残障人群健康治理的内涵及理论框架思考*

陈秀芝 吕 军 孙 梅 等

本期专题研究特邀主持人

主持人简介吕军，复旦大学中国残疾问题研究中心主任、教授，博士生导师，上海市曙光学者。上海市残疾人康复事业发展研究中心主任、中国残疾人事业发展研究会副秘书长、中华预防医学会卫生管理分会常委及青年委员会主任委员、上海市残疾人康复协会副会长、中国残疾人康复协会理事、中国妇幼保健中心专家委员会委员等。主持国家自然科学基金、科技部、教育部、卫生部、中国残联等资助的70余项研究项目。出版专著3部，主编及参编教材10余部，以第一作者及通讯作者身份发表论文100余篇。研究过程中注重技术与管理相结合、研究者与决策者互补，多项研究成果被政府部门采纳，曾获国家科技进步奖、上海市科技进步奖等。主要的研究领域包括脆弱人群健康策略与政策研究、循证卫生决策与卫生技术评估等。

专题介绍健康是促进人类全面发展的必然要求，是人类社会发展永恒的主题。随着健康国家概念内涵的进一步发展，健康从一种理念逐渐发展成为一项国家发展战略，并成为国家治理的核心之一。为了适应全球健康治理变革，更好地履行国际责任，我国将建设健康中国上升到国家战略的高度。国务院在2016年颁布实施《“健康中国2030”规划纲要》（以下简称《纲要》），这是我国卫生与健康事业发展中全面提升中华民族健康素质的重要里程碑，《纲要》明确提出将残疾人作为我国现阶段健康管理的重点人群，并提出残疾人“人人享有康复服务”目标。健康管理是帮助残疾人改善健康状况、恢复或补偿功能、提高生命质量、增强社会参与能力的重要手段。本期专题聚焦残障人群的健康治理与健康管理的理论与实践。从治理的视角看，残障人群健康的维护及其健康问题的解决，是一项复杂的系统工程，涵盖宏观、中观和微观层面的多个要素，需要系统的科学理论作为支撑和引导。《残障人群健康治理的内涵及理论框架思考》从理论上系统回答了残障人群健康治理是什么、做什么和怎么做的问题。针对上海市金山区残疾人健康管理现状的实证分析，通过了解和分析金山卫镇残疾人的健康行为状况、心理状况以及健康管理现状，发现金山区残疾人健康管理存在的问题，并提出针对性的对策与建议。《残疾人社区康复发展中关键问题的探讨》提出了残疾人社区康复的关键问题及相关建议。在新时代背景下，如何做好预防、减少残障、提高残疾人群生活质量，亟须从残障人群的健康治理切入，基于战略性顶层设计、战术性政策研究、针对性问题破解的思路，立足全球视野和中国国情，找准战略机遇，把握残障人群健康治理的热点和难点问题进行系统分析，通过管理方式与手段的创新，将宏观价值理念和现实执行操作有机结合。本专题研究为构建残障人群健康治理的理论框架与健康管理实现路径、增进我国残障人群健康提供一定的理论与实践借鉴。

残障人群健康治理的内涵及理论框架思考*

陈秀芝 吕 军 孙 梅 等

为探索建立残障人群的健康治理理论框架和推动多元利益主体达成共识，本文运用文献内容分析法对残障人群的相关概念进行界定，基于多元思维运用逻辑分析法阐述14类要素，即理念、战略目标、宏观环境、治理主体及其职责分工、资源配置、社会支持体系、多元治理手段、组织协调机制、需求表达机制、监督评价机制及评价工具、信息和数据生成以及健康结果。本文借鉴全球治理的逻辑框架，从认知、体制、机制、技术和结果五个层面构建了残障人群健康治理的理论框架。残障人群健康治理理论框架作为解释残疾问题治理的重要依据，对推进残障人群健康问题的解决将发挥指导作用。

残障人群；健康治理；内涵；理论框架

作者单位：复旦大学中国残疾问题研究中心 上海 200032

前言

健康中国建设大背景下，“大健康、大卫生”理念成为共识，全民健康上升为国家战略，提供全人群和全生命周期的健康服务成为实现全民健康的重要着力点。同时，随着老龄化、疾病谱、意外伤害以及社会环境因素的交织与变化，健康问题呈现更加复杂多样的特点，多部门联合行动已势在必行。残障人群无论生理还是心理上要比普通人群更加脆弱，其健康水平决定着全民健康的下限，提高残障人群的健康意味着全民健康短板的提升。要实现残障人群健康这一托底目标，进而实现全民健康的战略目标，开展健康治理是最佳实践路径。

