腹腔镜下腹膜透析置管患者首发腹膜炎相关因素分析

孙莉莉 张军军 田喜梅 张灿

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

腹腔镜下腹膜透析置管患者首发腹膜炎相关因素分析

孙莉莉 张军军 田喜梅 张灿

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

目的探讨首次发生腹膜炎患者及预后的相关因素。方法对我院2014年1月-2016年1月腹腔镜下腹膜透析置管行持续非卧床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis ，CAPD)并进行规律随诊的患者首次发生腹膜炎的临床资料进行回顾分析。结果腹膜炎相关因素的多因素分析结果显示糖尿病肾病、高血压肾病、不戴口罩、接触性感染、非独立透析间为腹腔镜下腹膜透析置管相关腹膜炎发生的危险因素及预测因素；预后结果显示贫血、腹膜平衡实验结果为腹腔镜下腹膜透析置管患者首发腹膜炎预后不良的危险因素和预测因素。结论通过对本中心首次发生腹膜炎相关因素进行回顾分析，探讨首次发生腹膜炎及预后的相关因素，为今后预防腹膜炎发生、提高腹膜透析患者生存质量提供理论依据。

腹腔镜； 腹膜炎； 腹膜透析； 护理

腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)是终末期肾脏病的肾脏替代治疗方法之一，因其在改善患者的生活质量、保护残余肾功能、血流动力学稳定等方面的优势而被广大患者所接受。近年来，腹腔镜技术在腹膜透析置管方面已得到广泛应用。腹腔镜下腹膜透析置管术不仅安全可靠，而且还有手术创伤小，术后患者恢复快、导管放置准确率高等优点，可降低漂管和堵管的发生率，预防和解决许多与导管相关的机械并发症。腹膜炎是PD最为主要和严重的并发症，PD相关腹膜炎会造成残肾功能下降，加速腹膜功能丢失是PD患者技术失败最常见的原因[1]，且再次发生腹膜炎往往与首次腹膜炎密切相关[2]。为降低腹膜透析患者首次腹膜炎的发生率，提高其生存质量，现将我院2014年1月-2016年1月随访腹腔镜下腹膜透析置管患者中首次发生腹膜炎相关因素进行回顾分析，旨在为今后预防腹膜炎的发生提供理论依据。现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取本中心随诊的腹腔镜下腹膜透析置管患者184例，其中男104例(56.5%)，女80例(43.5%)，年龄 (40.85±10.07)岁，高中(含中专)及以上82例(44.6%)，初中及以下56例(30.4%)。CAPD时间在3年以上的患者有65例(35.3%)。将未发生腹膜炎的140例患者设为非腹膜炎组，首次发生腹膜炎的44例患者设为腹膜炎组，其中男性26例(59.1%)，女性18例(40.9%)。平均年龄(42.76±12.25) 岁；原发病是糖尿病肾病有13例，慢性肾小球肾炎8例，高血压肾病11例，其他12例。将观察期内首次发生腹膜炎的患者依据其不同转归分为A组30例(为预后良好，治疗后未出现再发或复发)；B组14例(为预后不良，出现再发或复发，或拔管转为血液透析或死亡)。

1.2腹膜炎的诊断标准 按照国际腹膜透析协会(ISPD)指南[1]，具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎:(1) 腹痛和(或)透出液浑浊，伴或不伴发热。(2) 腹透流出液白细胞计数>100个/μl，中性粒细胞比例>0.50。(3) 腹透流出液培养有病原微生物生长。

1.3手术方式 腹膜透析患者均采用腹腔镜下腹膜透析置管。患者取平卧位，全麻成功后，常规消毒铺巾，于脐上偏左2 cm 处切一长约1 cm 切口，穿刺置入10 mm Trocar 作为观察孔，充入CO2造成10 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)气腹， 置入30°腹腔镜探查腹腔。将腹透管经体表测量后，在腹腔镜直视下于左下腹切开一个0.5 cm小切口，穿刺置入5 mm Trocar作为辅操作孔，于右下腹切开一1 cm 切口穿刺置入10 mm Trocar 作为主操作孔，置入分离钳及无损伤抓钳进行操作。将腹透管置入腹腔，应用2～0无损伤线将腹透管远端与壁层腹膜缝合固定至盆底，将腹膜透析管从右侧操作孔引出腹腔。将腹透管内侧端Cuff荷包缝合于壁层腹膜，由皮下U型隧道将腹膜透析管引出腹壁，将外侧端 Cuff 置于皮下脂肪层。

