经皮胃冠状静脉栓塞术联合脾动脉主干截流术治疗肝硬化盗血综合征临床研究*

郭稳稳，程昌盛，杨红芳，吴 燕，牛广林，赖辉强

经皮胃冠状静脉栓塞术联合脾动脉主干截流术治疗肝硬化盗血综合征临床研究*

郭稳稳，程昌盛，杨红芳，吴 燕，牛广林，赖辉强

目的观察经皮胃冠状静脉栓塞术联合脾动脉主干截流术治疗肝硬化盗血综合征患者的疗效。方法在89例肝硬化并发脾功能亢进症伴食管胃底静脉曲张破裂出血患者中，53例接受经皮胃冠状静脉栓塞术联合脾动脉主干截流术治疗，36例行脾动脉主干截流术治疗。在术后1个月、6个月、12个月观察肝功能、血常规等指标变化及再出血和生存情况。结果 术后1个月、6个月、12个月联合组再出血率分别为0.0%、5.7%和15.1%，而脾动脉主干截流术治疗患者分别为0.0%、16.7%（P＜0.05）和44.4%（P＜0.05）；术后两组白细胞和血小板计数均升高，但在6个月后又有所下降，两组生存患者 Child-Pugh评分无显著相差（P＞0.05）。结论采用经皮胃冠状静脉栓塞术联合脾动脉主干截流术治疗肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者损伤小、安全性好，控制再出血作用肯定。

肝硬化；食管胃底静脉曲张破裂出血；经皮胃冠状静脉栓塞术；脾动脉主干截流术

肝硬化脾动脉盗血综合征（liver cirrhosis splenic artery steal syndrome）包括门静脉高压引起的门静脉侧支循环交通支开放、脾动脉盗血引起的腹壁和食管静脉曲张、脾脏肿大和脾功能亢进症、肝功能失代偿和腹水等一系列症状[1]。最具有临床意义的是胃底、食管下段静脉曲张，发生食管胃底静脉曲张破裂出血者高达14%～40%.，病死率高[2]。治疗肝硬化门静脉高压症和食管胃底静脉曲张破裂出血的主要方法有内科治疗、内镜下治疗、外科手术治疗、部分脾动脉栓塞术（PSE）、经皮经肝胃食管曲张静脉栓塞术（percutaneous transh epatic variceal embolization，PTVE）等。我们采用经皮胃冠状静脉栓塞术联合脾动脉主干截流术联合（splenic artery trunk river closure）治疗肝硬化盗血综合征患者，经随访发现治疗效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年～2014年广西壮族自治区桂东人民医院感染性疾病科住院的乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者89例，男73例，女16例；年龄27～59岁，平均年龄（40.8±9.5岁）。血清HBsAg阳性、上腹部CT检查提示肝硬化、胃镜检查提示食管胃底静脉曲张。其中肝功能Child-Pugh[3]分级均为B级或C级。排除合并丙型肝炎病毒感染、酒精性肝硬化患者。其中53例观察组行经皮胃冠状静脉栓塞术联合脾动脉主干截流术治疗，36例对照组接受脾动脉主干截流术治疗。两组患者年龄、性别、肝功能分级等一般资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 胃冠状静脉栓塞术 在彩色多普勒超声引导下，局部麻醉，经皮经肝穿刺至右侧肝内门静脉，先后送入导丝、穿刺鞘、血管鞘，首先造影显示门静脉主干及各分支，见胃冠状静脉增粗迂曲及食管下段、胃底静脉曲张，同时对门静脉主干、胃冠状静脉测压。送入导管至胃冠状静脉，由导管推注弹簧圈和明胶海绵后，造影显示胃冠状静脉闭塞，远端引流静脉未见显影。

1.3 脾动脉主干截流术 采用Seldinger穿刺技术在右侧股动脉穿刺置入导管，在X光透视下，将导管送入腹腔动脉，明确脾动脉主干直径及血液速度，根据脾动脉直径放置金属钢圈截流。

1.4 检测 使用希森美康Sysmex xn-10全自动血细胞分析仪检测血常规，使用贝克曼Au5800全自动生化分析仪检测肝功能指标。

1.5 统计处理 应用SPSS 19.0软件包行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用 x2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 所有手术均一次成功，术后无脾破裂或脾脓肿等严重并发症发生。

2.2 再出血情况 在术后1个月内，两组均无再出血发生；在6个月末，观察组有3例（5.7%），而对照组有6例（16.7%）再出血；在12个月末，观察组累计有8例（15.1%），而对照组累计有16例（44.4%）再出血。再出血患者均死亡。

2.3 两组外周血细胞计数变化的比较 随访1年，两组生存患者血细胞变化无统计学差异（P＞0.05，表1）。

2.4 两组Child-Pugh评分比较 见表2。

表1 两组术后外周血细胞计数（±s）的变化

表1 两组术后外周血细胞计数（±s）的变化

例数 WBC（×109/L） BPC（×109/L） RBC（×1012/L)观察组 治疗前 53 2.15±0.45 35.24±9.45 2.91±0.67治疗后 1 m 53 6.01±0.71 84.88±14.77 3.26±0.56 6 m 50 4.73±0.659 59.16±6.47 3.48±0.78 12 m 45 4.68±0.54 57.62±10.62 4.13±0.62对照组 治疗前 36 2.09±0.78 36.53±10.32 3.01±0.79治疗后 1 m 36 5.78±1.24 85.42±9.97 3.20±0.97 6 m 30 4.67±0.95 57.68±10.01 3.51±1.01 12 m 20 4.48±0.73 55.01±9.28 4.01±1.28