当前，我国残障人群面临健康保障体系不健全、多元利益主体联动机制缺失、数据信息化建设不完善等诸多问题，残障人群健康问题多元应对不足成为制约残障人群健康的瓶颈，在现有基础上突破上述瓶颈，推动多方利益主体达成共识，确立共同目标，进而展开联合协作，是解决残障人群健康问题、维护促进其健康的关键。从治理的视角看，残障人群健康的维护及其健康问题的解决，是一项复杂的系统工程，需要管理方、服务提供方、需方和第三方等多方主体主动参与，正式和非正式多元手段并举，涉及宏观、中观和微观层面的多个要素，而健康治理实践需要系统的科学理论作为支撑和引导。

目前，国内外对健康治理的概念尚未达成共识，我国对残障人群健康治理尚无清晰的概念界定，也未见成熟可借鉴的健康治理框架，无法为转型期的残障人群健康治理提供系统的理论支撑和引导，多方主体难以达成联合行动的共识，残障人群面临的各类残疾或继发性疾病、合并症得不到全面的医疗保障，不良行为生活方式、老龄化、意外伤害、早亡等健康风险严重威胁残障人群的健康，实现健康需求面临可及性和公平性障碍。以上健康问题长期得不到有效解决，其健康结果会进一步恶化，健康权得不到全面保障，必定影响全民健康战略目标的实现。为弥补上述理论研究的不足，为高效地开展残障人群健康治理提供引导，笔者从概念界定入手，明确残障人群健康治理的相关概念，基于多元思路厘清开展残障人群健康治理必备的要素及其内涵，借鉴全球治理的逻辑框架构建残障人群健康治理的框架。

所有科学的目标是构建理论框架以解释某些现象[1]。为构建残障人群健康治理的理论框架，本研究要回答三个问题：第一，残障人群健康治理是什么？第二，做好残障人群健康治理需要具备哪些要素？第三，如何开展残障人群健康治理？为回答上述问题，本文遵循以下分析思路：首先，通过文献内容的分析对残障人群健康治理相关的概念进行梳理，明确残障概念的演变，界定残障人群健康治理的相关概念。第二，通过国际比较分析、文献内容分析和理论推导等多元途径搜寻残障人群健康治理应具备的要素。第三，对要素进行归纳分析后，借鉴全球治理的逻辑框架，以问题的部分或全部解决为导向，从认知、体制、机制、技术和结果层面，演绎各要素之间的逻辑关系，将多元治理手段贯穿其中，构建残障人群健康治理的理论框架。

1.材料与方法

1.1 资料收集方法

本研究通过学术文献数据库、国际组织官方网站、复旦大学图书馆、百度学术、网页等多元途径进行资料收集。按照是否明确阐述“治理”或“健康治理”概念的原则，筛选纳入分析的文献共46篇，其中英文37篇，中文9篇。

1.2 资料分析方法

文献内容分析法是通过搜集、鉴别、整理分析文献，形成对事实的科学认识的方法。一般包括建立文献评阅库、确定并摘录字段、拆分内容、归纳分析并描述四步。

首先对“治理”“健康治理”的要素进行归纳，其次对战略管理理论、协同论、发展型社会政策理论等理论的核心内容和关键维度进行分析，从中归纳出一般性的要素，然后借鉴全球治理的逻辑框架，通过逻辑推演构建我国残障人群健康治理的理论框架，并用公式表达各要素之间的关系。

2.残障人群健康治理相关概念

2.1 残障概念的演变

国际社会中，残障（Disability）是一个处于演变中的概念，早期界定以个体为核心，强调个体与环境之间的关系。美国医学研究所的Brandt认为，广义上残障是“处于环境中的个体的一项功能”。Pope认为残障是社会中的个人表现出的身体或精神方面的限制，是个体能力与环境要求之间的差距。20世纪七八十年代以来，随着残疾人权利运动的兴起，人们开始意识到环境是个体功能的主要决定因素。

1980年，《国际残损、残疾和残障分类》（ICIDH）提出残损（Impairment）、残疾（Disability）和残障（Handicap）三个概念，从生物学、个体和社会三个水平上提出了基本框架。该框架在康复及与残障有关的事务中得到广泛应用，但是忽略了主观障碍和环境因素，越来越难以适应社会发展水平的提高和人类文明的进步。

