TACE联合双靶区序贯调强放射治疗巨块型原发性肝癌患者效果分析

杨永昆，刘庆宏，韩高华，许万松

TACE联合双靶区序贯调强放射治疗巨块型原发性肝癌患者效果分析

杨永昆，刘庆宏，韩高华，许万松

目的探讨肝动脉化疗栓塞（TACE）联合双靶区序贯调强放射治疗巨块型原发性肝癌患者的临床疗效。方法2008年3月～2013年6月我院接受治疗的巨块型原发性肝癌患者85例，随机将其分为放疗组和联合组。43例患者接受2次TACE后，行双靶区序贯调强放疗（30～40 Gy/15～20 F），42例患者只接受双靶区序贯调强放疗。结果联合组治疗总有效率为79.1%，明显高于放疗组的59.5%（P＜0.05）；联合组和放疗组治疗后1 a、2 a、3 a生存率分别为60.4%对55.8%、37.2%对23.8%（P＜0.05）和20.9%对11.9%（P＜0.05）；治疗后3月，联合组血清AFP水平为（221.78±67.33a）μg/L，显著低于放疗组的（344.11±84.27）μg/L（P＜0.05）；联合组消化道反应、肝功能损伤、上腹痛等不良反应发生率显著高于放疗组（P＜0.05），而两组骨髓抑制和疲乏发生率无明显差别（P＞0.05）。结论TACE联合双靶区序贯调强放射治疗巨块型肝癌患者临床疗效确切，能延长患者生存期。

原发性肝癌；肝动脉化疗栓塞；放射治疗；生存率

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌[1]。由于多数患者确诊时已属于中晚期，失去了手术机会[2]。原发性巨块型肝癌的治疗一直困扰着临床医生。目前，临床上常见的治疗手段有肝动脉化疗栓塞术（TACE）、三维适形放射治疗（3DCRT）、无水酒精注射疗法（PEI）和全身化疗等[3]。本研究团队采用双靶区序贯调强放射联合TACE治疗巨块型肝癌患者，观察了其疗效和不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月～2013年6月我院收治的原发性肝癌患者85例，男性59例，女性26例；年龄39～68岁，平均年龄（51.22±10.81）岁。其中55例患者通过超声或CT引导下细针穿刺组织学检查确诊，其余患者通过影像学检查发现肝内＞2 cm特征占位性病变，血清AFP≥400 μg/L持续1个月以上，并伴有HBV或HCV感染或肝硬化病史而诊断。肿瘤体积411～1801 cm3。纳入标准：①肝癌TNM分期（UICC/AJCC 2010）处于T3/T4期，无淋巴结或远处转移；②肝硬化Child-Pugh A/B级；③KPS评分≥70分；④患者意识清楚，能正常沟通并配合治疗。将患者分成两组，两组患者一般资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究方案经我院医学伦理委员会审核通过，患者给出知情同意书。

1.2 治疗方法 43例原发性巨块型肝癌患者间隔:4～5周先行2次TACE治疗[4，5]，在TACE治疗结束1个月后再行双靶区序贯调强放疗。TACE治疗时，通过导管灌注5-氟尿嘧啶1.0 g、顺铂50 mg，吡柔比星30 mg与碘化油20 ml的混合物行栓塞化疗，最后使用明胶海绵栓塞肿瘤供血动脉。在行双靶区序贯调强放疗[6，7]时，使用真空垫行患者体位控制，治疗前训练患者平静呼吸或使用腹带控制呼吸幅度。行增强CT扫描，以横隔或碘油沉积区作为参考点，勾勒影像学肿瘤区域（gross tumor volume，GTV），并根据解剖学特点分为双靶区GTV1和GTV2，GTV边缘外放1～2 cm即得到临床靶区（clinic tumor volume，CTV1）和CTV2，先行CTV1放疗1.8～2.0 G y，1次 /d，5次 /w，再以同样的剂量和频率行CTV2放疗，总放射剂量为30～40 Gy。CTV外扩5～10 mm得到计划靶区（planning target volume，PTV），以 85%～90%的等剂量曲线包饶PTV靶区，以减少对周围正常组织器官的损害。根据患者实际情况行个体化处理，通过剂量体积直方图判断处方剂量，并随时优化放射治疗方案；另42例患者仅接受双靶区序贯调强放射治疗。

表1 两组一般资料（%，±s）比较

表1 两组一般资料（%，±s）比较

联合组（n=43） 放疗组（n=42） x2／t值 P值性别 0.125 ＞0.05男28（65.1） 31（73.8）女15（34.9） 11（26.2）年龄（岁) 50.62±9.49 51.91±13.25 0.039 ＞0.05 KPS评分 78.45±14.26 79.88±15.22 0.194 ＞0.05 TNM分期 0.091 ＞0.05 T3 25（58.1） 22（52.4）T4 18（41.9） 20（47.6）Child-Pugh分级0.254 ＞0.05 A 级 27（62.8） 30（71.4）B 级 16（37.2） 12（28.6）AFP（μg／L）0.084 ＞0.05＞400 39（90.7） 40（95.2）200～400 4（9.3） 2（4.8）肿瘤直径（cm）0.052 ＞0.05 10～15 27（62.8） 28（66.7）＞15 16（37.2） 14（33.3）