1.4方法 患者均采用百特公司双联系统腹膜透析液。所有患者均进行居家腹膜透析培训，规律电话、门诊及住院随访。采用自行设计的调查表，记录患者的文化程度、社会保险、换药频率、是否有独立的换药间、血红蛋白、血肌酐等指标。

2 结果

2.1腹膜透析患者相关腹膜炎的影响因素

2.1.1影响腹膜炎发生的单因素分析 将腹膜炎与非腹膜炎组中患者的一般资料进行单因素分析，其中组间有统计学差异(P<0.05)的因素有BMI、月固定收入、抽烟、喝酒、洗手不正确、不戴口罩、高血压肾病、糖尿病肾病等。具体，见表1。

表1 影响腹膜炎的单因素 分析 例(%)

续表1 影响腹膜炎的单因素 分析 例(%)

2.1.2Cox回归分析 见表2和表3。

表2 腹膜透析患者相关分类变量赋值表

表3 腹膜透析患者腹膜炎相关因素的多因素分析

结果显示糖尿病肾病、高血压肾病、不戴口罩、接触性感染、非独立透析间为腹腔镜下腹膜透析置管相关腹膜炎发生的危险因素及预测因素。

2.2预后不良危险因素分析

2.2.1不良预后腹膜炎患者单因素分析 见表4和表5。

表4 腹膜透析相关性腹膜炎感染菌普及预后 例(%)

注：转归分组：预后良好(A组)30例，预后不良(B组)14例。

表5 两组腹膜透析患者的单因素分析 例(%)

将A组与B组中患者的一般资料进行单因素分析，其中组间有统计学差异(P<0.05)的因素有心脑血管疾病、贫血、换药频率、白细胞计数及腹膜平衡实验结果。

2.2.2Cox回归分析 结果显示贫血、腹膜平衡实验结果为腹腔镜下腹膜透析置管患者PD相关性腹膜炎预后不良的危险因素和预测因素。见表6和表7。

表6 按照转归结果分为两组的腹膜透析患者 相关分类变量赋值表

表7 按照转归结果分为两组的腹膜透析患者多因素分析

3 讨论

3.1腹腔镜下患者首发腹膜炎影响因素分析 腹膜透析患者最常见的并发症就是腹膜炎，腹膜炎发生的危险因素主要分为不可控因素以可控因素，其中不可控因素包括年龄、性别、原发病等，可控因素包括营养状况、液体摄入依从性、操作是否规范等。

3.1.1不可控影响因素分析 有研究显示[3]，腹膜透析患者原发病糖尿病是腹膜炎发生重要影响因素。因为糖尿病患者是一个特殊的群体，在患者发生终末期肾脏病之前已经患有糖尿病，众所周知糖尿病对心血管的损害非常明显，长此以往患者的生活质量以及主观幸福感都会大幅度降低。但本研究显示，腹膜炎组糖尿病患者明显低于非腹膜炎组糖尿病患者，差异有统计学意义(P<0.05)，可能因为此次研究的患者例数较少，并且有较多患者因糖尿病情况严重转入内分泌科室，研究进行过程中未将其纳入此研究，研究者会继续研究相关原因。

相关研究[4]表明，腹膜透析中有高血压的患者可达到80%～90%。本研究显示：腹膜炎组原发病为高血压患者高于非腹膜炎组高血压患者，差异有统计学意义(P<0.05)，并且通过Cox回归分析发现，原发病为高血压也是腹膜炎发生的主要影响因素之一。因腹膜透析患者水钠潴留不明显，患者往往出现较为严重的并发症后才发现容量超负荷，所以严格腹膜透析患者液体摄入量，可改善高血压、容量超负荷状态等其他并发症。本研究结果显示，原发病高血压性肾脏病是影响腹腔镜手术患者首发腹膜炎的不可控因素，与既往开放式手术方式研究[5-7]结论一致，但年龄、性别、文化程度等不可控因素与其他开放式手术研究[8]相比无统计学意义，可能与研究对象一般特点相关，建议在此后研究中，应关注此类不可控因素对腹腔镜手术患者腹膜炎的影响。

3.1.2可控影响因素分析 本研究显示，洗手不正确、不戴口罩、接触性感染、出口感染、换药频率、非独立透析间以及透析间消毒次数等操作相关指标在非腹膜炎组与腹膜炎组中差异有统计学意义(P<0.05)。逐步进入Cox回归分析后发现，接触性感染、不戴口罩以及非独立透析间是腹腔镜下腹膜透析置管相关性腹膜炎的影响因素。腹膜透析患者操作过程是否接触无菌的短管直接影响腹膜炎发生概率；正常人口鼻里有很多寄生细菌，打喷嚏时气流快速喷射到周围可导致细菌播散，若不戴口罩进行腹膜透析操作，细菌就会长驱直入腹腔导致腹膜炎；非独立透析间一般空间大、杂物多、人员走动频繁，且紫外线灯消毒距离有限，相对大的空间可能消毒不彻底，杂物和人员走动也增加了空气中细菌的数量，已有相关研究证实这一点[9]。