2001年，《国际功能、残疾和健康分类》（International Classi fi cation of Functioning,Disability and Health,ICF）从功能（function）视角出发，将障碍划分为身体结构功能（body functions and structure）、活动（activity）和参与（participation）三种健康水平上的状态，实质上是将残障人群所遭遇的情形划分为两个大的领域：健康领域和健康相关领域。ICF将个体和环境两类与健康有直接关系的背景因素纳入，构建起立体多维模式。

2006年，《残疾人权利公约》中指出，残障者（Persons with Disabilities）是指那些长期有肢体、精神、智力以及感官缺陷的人，这些缺陷使其无法全面平等地参与社会生活，体现出“生物—心理—社会”模式的核心理念。

2011年，《世界残疾报告》中提到，残障反映了个体特征与其所生活的社会特征之间的互动关系，是复杂的公共卫生问题，也是社会问题。在当前“生物—心理—社会—环境”健康模式的大背景下，残障的概念应具备更加多元和更具包容性的内涵。国际社会对残障的定义随着社会文明的发展不断演变，越来越体现出人权和发展理念，体现出多元思维模式。

2.2 残障人群

《中华人民共和国残疾人保障法》中规定，残疾人是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。相比ICF、《残疾人权利公约》和《世界残疾报告》中的概念和宗旨，我国残疾人的概念范围过于狭窄，不能适应人群需求的变化和健康中国建设的要求。

随着老龄化、疾病谱的变化以及交通等意外伤害事故的多发，老年失能失智者数量、慢性病致残或导致的失能人数以及因意外伤害致残人数均在增加，大量发生短期或长期障碍的人群，往往处于政策或保障范围之外，加之当前我国社会福利水平低，仅依靠基本医疗保障或补充性社会救助，无法为其健康问题提供全面和有针对性的保障，健康状况甚至生存状态堪忧。在健康中国建设的背景下，共建共享、全民健康成为共识，残疾的概念也应该随之发生演变，应更具包容性，作为健康治理的科学依据之一。

综合考虑ICF、《残疾人权利公约》以及《世界残疾报告》对残障的划分和对残障人群概念的界定，以及发达国家残障人群概念的内涵，本研究认为残障人群的概念应包括健康状态和结果两方面，残障人群是指在身体结构功能、活动和参与三种健康水平上存在长期或短期残障的人，这种状态会对其日常生活或社会参与造成长期或短期的负面影响。其中，身体结构功能障碍是指生理或心理功能的异常或丧失，活动障碍是指个体在活动中可能遇到困难，参与障碍是指个体投入社会活动中可能经历困难或问题。

普遍意义上，健康不仅仅是指没有疾病或病痛,而且是一种躯体上、精神上和社会上的完全良好状态。虽然残障人群在功能、活动和参与上存在一种及以上障碍，功能受限或丧失本身是一种不健康的状态，也会增加发生不健康结果的风险和概率，但是并不能认为残障人群就一定不健康。残障人群因受到环境等多种因素的限制呈现一定的特殊性，因此不能单纯按照普遍性意义去理解他们的健康，而应给予他们更多保障和有针对性的干预，以期最大限度地降低健康风险，使其健康水平接近普通人群。

2.3 治理

治理概念源于西方，国外学者对治理的界定也存在差异，更多的是从公共管理、社会学或环境治理的视角进行分析。多数学者将治理看作一种管理或谈判机制[2，3]，或一个新的管理过程[4，5]，普遍强调政府、非政府机构和行为者共同参与以及问责制，采取正式规范或非正式的安排等手段，目标是解决社会化问题或实现多主体的共同目标[6-7]。我国学者从西方引入治理理论后，大多从公共管理的视角对治理的内涵进行阐述，认为治理是公共主体运用公共权力，为满足人群需求和增进公共利益而开展公共管理的过程，此过程中有公共部门、私人部门、营利部门的共同参与[8-10]。

治理具有弹性和包容性，因此治理被不同学科、流派、立场的学者所广泛接受，治理理论也不断与已有的政策理论、民主理论、社会理论和国家理论等融合发展，形成新的概念和研究路径[11]。治理理论和实践已经成为研究的热点和焦点，为解决可持续发展和系统改进的问题，治理已经被引入教育、城市建设和健康等诸多领域。因此，治理是一个广义范畴的概念，是一个动态过程，该过程需要多元主体共同参与，采取多种手段或方式实现公共利益的最大化。