1.3 疗效评价 治疗结束后，每2个月随访复查，检查内容主要包括血清AFP、肝功能和肝脏影像学检查。按照世界卫生组织（WTO）标准评价近期疗效：完全缓解（CR）：肿瘤完全消失且持续4周以上；部分缓解（PR）：肿瘤消退≥50%且持续4周以上；稳定（SD）：肿瘤缩小≤50%或增大≤25%且持续4周以上；进展（PD）：肿瘤增大＞25%或出现新的病灶；总有效率=CR+PR+SD。远期疗效主要考察患者生存期，即从开始治疗至死亡的时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，两组之间比较采用x2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，采用Kaplan-Meier法计算生存率，P＜0.05说明具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效比较 联合组近期总有效率显著高于放疗组（P＜0.01，表 2）。

表2 两组近期疗效 [n（%)]比较

2.2 两组远期疗效比较 联合组1 a、2 a、3 a生存率分别为60.4%、37.2%和20.9%，而放疗组分别为55.8%、23.8%和11.9%，两组2年后生存率存在显著性差异（P＜0.05，图1）。

图1 两组生存曲线比较

2.3 两组血清AFP水平比较 两组治疗前血清AFP水平分别 为 （611.45±143.51）μg/L和 （599.02±137.84）μg/L（P＞0.05），治疗后3月复查，联合组为（221.78±67.33a）μg/L，显著低于放疗组的（344.11±84.27）μg/L（P＜0.05）。

2.4 两组不良反应发生情况 见表3。

3 讨论

当肿瘤病灶直径＞5 cm时，TACE治疗有效率将大大降低[7，8]，这主要是由于较大肿瘤组织内血供丰富，除了肝动脉外，门静脉也提供相当的营养支持，被阻塞的血管慢慢会形成侧支循环，最终造成肿瘤的转移和复发[9，10]。采用立体三维适形放射治疗巨块型肝癌，效果确切[11，12]。在TACE治疗后，再行放射治疗可进一步消灭残存的癌细胞。

本组43例肝癌患者在TACE治疗后再行双靶区序贯调强放射治疗，有效率显著高于放疗组。联合组患者生存率也高于晚期肝癌的平均生存期[13]。TACE联合放射治疗，多数患者产生的副反应，如消化道症状和肝损伤等，与放疗组类似。当发生副反应后，给予患者适当的保肝和升高白细胞处理，预后良好。

表3 两组不良反应发生率 [n（%)]比较

在放射治疗时，根据患者个体特征和肝功能情况，确定照射剂量，并精确划定双靶区分别接受调强放疗，既能最大限度地保护正常肝脏组织，减少副作用，又能提高靶区接受剂量，提高治疗效果[14]。

[1]黄乾荣，张玲.原发性肝癌治疗研究新进展.实用医学杂志，2016，14:2275-2278.

[2]王波，钱叶本，罗雪莲，等.肝癌复发的诊断与治疗进展.肝胆外科杂志，2016，21（4）:307-312.

[3]孙向阳，李彩霞，张凯，等.TACE联合索拉非尼治疗不可手术切除的肝癌.中国介入影像与治疗学，2017，12（1）:3-7.

[4]金沅武，赵媛，李亚威.TACE和TAI在单发原发性肝癌切除术后辅助性介入治疗中的效果比较.肝胆胰外科杂志，2017，14（2）:116-119.

[5]张江洲，王斌，黄颖，等.双靶区序贯调强放疗联合介入治疗巨块型肝癌的临床研究.中国普通外科杂志，2016，32（1）:32-38.

[6]汤继英，陈萍，蔡晓军，等.调强放疗联合回生口服液治疗原发性肝癌临床观察.现代中西医结合杂志，2015，23（9）:976-978.

[7]杨家进，吴建兵.原发性肝癌综合介入治疗进展.实用肝脏病杂志，2015，18（2）:118-119.

[8]Li M，Zhang T，Wang L，et al.Selective hemihepatic vascular occlusion versus pringle maneuver in hepatectomy for primary liver cancer.Med Sci Monit.2017，23:2203-2210.

[9]Mokdad AA，Hester CA，Singal AG，et al.Management of hepatocellular carcinoma in the United States.Chin Clin Oncol，2017，6（2）:21.

[10]江海中，邓新，钟永富.肝癌合并门静脉癌栓的TACE治疗.中国普通外科杂志，2015，32（1）:116-120.

[11]于海鹏，郭志，杨雪玲，等.经肝动脉放疗性栓塞治疗肝癌的研究进展.吉林大学学报（医学版），2016，24（3）:626-629.

[12]罗云秀，谢楷，张卓，等.放疗、肝动脉灌注化疗及两者联合治疗局部晚期肝癌的临床疗效分析.现代肿瘤医学，2016，22:3581-3585.

[13]丘奕文，林丽珠，黄学武，等.多中心回顾性队列研究中医药对中晚期原发性肝癌生存期的影响.广州中医药大学学报，2014，32（5）:699-705.

[14]Yoon HI，Lee IJ，Han KH，et al.Improved oncologic outcomes with image-guided intensity-modulated radiation therapy using helical tomotherapy in locally advanced hepatocellular carcinoma.J Cancer Res Clin Oncol，2014，140（9）:1595-1605.

（收稿：2017-05-18）

（本文编辑：陈宗炳）

Efficacy ofsequentialtranshepatic artery chemoembolisation and dual-targetintensity-modulated radiotherapy in treatment of patients with giant primary liver cancer

Yang Yongkun，Liu Qinghong，Han Gaohua，et al.Centre of Tumor Radiotherapy，People's Hospital，Taizhou 225300，Jiangsu Province

Hepatoma；Transhepatic artery chemoembolisation；Dual-target intensity-modulated radiotherapy；Survival

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.043

225300江苏省泰州市人民医院肿瘤放疗中心

杨永昆，男，42岁，大学本科，副主任医师。主要从事肿瘤放疗治疗研究。E-mail:dono7521@qq.com