腹腔镜经腹会阴联合切除术与传统开腹手术治疗低位直肠癌的疗效比较

刘 睿

(四川省眉山市人民医院胃肠外科，四川 眉山 620020)

腹腔镜经腹会阴联合切除术与传统开腹手术治疗低位直肠癌的疗效比较

刘 睿

(四川省眉山市人民医院胃肠外科，四川 眉山 620020)

目的比较腹腔镜经腹会阴联合切除术与传统开腹手术治疗低位直肠癌的临床效果。方法选取2013年1月至2016年1月我科收治的34例低位直肠癌患者，其中17例行腹腔镜手术(腹腔镜组)，17例行传统开腹手术(开腹组)，比较两组手术情况、术后恢复情况及并发症发生率等。结果两组术中平均出血量、术中标本穿孔率、肠道功能恢复时间比较，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组手术时间、肠段切除长度、清扫淋巴结数目、环周切缘阳性率、术后并发症发生率、术后住院时间及住院费用比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。结论腹腔镜经腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌术中平均出血量、术中标本穿孔率及术后肠功能恢复时间均优于传统开腹手术，效果较好，值得临床推广应用。

腹腔镜经腹会阴联合切除术；低位直肠癌

低位直肠癌国内教科书多定义为距齿状线5 cm以内的直肠癌[1]。 1908年，Miles提出腹会阴联合切除术，一度成为治疗低位直肠癌的金标准。在近百年的冶炼过程中，从Heald 等的全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)原则的推出，造成“外科腰”，成为APE 手术穿孔和环周切缘(circumferential resection margin，CRM)阳性高发区域[2]。到Holm提出的改良APE 术式，即肛提肌外腹会阴联合直肠切除术(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)，其会阴部操作似乎回归到了最早的Miles术式。但其术中需要更换体位、手术范围广、创伤大、术后并发症[3]也饱受争议。一直到腹腔镜技术的完善，经盆腔途径在腹腔镜直视下个体化切除肛提肌(laparoscopic-dominant abdominoperineal resection with personalized levator ani resection，LCAPR)的治疗方案诞生，似乎才趋于完善。鉴于经腹会阴联合切除术占直肠癌的手术比例在我国仍然有5%～30%[4，5]。本文以期通过LCAPR与传统APE进行对比，探讨该术式的可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月到2016年1月我科收治的34例低位直肠癌患者，均符合以下标准：①术前均经结肠镜检查并经活检病理学检查证实直肠癌；②未同时行联合脏器切术；③全身情况良好，无严重心、肺、肝、肾等功能障碍。④既往无下腹部大手术史，无严重肠粘连。其中17例行LCAPR手术(腹腔镜组)，17例行传统APE手术(开腹组)，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。两组手术均由同一组手术医生完成，患者均知情同意并签署同意书。

1.2手术方法两组手术均在全麻下进行。①开腹组：传统开腹方法，从内侧入路，游离直肠及其系膜，在盆底沿肛提肌表面达直肠裂孔。取肛门周围3 cm肛门外括约肌外侧环形切口；后侧从尾骨表面与腹腔会师相通后，向两侧延伸切断肛提肌；前方于直肠直肠前列腺或阴道间隙切断耻骨直肠肌与腹腔会师。按预定肠管切断，乙状结肠左下腹造口，骶前间隙放置，关闭盆底筋膜。②腹腔镜组：均采用5孔法，处理血管部分基本同开腹组，向下游离直肠及系膜至肛提肌起始点，左右两侧于骶尾关节处汇合。前壁在腹膜返折上方0.5 cm处切开腹膜，沿Denovillier筋膜(在腹腔镜直视下保留其完整性)分离至会阴中心腱汇合。整个分离过程均用超声刀或电凝钩进行并与会阴手术组汇合。根据肿瘤的具体位置，如果肿瘤位于肛提肌裂开水平及以上，则在患侧肛提肌起始处下方1～2 cm处切开肛提肌，显露坐骨直肠窝的脂肪组织，在腹腔镜直视下完整切除肛提肌，腱侧保留肛提肌；若肿瘤位于肛提肌裂以下，两侧均沿耻骨直肠肌切除肛提肌。在腹腔镜下用切割闭合器沿预计肠段切断肠管，用左下腹Trocar孔，根据肠管大小沿开后，近端行乙状结肠造口，远断端经会阴部手术取出。腹腔镜下关闭盆底腹膜。会阴部的操作入路基本同开腹组，只是在需要切除肛提肌病例的腹会阴会师平面下移，在完整安全切除肛提肌的同时无需翻转变换手术体位。

表1 两组患者一般资料比较

1.3观察项目记录两组患者的一般病例资料(性别、年龄、肿瘤距离边缘的平均距离、术前临床分期)；患者手术相关指标(包括手术时间、术中平均出血量、淋巴结清扫数目、切除标本长度及术中标本穿孔率)；和术后恢复及并发症发生情况(环周切缘阳性率、排气时间、术后住院时间、会阴部引流管拔除时间、止痛药的使用和费用)。