2.4 健康治理

随着国际健康理念的演变、治理理论的兴起和治理实践的持续推进，健康领域将治理提上重要日程。2000年，WHO提出健康治理是对人类健康的关切和负责任的管理[12]，它包含决定政策导向、通过管理施加影响以及收集并使用信息三项任务。由此开始，健康治理开始备受关注。2007年，WHO提出卫生系统行动框架，即服务提供，卫生人力，信息，医疗产品、免疫和技术，筹资以及治理，明确将健康治理作为卫生系统的建设基础，指出健康治理是指政府或其他主体为增进人群健康，通过政府和全社会方式管理社区、国家或团体[13]。强调健康治理应包含战略性的政策框架，并与有效的监督、联盟、适当的法规和激励、系统设计以及问责制相结合[14]。

由于健康治理的复杂性以及概念思维的缺乏，健康治理的相关文献数量仍非常有限，目前国内外研究者对健康治理的概念界定尚未达成一致。Dodgson认为，健康治理是为保护和增进人群健康所采取的一系列社会化的措施和手段[15]。Brinkerhoff等则认为，健康治理是制定有效的规则，确保机构领域中与公共健康相关的政策、方案和活动得以落实，从而完成卫生部门目标的过程。健康治理涉及三方主体，分别是国家（包括政治家、决策者以及相关公共部门官员，核心是卫生部门）、卫生服务提供者（公私服务机构和志愿服务者）和包括受益者、服务利用者和一般公众在内的主体[16]，第三类主体可按照收入、地域（城市或农村）、服务类型（妇幼保健、老年护理等）或疾病（艾滋病、肺结核等）等方式进行分类，其中服务利用者和供给者的关系是健康治理的核心。Andrea等认为，健康治理是建立在普遍可及性和健康权基础上，通过强有力的机构之间的协调解决当前健康问题的过程[17]。Santinha认为，健康治理是健康部门或公共、私营及公民等非健康部门为实现共同利益而采取的联合行动[18]。

也有部分学者在“健康治理”一词的前面加上“共享”或“协同”等前缀，是在健康治理基础上的进一步具化，侧重点有所不同，带有更多研究者自身的价值认同。Jennifer等认为，共享健康治理（Shared Health Governance）是指在国家、政府、机构、非政府组织、私营部门、社区、家庭和个体之间进行的责任、资源和权利的分配[19]。Plochg等指出，“协同健康治理”要求政府当局重视治理网络的建设和管理，以及人员和基础设施[20]，强调治理网络的重要性。在国内，哈尔滨医科大学吴群红提出的健康治理概念是对健康管理概念的延伸，它着重强调了多方主体互动的重要性。

综合来看，大多数学者对健康治理的内涵有一定共识。暂不考虑治理的复杂性和多面性，健康治理一般是指对特定健康系统中的多方主体进行正式或非正式的责任分配或监督的过程。但是学者们对健康治理的概念、模式和措施等尚未达成共识。健康治理的范围十分广泛，涉及卫生部门以外的多个部门，不仅要解决健康问题，也会涉及与健康相关的问题，比如环境、教育等。但作为卫生系统的核心功能，健康治理应该具备独立性。

本文认为，健康治理是在一定战略框架下，与健康相关的各方利益相关方，采取多元化措施、手段和机制等，维护或增进人群健康的互动过程。从范围来讲，健康治理已经超越传统的医疗服务领域，保障和服务内容更为广泛。残疾预防和康复已经上升为一项制度，无论从主体、对象，还是治理手段和内容上都不再是单一维度的治理过程，因此，残疾预防和康复是健康治理的重要内容之一。

2.5 残障人群健康治理

残障人群健康治理的主体，涉及多元利益相关方，包括政府及其相关职能部门，如国家卫生和计划生育委员会、民政部、人力资源和社会保障部、中国残疾人联合会及其下级职能部门等，医疗、预防、保健、康复、健康教育、辅助器具等健康服务提供机构，医疗保险机构，残障人群，家属及各类残障人群社会组织等。残障人群健康治理是在一定的战略框架下，以保障为核心，以残障人群为对象，以解决残障人群健康问题、维护或增进其健康为战略目标，通过多方利益主体采取多元化治理方式展开协作的互动过程。具体内涵是指，通过卫生部门、民政部门、社会保障部门和残联部门联合行动，构筑起基本医疗保险、补充保险和特殊救助相结合的健康保障网，提供广覆盖、针对需求的健康服务，并对有特殊需求的残障人群分类提供医疗、康复、护理等托底救助。