表2 两组Child-Pugh评分（±s）比较

表2 两组Child-Pugh评分（±s）比较

观察组 对照组治疗前 16.04±3.89 15.97±3.79治疗后1 m 12.49±1.77 12.06±0.77 6 m 5.89±1.53 5.92±1.12 12 m 5.01±1.23 4.99±1.28

3 讨论

在我国，肝硬化盗血综合征主要是由乙型肝炎病毒感染引起肝硬化造成的，这类患者肝功能损害重、代偿能力差，急性出血后，身体状况差。如何有效控制大出血、预防再出血、改善肝功能，缓解脾功能亢进症引起的贫血、凝血机制差、免疫功能低下，是目前临床研究的重点。

近年来，介入治疗成为治疗肝硬化门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者的首选。经皮穿刺胃食管曲张静脉栓塞术是通过经皮穿刺肝内门静脉分支，栓塞胃冠状静脉，治疗门静脉高压胃底食管静脉曲张破裂出血的治疗方法。单纯的介入栓塞治疗的缺点是长期效果差，不能降低门静脉压力，多数患者于栓塞曲张静脉后门静脉压力有不同程度的升高，影像学检查表现为门静脉增宽[3]，后者可导致术后腹水、侧支再建立、形成新的静脉曲张等。将该方法与脾动脉部分栓塞术联合应用可降低门静脉压力、降低术后再出血的发生[4]。

脾动脉部分栓塞术术后可发生一些并发症，对并发症的处理是临床工作面临的难题。较为常见的有左上腹疼痛、发热、脾破裂、脾脓肿、呼吸系统感染等，其中脾破裂有较高的病死率。传统的部分脾动脉栓塞部位在脾脏三级血管，对脾血流量影响不大，脾组织容易再生，且副反应多，患者耐受性差。脾动脉主干截流部位在脾脏的一级血管，能减少脾动脉血流量，形成脾坏死、萎缩，且副反应少。本研究用改良的脾动脉主干截流术，相关研究报道脾动脉截流术有较好的疗效，且副反应小[5]。本组术后12个月再出血率较脾动脉主干截流术明显降低，联合脾动脉主干截流术在控制食管胃底静脉曲张破裂出血的长期效果较好。

作为肝硬化盗血综合征中最重要的脾动脉盗血综合征是指门脉高压患者存在脾脏肿大、脾动脉增粗、迂曲、血流加快、肝动脉纤细和动脉血流减少等病理生理改变。粗大的脾动脉和肝动脉“争夺”腹主动脉血流，引起肝动脉灌注不足，肝组织缺氧，最终导致肝细胞损害。肿大的脾脏会引起脾功能亢进，进而引起白细胞、红细胞、血小板减少，患者易出现感染、贫血、出血等症状。脾动脉主干截流术后脾动脉主干血流量降低明显，腹腔干血流再分布，肝动脉血流量增加，减轻盗血现象，肝组织营养增加，白蛋白合成增加，肝功能得到改善，脾功能亢进改善。

本研究两组患者术后1个月血小板、白细胞较术前明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月和6个月红细胞升高不明显（P＞0.05），12个月时红细胞计数稳定。红细胞变化不明显的原因考虑可能为患者营养未改善。另外，脾脏可能破坏、吞噬红细胞。两组术后1个月和6个月肝功能改善不明显，两组生存患者Child-Pugh评分未见明显差异。

经皮胃冠状静脉栓塞术联合脾动脉主干截流术具有损伤小、花费少、安全性好等优点，控制食管胃底静脉曲张破裂出血效果好，在改善肝功能、稳定外周血白血病、红细胞、血小板方面有较好的效果。我们采用联合介入术治疗肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者，达到了治疗效果。

[1]刘达全，宋扬，周宁新.脾动脉盗血综合征：一个被忽视的肝病治疗靶点. 临床肝胆病杂志，2011，27（3）:241-244.

[2]Duan X，Zhang K，Han X，et al.Comparison of percutaneous transhepatic variceal embolization（PTVE） followed by partial splenic embolization versus PTVE alone for the treatment of acute esophagogastric variceal massive hemorrhage.J Vasc Interv Radiol，2014，25（12）:1858-1865.

[3]Sun A，Shi YJ，Xu ZD，et al.MDCT angiography to evaluate the therapeutic effect of PTVE for esophagealvarices.World J Gastroenterol，2013，19（10）:1563-1571.

[4]杨红芳，程昌盛.脾动脉主干截流术治疗肝硬化脾动脉盗血综合征的临床研究. 中国实用医药，2016，21（1）:54-56.

[5]刘琪，冯留顺.脾动脉盗血综合征的研究现状.医学综述，2011，24（3）:212-216.

（收稿：2017-03-01）

（本文编辑：陈宗炳）

Efficacy of percutaneous gastric coronary vein embolization combined with splenic artery closure in the treatment of patients with liver cirrhosis complicated with splenic artery steal syndrome

Guo Wenwen，Cheng Changshen，Yang Hongfang，et al.Department of Liver Diseases，People’s Hospital，Guidong City，Wuzhou 543000，Guangxi Zhuang Autonomous Region

Liver cirrhosis；Esophageal varices；Percutaneous gastric coronary vein embolization；Splenic artery closure

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.039

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹项目课题（编号Z2016275）

543000 广西壮族自治区梧州市 桂东人民医院肝病科（郭稳稳，程昌盛，吴燕，牛广林，赖辉强）；门诊部（杨红芳）

郭稳稳，男，33岁，硕士研究生，主治医师。E-mail guowen1201101658@163.com