3.2腹腔镜下首发腹膜炎患者转归与预后不良因素分析 本研究显示，18.18%的腹膜透析发生腹膜炎患者转入血液透析，9.09%腹膜炎患者因治疗时间长产生负性情绪及不愿意转为血液透析最终导致死亡，4.55%腹膜炎患者拔出腹透管后一段时间就接受肾移植手术。也有相关研究[10]表明，因腹膜炎导致患者拔管的人数为14.9%～16.7%。难治性腹膜炎必须及时拔管以挽救患者生命，大多数致病菌为多重耐药菌或者真菌，所以临床上必须高度重视难治性腹膜炎的发生，根据患者病情发展及时调整治疗方案，避免对患者生命造成无法弥补的损害。

腹膜炎是目前导致患者退出腹膜透析的关键因素之一，因此分析影响其预后不良影响因素显得尤为重要。贫血是腹膜透析患者常见的症状，本研究显示，心脑血管原发病、贫血、换药频率以及腹膜平衡实验在腹膜透析组与非腹膜透析组中差异有统计学意义(P<0.05)。其中，贫血是腹腔镜下首发腹膜炎预后的危险因素，这可能和腹膜炎发生以后腹膜功能发生变化，腹膜蛋白丢失增加，机体出现低蛋白血症，加之期间摄入不足，极易出现营养不良和贫血，而长期的贫血和营养不良可使机体免疫力下降，致病菌易感性增加，最终导致腹膜炎的预后不良。该研究与Nin HX等[11]研究的结果一致，频繁发生腹透相关性腹膜炎的影响因素与贫血(血红蛋白<70 g/L)和低蛋白血症(<30 g/L)有关。

临床证明腹膜炎是导致腹膜功能减退最直接、快速的影响因素，炎症发生时，腹膜毛细血管在炎性介质诱导下管腔舒张，血管表面积有所增加，溶质转运能力增强，超滤作用降低，进而出现超滤衰竭。本研究显示腹膜平衡实验结果是腹腔镜下腹膜透析置管相关性腹膜炎预后的危险因素。因此腹透护士应全面掌握腹膜平衡试验的理论知识和操作方法，以便为患者制定最佳的腹透方案，从而缩短患者腹膜转归的时间。

综上所述，腹腔镜下腹膜透析置管首发腹膜炎的发生可由多种因素造成，包括机体内环境、外界操作环境等。患者的原发病、操作方法及环境是腹腔镜下置管发生首次腹膜炎的危险因素，贫血、腹膜平衡实验结果是腹腔镜下腹膜透析置管首次发生腹膜炎预后不良的危险因素及预测因素，提示腹膜透析护士应关注及改善以上因素，从而达到减少腹膜炎发生、提高腹膜透析患者生存质量的目的。

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Analysisofperitonitis-relatedfactorsoflaparoscopicperitonealdialysiscatheterinpatientswithfirstepisodeofperitonitis

Sun Lili, Zhang Junjun, Tian Ximei, Zhang Can

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,ZhengzhouHenan450052)

ObjectiveTo explore the related factors of first occurrence of peritonitis and prognosis.MethodsLaparoscopic peritoneal dialysis catheter for continuous ambulatory peritoneal dialysis ( CAPD) from January 2014 to January 2016 was conducted, Clinical data of first occurrence of peritonitis and regular follow-up of patients with peritonitis were retrospectively analyzed.ResultsThe results of multivariate analysis showed that the peritonitis related risk factors and predictive factors was diabetic nephropathy and hypertensive nephropathy, not wearing masks, contact infection, non independent dialysis for laparoscopic peritoneal dialysis catheter related risk factors and predictors of peritonitis. The prognostic results showed that anemia, and peritoneal equilibration test were risk factors and predictors of poor prognosis in patients with peritoneal peritonitis undergoing laparoscopic peritoneal dialysis catheter placement.ConclusionThe related factors of first occurrence of peritonitis and prognosis was analyzed through retrospective analysis. It's provided theoretical basis for preventing peritonitis and improving the quality of life of peritoneal dialysis patients in the future.

Laparoscopy; Peritonitis; Peritoneal dialysis; Nursing

孙莉莉(1981-)，湖北汉川，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

张军军，E-mail：zhangjj0123@126.com

R473.57，R459.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.004

2017-07-14)