3.残障人群健康治理的要素及其内涵界定

基于多元思维，通过国际比较分析结果的提示、文献内容分析和理论推导多种途径收集或提取残障人群健康治理的各类要素。其中，国际比较分析提示的要素主要有理念/价值取向、多元治理手段、健康结果、宏观环境、监督评价机制五个要素。通过文献内容分析对治理和健康治理的要素进行提取，其中治理概念及其要素的收集主要来自国际组织和国内外研究者公开发表的文献，时间范围为1990～2015年。治理要素涉及11类，按照其在文献中被提及的比例，依次是手段、过程、主体、目的、对象、原则、结果、结构、目标、范围以及价值取向。健康治理的要素主要来自英文文献，主要涉及6类，经过归纳分析，按照在文献中被提及比例的高低，依次是治理手段、治理目标、治理主体、结构、过程和对象。基于战略管理理论、系统论、发展型社会政策理论、协同论、全面质量管理理论和公共产品理论进行理论推导，推导出10类要素，包括明确战略目标、多元主体、信息和数据生成、治理理念、主体职责分工、建立完善社会支持系统、组织协调机制、需求表达机制、评价工具、资源配置与保障。经过归纳分析，本研究认为，要做好残障人群健康治理，必须具备14类要素，即理念/价值取向、宏观环境、战略目标、多元主体及其职责分工、资源配置、社会支持体系、多元治理手段、组织协调机制、监督评价机制、需求表达机制、信息和数据生成、评价工具和结果。具体分类及内涵有以下几方面。

3.1 认知层面

要素1：理念/价值取向

残障人群健康治理是实现残疾人事业可持续发展势在必行的路径选择，能否沿着科学的方向发展，必须着眼长远，树立科学的发展理念。国际社会已经达成健康治理共识，典型发达国家也将平等共享、社会融合作为残障人群健康治理的理念，“健康中国2030”体现出“大健康、大卫生”的理念。残障人群健康治理不是“头痛医头，脚痛医脚”，更不应仅仅局限于关注个体疾病，或片面关注残障人群的医疗或康复，而应在逐步普及平等共享、社会参与、融合发展理念的基础上，分步骤、有层次地采取措施，循序渐进地推进残障人群的健康保障和健康服务。

要素2：宏观环境

我国目前处于经济转型期，社会正在发生深刻变革，“健康中国2030”将健康上升为国家战略，残障人群作为重点人群，其健康问题获得高度重视。因此，残障人群健康治理应基于我国的现实条件和国家战略，从健康水平、健康服务、健康保障、健康环境以及健康产业5个领域全面推进，不同发展水平的地区可以因地制宜，在原有残障人群健康治理的基础上制定适宜的发展战略和措施。

要素3：战略目标

发达国家和地区残障人群健康治理的实践，无一不是着眼长远，从立法到制度安排再到具体治理手段的运用，均从战略目标出发，真正体现责任政府的价值取向。《“健康中国2030”规划纲要》提出“共建共享，全民健康”的战略目标，残障人群健康治理的战略目标也应根据当前的宏观环境，做好系统顶层制度设计，完善健康治理体制和机制，提升健康治理能力和服务质量，强化技术支撑，构建多元化残障人群健康的社会治理格局。

3.2 体制层面

要素1：多元治理主体

实质上，治理是一个多方主体“共治”的概念。任何一个发达国家的残障人群健康治理都由政府、市场、社会等多方主体共同协作展开，政府的作用处于不断调整的过程中。1988年以来，我国已经为维护残障人群的健康权益做出了巨大努力。但目前我国残障人群健康服务的供给仍以政府为主导，市场的作用尚未得到有效发挥，社会支持系统仍不完善，残障人群及其家属的参与度和依从性仍不高。残障人群健康治理涉及的主体主要包括政府及相关职能部门等管理方，医疗机构、康复机构、护理机构以及辅助器具服务机构等的健康服务提供方，需方即残障人群及其家属，以及医疗保险机构、残疾人协会及相关研究机构等第三方。

