热缺血时间对腹腔镜下肾部分切除术患者术后近期肾功能的影响
2017-12-11杨立军李海立刘新王超
杨立军，李海立，刘新，王超
(北京市平谷区医院，北京101200)
热缺血时间对腹腔镜下肾部分切除术患者术后近期肾功能的影响
杨立军，李海立，刘新，王超
(北京市平谷区医院，北京101200)
目的探讨热缺血时间(WIT)对腹腔镜下肾部分切除术(LPN)患者术后近期肾功能的影响。方法选取T1N0M0期肾癌患者63例，均给予LPN治疗。依据术中WIT时长将患者分为3组：A组18例：WIT≤20 min；B组25例：20 min
肾癌；热缺血时间；腹腔镜；肾部分切除术；肾小球滤过率；肾功能
肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，发病原因及机制尚未明确。腹腔镜下肾部分切除术(LPN)是目前治疗早期肾癌的主要方法，治愈率、复发率等方面与传统开放手术无明显差别。为了减少术中出血，保证手术野清晰，LPN术中常需阻断肾动脉，导致肾脏热缺血。临床实践发现，热缺血时间(WIT)控制不当易造成肾缺血损伤，导致患者术后肾功能下降，甚至出现肾衰竭。目前，多数研究认为将WIT控制在30 min以内对术后肾功能的影响较小[1,2]；但有研究认为，WIT每增加1 min，都会对肾功能造成不利影响[3]。本研究选取LPN术中WIT<30 min的肾癌患者为研究对象，探讨WIT对患者LPN术后近期肾功能的影响。
1 临床资料
选取2012年5月～2016年4月我院收治的肾癌患者63例，男41例，女22例；年龄36～75(54.6±8.5)岁；TNM分期均为T1N0M0期。纳入标准：参照美国癌症联合委员会(AJCC)制定的肾癌诊断及TNM分期标准；肿瘤均呈外生性生长，且远离肾集合系统和肾蒂血管。排除标准：①单侧肾脏多发肿瘤、双侧肾脏肿瘤或孤立肾肿瘤；②T2期以上肾肿瘤；③怀疑尿路上皮来源的肿瘤；④既往行肾脏手术；⑤术前存在慢性肾功能不全；⑥术后出现明显并发症(如尿漏)；⑦术后未定期回访行肾动态显像检查。本研究通过我院伦理委员会审核，患者及家属均知情同意。
研究对象均给予LPN治疗，依据术中WIT时长将患者分为三组：A组：WIT≤20 min；B组：20 min
2 方法与结果
2.2 肾小球滤过率(GFR)检测结果 各组分别于术前及术后2周、1个月、3个月进行肾核素扫描，采用西门子全身型SPECT/CT，试剂为99m锝-二亚乙基三胺五乙酸(99mTc-DTPA)，采用“弹丸式”注射。检测患肾及总肾肾小球滤过率(GFR)，计算ΔGFR/术前GFR(ΔGFR=术后GFR-术前GFR)。结果显示，三组术前患肾及总肾GFR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后2周、1个月及3个月时患肾及总肾GFR均较同组术前下降(P均<0.05)。术后2周、1个月及3个月时C组患肾GFR均较A、B组降低，ΔGFR/术前GFR均较A、B组升高，组间比较P均<0.05。术后3个月时C组总肾GFR均较A、B组降低，ΔGFR/术前GFR均较A、B组升高，组间比较P均<0.05。A、B各时间点患肾及总肾GFR、ΔGFR/术前GFR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。
表1 三组各时间点患肾及总肾GFR、ΔGFR/术前
2.3 术后3个月患肾GFR的影响因素分析结果 采用多元线性回归分析法，以术后3个月时患肾GFR为因变量，以年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤最大径、术前患肾GFR、术前总肾GFR、手术时间、WIT等为自变量，进行多元线性回归分析，分析肾癌患者术后3个月患肾GFR的影响因素。结果显示，术前患肾GFR、肿瘤最大径、WIT是肾癌患者术后3个月患肾GFR的影响因素(P均<0.05)。见表2。
表2 肾癌患者术后3个月患肾GFR影响因素的多元线性回归分析结果
3 讨论
肾动脉阻断是LPN术中为减少肾实质出血而采取的常规方法，由此不可避免地造成肾热缺血损伤[5,6]。热缺血损伤实质是一种缺血再灌注损伤[7,8]。肾动脉被阻断后无氧代谢及ATP降解加快，造成细胞内酸中毒和次黄嘌呤大量堆积，钙离子内流，诱导炎性细胞及细胞因子活化，导致急性期肾损伤；恢复供血后大量氧分子进入缺血组织，造成氧自由基爆发性增多，线粒体功能障碍，炎性反应呈瀑布样爆发，导致肾细胞水肿、变性和崩解坏死，肾功能下降。
明确肾热缺血的安全时间是保证LPN效果的关键点之一。目前，较为认可的WIT为30 min以内。Porpiglia等[9]报道，肾损伤大多发生在缺血30 min以上患者，将WIT控制在30 min以内是安全的。于俊杰等[10]对WIT进行5 min间隔分组研究，结果显示WIT不超过30 min对术后肾功能的影响较小，建议将WIT控制在30 min以内。但是，有研究指出，当WIT超过25 min时即可出现不可逆性肾损伤[11]。对孤立肾癌患者进行研究的结果显示，WIT每延长1 min，患者发生急性肾损伤概率增加5%，发生慢性肾脏病概率增加6%[12]。郭峰等[13]报道，WIT≤20 min时肾功能完全恢复仅需3个月，WIT为20～30 min时需要6个月，30～40 min则需要至少18个月，提示WIT越长对术后肾功能影响越大。
本研究对WIT控制在30 min以内的肾癌患者进行分组，分别为WIT≤20 min的A组、20 min
多元线性回归分析显示，术前患肾GFR、肿瘤最大径、WIT是术后患肾GFR的影响因素。术前患肾GFR越低，提示肾功能储备越差，能耐受的WIT越短；因此，在相同WIT情况下，患肾GFR越低的患者其术后GFR下降风险越大。肿瘤直径越大其侵占肾实质较多、术中需阻断血管时间较长，术中出血量及围手术期并发症越多，术后肾功能恢复越慢，但肿瘤大小对术后肾功能影响的具体机制尚有待进一步研究。上述结果提示，对于术前GFR较低及肿瘤直径较大的肾癌患者，应尽量缩短肾动脉阻断时间，避免术后肾功能严重受损。
此外，为避免或减少热缺血损伤，近年来国内外也进行了一些新的研究探索，如术中冷缺血、不阻断肾动脉或阻断分支肾动脉、无打结缝合技术等，初期效果均比较显著，但仍缺乏大样本研究[14,15]。
综上所述，WIT是肾癌患者LPN术后近期肾功能受损的主要影响因素之一，WIT超过25 min时将对术后患肾功能损害较大，应尽量将WIT控制在25 min以内。但是，本研究纳入样本量较少，观察时间较短，且排除了一些合并严重术后并发症的患者，结果有待大样本的长期研究以进一步考证。
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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.44.022
R737.1
B
1002-266X(2017)44-0069-03
2017-06-23)