1.4统计学方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术中及术后情况比较两组病例均为肠系膜下动脉高位结扎，腹腔镜组术中平均出血量明显少于开腹组(P< 0.05)；腹腔镜组无术中标本穿孔发生，开腹组4例发生穿孔，差异有统计学意义(P< 0.05)；两组手术时间、清扫淋巴结数量和切除标本长度比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。腹腔镜组术后肛门排气时间短于开腹组(P< 0.05)，其余指标差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表2 两组术中观察指标比较

表3 两组术后情况比较

2.2两组术后并发症发生情况比较两组均无输尿管损伤及造瘘口并发症病例，其余术后并发症发生情况比较，差异也无统计学意义(χ2=0.136，P> 0.05)，见表4。所有患者随访2～8月，均无腹部疝及盆底疝发生，无局部复发及远处转移病例，至今无死亡病例。

表4 两组术后并发症发生情况比较 (n)

3 讨论

对于低位直肠癌的治疗，经典的Miles术式在经过了百余年的演变后，再次推上了前台。早期的APR术式，由于骨盆因素术野暴露困难与会阴部操作会师水平面偏高，及组织解剖等因素，造成“裸区”的环切缘阳性和穿孔，从而影响局部复发和生存[6]。ELAPE术式在以上有改进，为患者降低局部复发率、延长生存期等带来了益处[7]。但同时手术创伤大导致的愈合及术后近、远期并发症、手术过程繁琐等问题尚未解决。随着腹腔镜技术及相关设备的进一步完善，在腹腔镜下进行更细致、安全、微创的外科手术成为可能。

本文结果显示，腹腔镜组手术时间略多于开腹组，而术中平均出血量腹腔镜组明显优于开腹组，差异有统计学意义。Svenson等[8]研究也证实了这一结果。腔镜技术虽然放大了视野，解剖层次更加清晰，但整个手术术野必须清晰，这使得术者在整个手术过程中尽可能控制出血，从而使手术时间延长。术中清除淋巴结数和术中标本穿孔及环周切缘阳性率是评价直肠癌手术是否达到肿瘤学切除的重要指标。本文中清扫淋巴结数目和切除肠段长度与开腹组相比差异无统计学意义，COLOR 临床试验为腹腔镜直肠癌根治术的肿瘤学安全性提供了循证医学的I 级证据[9]。本研究术中腹腔镜穿孔及环周切缘阳性均为零，且腹腔镜穿孔较开腹组有明显优势，这与叶颖江研究结果[6]基本一致。对于环周切缘阳性比较无统计学意义，可能与标本数量偏少有关。另外，我国的王振军、谢文杰等的研究表明患者5 年存活率可提升至92%之高[10，11]。在本研究中，腹腔镜组术中失血量及对肠道的干扰明显优于开腹组，术后住院时间、会阴部引流管拔除时间、术后止痛剂的使用腹腔镜组均少于开腹组，但可能由于研究标本量小，均无统计学意义。并且两组手术费用持平。术后并发症两组无统计学意义，两组会阴部伤口无愈合不良、裂开，短期内随访无盆底疝发生，与Ahmad[12]等的研究结果一致。这可能与本研究手术操作中，没有完全切除两侧坐骨直肠窝的所有脂肪组织，而是根据肿瘤的具体位置而决定，盆底重建时均未使用补片等复杂操作。肖毅等也支持这一观点[13]。

另外，LCAPR腹腔镜直视下个体化切除肛提肌，同时又保留足够的肛提肌用以重建盆底。在直肠前壁的游离，最大限度的保护精囊腺及Deconvilliers 筋膜的完整性，使其该处的自主神经以及前列腺两侧的血管神经束得到最有效的保护。

综上所述，LCAPR不仅解决了手术操作空间问题，有效切除病灶提高疗效，降低了术中穿孔及环周切缘阳性的发生，增加手术安全性，而且简化了经会阴途径切除肛提肌的操作，术后并发症发生情况与传统APE类似，有望成为低位直肠癌治疗的一个新趋势。

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Comparisonofcurativeeffectbetweenlaparoscopy-controlledabdominoperinealexcisionandtraditionalabdominoperinealexcisionforlowrectalcancer

LIURui

(DepartmentofGastrointestinalSurgery，MeishanPeople’sHospital，Meishan620020，China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of laparoscopy-controlled abdominoperineal excision (LCAPE) with traditional abdominoperineal excision (APE) for the treatment of low rectal cancer.MethodsThirty-four patients with preoperative diagnosis of low rectal cancer between January 2013 and January 2016 in our hospital were selected.Of the patients，17 underwent LCAPE (treatment group) and another 17 patients underwent APE (control group).The surgery，postoperative recovery and complications were compared between the two groups.ResultsThere were significant differences in average intraoperative blood loss，intraoperative specimen perforation rate and intestinal function recovery time between the two groups (P< 0.05).However，no significant differences in the operation time，length of intestinal resection，number of cleaning lymph nodes，positive rate of circumferential resection margin (CRM)，postoperative complications，hospitalization duration and hospitalization cost were found between the two groups (P> 0.05).ConclusionLCAPE in the treatment of low rectal cancer was superior to APE in an average intraoperative blood loss，intraoperative specimen perforation rate，and intestinal function recovery time.It has good clinical efficacy and is of worth of promotion.

Laparoscopy-controlled abdominoperineal excision；Low rectal cancer

R735.3+7

A

1672-6170(2017)06-0123-03

2017-01-10；

2017-07-05)