要素2：明确主体的职责分工

明确管理方、服务提供方、需方和第三方的责任，找准各方在残障人群健康治理中的定位。管理方，即各级政府及其相关职能部门，负责宏观指导和监管，包括确定战略目标，建设和完善治理体制、机制和制度，配置资源，协调各方主体利益和冲突，展开合作并进行监督评价。健康服务提供方，即医疗护理机构、康复机构以及非营利性福利机构等，负责服务提供、服务质量及流程改进等。需方，即残障人群及其家属，残障人群自身是健康保障和服务的核心受益主体，其健康需求的满足和落实是健康治理中其他主体行动的最终目标，要增强自我健康意识和服务依从性，真实表达自身客观需求，有效利用各项健康服务；家庭是为残障人群提供重要支持的主体，是确保健康服务持续性的关键，监护人或家属不仅要尽到照护责任，更应积极获取残障人群健康保障的相关政策信息，增强服务依从性，主动学习、掌握相应的康复或辅具使用技能和知识，为残障人群提供专业性的照护，并主动向服务机构反馈服务利用意见，为供方服务的改进提供依据。第三方，主要包括医疗保险机构、相关研究机构以及企业或非政府组织等，要为维护残障人群的健康权益积极贡献力量，包括费用风险分担、相关研究、资金支持、信息支持以及技术支撑等。

要素3：资源配置

在健康领域，资源包括人力资源（预防、医疗、康复）、服务机构、服务技术和健康信息等。健康服务属于公共产品或准公共产品，要解决社会提供什么样的健康服务及如何提供健康服务的问题，必须具备四类资源并实现资源的优化配置，确保城乡之间康复、医疗资源配置的公平性。当前，我国残障人群健康治理处于起步阶段，需要在政府主导的前提下，遵循调研、论证、规划、优化调整的原则，进行城乡、区域间资源优化配置，完善残障人群康复医疗服务基础设施建设，加快推进专业人才培养，引进国外先进理念和康复医疗技术，建立专门性健康保险制度，分级分类提供健康保障和健康服务。同时，进一步完善残障人群健康数据的采集、加工及使用。另外，多方监督评价也是完善资源保障的机制之一。

要素4：社会支持体系

残障人群作为脆弱人群之一，要应对健康风险，我国需要以社区为平台，发挥市场主体的作用，强化对家庭的扶助和支撑，完善多元化社会支持体系，为残障人群健康问题的解决提供社会化支撑。随着社会经济的快速发展，残障人群社会支持体系应更加注重融入公平和人性化理念，同时考虑市场经济准则，使其成为残障人群健康治理的长效机制之一。

3.3 机制层面

要素1：多元治理手段

手段是为实现治理目标所采取的方法、措施的总称。多元化是治理理论的关键内核，鉴于残障人群健康治理是一个涉及多元主体、多目标的复杂过程，多元治理方式或手段是落实残障人群健康治理策略，实现战略目标的途径，通过多元治理手段将各类要素联动起来，并贯穿于健康治理的全过程。健康治理手段可采取正式与非正式制度或措施相结合的形式，可以有决策、协商、政策、社会化措施、联合行动等多种手段。残障人群健康治理是一个长期性的社会问题，需要采取正式和非正式制度安排相结合的治理方式，在发挥政府宏观调控和监督作用的前提下，通过政府购买服务等市场手段提高健康服务效率和质量，动员社会力量参与，采取社会化措施共同开展残障人群健康治理。其中，正式制度安排中将残障人群纳入全民健康保障体系的同时，建立专门的健康保障制度，如医疗保险、护理保险等，提供分级分类健康保障和服务，满足普通残障人群和特殊残障人群的多样化和个性化需求。

要素2：需求表达机制

有效的需求表达机制是解决公共产品供给与需求矛盾的重要途径[21]。我国残障人群健康服务供给总量不足，服务针对性差，造成供给效率低下。开展残障人群健康治理的重点是供给侧改革，但是要真正发现残障人群的需求、满足需求并落实需求，必须要建立完善的需方需求表达机制，使残障人群通过直接或间接渠道表达对健康服务成本及获取服务或产品满足需求等的意见。另外，服务提供方在供给能力、供给方式等方面有自己的运行规律和特点，为保证供给质量和效率，也应该向管理方及时反映自身诉求，以获得服务提供所需的各项保障。需求表达机制一般包括表达主体、客体、表达内容和载体四个构成要素[22]，而表达路径则以自下而上的路径较为有效。利用现行入户调查制度框架，建立残障人群需求调查制度，明确残障人群的健康服务需求，合理确定供给范围；与专业评估制度相结合，确保需求表达的客观真实有效。建立需求调查制度与专业评估制度相结合的需方表达路径，明确残障人群的健康服务需求；建立自下而上的需求表达路径，供多方主体向上级管理部门或机构表达需求，创造表达真实意愿的环境。此外，要重视第三方介入对于保证需求表达真实性的重要作用。

