPCI后长期预后的结果。今后应完善随访结果，以期获得更为详实的结果。

综上所述，虽然LMCA急性闭塞所致STEMI患者的病情危重、围术期心源性病死率较高，但pPCI治疗患者的住院疗效尚可接受，通过强化抗血小板治疗、选择合理的PCI器械和策略可提高其存活率。

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ClinicaloutcomesinpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctioncausedbyunprotectedleftmaincoronaryarteryocclusiontreatedbyprimaryPCI

LIU Hai-wei,XU Kai,BAO Dan,JING Quan-min,WANG Xiao-zeng,XIANG Ding-cheng,YUAN Ming-yuan,JIANG Tie-min,ZHAO Xian-xian,YANG Li-xia,HAN Ya-ling

(Department of Cardiology,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of primary percutaneous coronary intervention(pPCI)performed in patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)caused by left main coronary artery(LMCA)acute occlusion.MethodsThe data of STEMI patients performed by pPCI was selected from the military hospitals cardiovascular intervention procedures database.The STEMI patients were divided into the LMCA(LM group)and no-LMCA(nLM group)by the culprit lesion location.The differences of clinical features between the two groups were analyzed to investigate the effect of different lesions on the clinical prognosis of patients.ResultsThere were 8 878 cases of STEMI patients(147 patients

pPCI in the LM group and 8 731 patients in the nLM group)who underwent pPCI.The rates of hyperlipidemia,current smoke and hypertension had no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).STEMI patients with heart function Ⅲ-Ⅳ grade were significantly increased in the LM group compared with those in the nLM group(13.6% versus 4.2%,P<0.01).The symptom-onset-to-balloon times were similar between two groups of patients(P>0.05).Although compared to patients in the nLM group,the rates of intra-aortic balloon pump support and glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor Tirofiban Hydrochloride use were significantly increase in the LM group(P<0.01),the cardiac death during perioperative period were prominent increased in patients of the LM group(P<0.01).ConclusionCompared to STEMI patients with no-LMCA lesion,patients with STEMI caused by LMCA acute occlusion still remain much more high cardiac death,and the primary results about the perioperative outcome are acceptable in STEMI patient with LMCA lesion,the long-term effect of the disease will be further followed up.

Myocardial infarction; Left main coronary artery; Percutaneous coronary intervention

辽宁省自然科学基金(2014020064)

刘海伟(1970-)，男，辽宁大连人，副主任医师，博士

王效增，E-mail：wxiaozeng@163.com

2095-5561(2017)06-0321-04DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.06.01

2017-09-12