要素3：组织协调机制

组织协调是管理的重要活动和职能之一，从内容上划分可包括人事协调、社会协调、事物协调以及政策协调。残障人群健康治理是一项复杂的系统工程，政府及相关职能部门、医疗及康复机构、医疗保险机构、残障人群及其家属以及相关第三方组织等多方利益主体，基于自身的利益与目标，难免存在分歧甚至产生冲突，缺乏协调必将造成残障人群健康治理系统中要素的功能和资源利用等的碎片化、信息不对称、条块分割、孤岛现象及信任危机等问题，阻碍残障人群健康治理的整体性运作和效率的提升[23]。因此，为使健康治理系统的平稳、高效运行，需要建立硬性制度与柔性制度相结合的组织协调机制，理顺公私部门之间的关系，保证公私部门之间、管理与服务部门或机构之间实现有效沟通与协商、密切合作，提升残障人群健康治理的整体水平与效率。

要素4：监督评价机制

监督评价的目的是发现问题、总结教训、调整优化、督促改进等[24]。一般从投入、产出、结果及影响等方面去评估，为后续工作的开展和决策提供依据。监督评价由政府、非政府组织和需方共同参与，采取内部监督与外部监督相结合的形式。首先，要建立公共服务质量监控体系，采取官方与非官方相结合的形式，与外部非政府组织签订合同，通过绩效指标对服务质量进行外部绩效评估，可将惩罚作为一种有效的监督手段；其次，各领域的残障人群健康服务部门要积极完善本行业的服务监督指标，提高服务质量，同时做好信息公开，接受公众的社会监督。

3.4 技术层面

要素1：信息和数据生成

《世界残疾报告》指出，无论从国际层面还是国家层面，残疾数据的收集都具有重大意义。一方面，通过标准化的数据收集，监测残疾政策及国际《残疾人权利公约》的实施进展；另一方面，了解残疾人口的数量及其状况，有助于推动各国残疾预防和提供符合残障人群需求的服务。大数据时代，信息和数据的收集、加工和利用，是开展残障人群健康研究的基础，也是残障人群健康治理开展的关键介质。因此，应尽快建立普查、一般性调查与专项残疾调查相结合的残障人群健康数据收集制度，不断完善数据收集信息系统，整合相关数据及应用。全国人口普查应该按照国际标准收集残障人群的健康数据；一般性的社会调查要设置专门的残障人群测量模块，依据残障人群的人口学特征收集相关的健康信息；专项残疾调查应以残障人群的残疾流行率、残疾相关的病症、残障人群的康复及医疗服务需求、服务成本、服务类型等为主要收集指标。

要素2：评价工具

评价工具描述的是对某项任务的具体期望，即将任务分为多个组成部分，对每个部分合格与否进行详细描述[25]。残障人群健康治理策略为治理的开展提出了标准和要求，治理实践是否达到既定目标，或者目标的实现程度如何，哪些地方需要持续改进，都需要有评价工具去检查和测量。同时，评价的目的不仅仅在于获得评价结果，而是通过评价来发现问题并解决问题，改进服务质量。因此，应立足当下和可持续发展，研制出满意度评价工具，用于测量残障人群健康服务的获得感和满意度，并找出服务不足之处。

3.5 结果层面

要素：健康结果

健康治理以结果为导向，治理的结果不仅是预防残疾发生，减轻残疾程度，帮助残障人群恢复或补偿功能，维护其健康水平或实现健康状况改善，让他们平等、充分地参与社会生活。同时，服务系统的反应性、服务的可及性、公众满意度以及健康结果的公平性也是衡量健康治理效果的重要方面。残障人群健康治理的最终结果是部分或全部解决残障人群健康治理中存在的问题，为残障人群提供更加全面和有针对性的健康保障和服务，增进或维护残障人群健康。

4.残障人群健康治理的理论框架

残障人群健康治理是一个复杂的系统，包含诸多要素，各要素之间呈现相互联系、相互协同的动态关系，因此需要将诸多要素纳入一个有机的整合系统中，使一个问题的解决带动另一个问题的解决，才能实现健康治理系统的有序运行。借鉴全球治理的逻辑框架，以解决残障人群健康治理的问题为导向，从认知层面、体制层面、机制层面、技术层面以及结果层面等5个方面对14类要素的逻辑关系进行梳理，构建我国残障人群健康治理的理论框架，具体见图1。

图1 残障人群健康治理的理论框架

假设残障人群健康治理是一个系统，S表示系统整体，a，b,c,……,m表示各要素，在残障人群健康治理中表示战略目标、治理主体、治理方式、需求表达等等，n是要素的数量。则S是各要素的集合，用来表示，用公式来表示系统与各要素之间的关系，如下：

系统整体上的性质和性能就是“系统效应”，上述公式表示各要素的协同作用产生的系统效应高于要素功能的简单相加。

另外，由于治理是一个动态过程，本研究将健康治理与各要素之间的关系看成一种函数关系：

i=1 -n,由于残障人群健康治理是一个复杂系统，该函数关系是非线性的。

贝塔朗菲指出，每一个要素都是系统全部要素的函数。因此残障人群健康治理可以用微分方程来表示，以此描述要素变化对系统的影响。

t≠0,i1,2,…,n。表示这一特征在时间上的变化，分别为要素a，b,c,…,m的特征随时间的变化，表示系统中各要素特征的函数。

小结

残障人群健康治理的开展及健康问题的部分或全部解决，必须有系统的科学理论的支撑，引导多元利益主体达成共识，作为建立统一战略目标、协调和联合行动的指引。本研究构建的残障人群健康治理理论框架立足五个层面涵盖14类要素，从理论上系统回答了残障人群健康治理是什么、做什么和怎么做的问题。

从策略构建的思路出发，要实现残障人群健康治理的预期目的，首先要基于现有的社会发展水平明确战略目标，来明确策略构建的理论框架。残障人群健康治理需要从认知、体制、机制、技术和结果五个层面去制定综合发展策略，如认知层面上，要基于当前的宏观环境，在全社会形成平等共享、社会参与、融合发展的科学理念，要制定明确的战略目标；体制上，要明确多元主体及其职责分工，在做好资源配置和保障工作的同时，不断完善社会支持体系；机制上，要通过多元治理手段建立完善需求表达、组织协调以及监督评价等各项机制；技术上，要借助信息技术完善数据采集应用并开发科学的评价工具；结果上，则要综合考虑参考人群健康结果的改善以及服务的可及性、公平性以及系统的反应性等。可见，我国残障人群健康治理的理论框架为健康领域残疾问题的解释提供了依据，对推动转型期残障人群健康治理中问题的解决以及进一步完善治理策略，将发挥一定的理论指导作用。

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Thought on the Concept and Theoretical Framework of Health Governance for People with Disabilities

CHEN Xiu-zhi,Lü Jun,SUN Mei,CHANG Feng-shui,LI Xiao-hong,CHEN Gang

To consolidate a theoretical foundation of health governance for people with disabilities and promote the consensus on health promotion.Literature content analysis was conducted to define the related concepts of people with disabilities.Logical analysis was used to describe fourteen factors and construct the framework based on multi-thinking.The elements include ideals,strategic targets,background,multi subjects,functions of subjects,resource allocation,social support system,multiple means to governance,organizational coordination,supervision and evaluation,demand expression,evaluation tools,data,and results.The reactivity,accessibility,fairness and the improvement of health of people with disabilities.The framework was built by referring to the logical framework of global health and based on five dimensions: cognition,structure,mechanism,technology and the results.Itis an important basis to explain disabled issues and it will present guidance in health governance for people with disabilities.

People with disabilities; Health governance; Concept; Theoretical framework

C913．69

A

2095-0810(2017)28-0003-10

国家自然科学基金项目（71770030，71573153）；上海市残疾人联合会重点学科建设项目（ZDXK201506）

陈秀芝 博士研究生；研究方向：脆弱人群健康治理

吕 军 教授 博士生导师；研究方向：脆弱人群健康治理、循证决策研究 Email：lujun@shmu．edu．cn