膀胱内翻型乳头状瘤69例诊疗分析

王新光 王少刚 杜广辉 庄乾元 陆金金 陈璐 刘海浪 杨为民

·论著·

膀胱内翻型乳头状瘤69例诊疗分析

王新光 王少刚 杜广辉 庄乾元 陆金金 陈璐 刘海浪 杨为民

目的探讨膀胱内翻型乳头状瘤的临床特点及病理学特征。方法分析69例膀胱内翻型乳头状瘤病人的临床资料包括病因、病理学特征、临床表现、影像学检查、治疗方式及预后状况。结果69例病人中大多数因血尿(59.4%)就诊，肿瘤最常发生于膀胱颈及三角区(49.3%)。病人术前均接受影像学检查(B超、CT、MRI、膀胱镜)，但最终依靠病理检查确诊。全部病人均接受经尿道膀胱肿瘤电切术。结论膀胱内翻型乳头状瘤是一种少见的膀胱良性肿瘤，术前诊断困难，主要依靠术后病理检查确诊。治疗首选经尿道膀胱肿瘤电切术，术后肿瘤复发及进展可能性小，预后良好，但需术后4～5年内随访监测。

膀胱内翻型乳头状瘤； 经尿道膀胱肿瘤电切术； 腺型

膀胱内翻型乳头状瘤是一种少见的泌尿系良性肿瘤，占所有泌尿系肿瘤的1.0%～2.2%，最早于1927年由Paschkis等发现并将其描述为“息肉样腺瘤”，后于1963年由Potts和Hirst等人首先将其命名为内翻型乳头状瘤[1]，其术前诊断困难，病理诊断时需尤其注意与具有内翻型生长模式的尿路上皮癌相鉴别。我们对69例泌尿系内翻型乳头状瘤病人的临床资料进行回顾性分析。

对象与方法

一、对象

2005年1月～2015年12月，我院收治的内翻型乳头状瘤病人69例，男性54例，女性15例，男∶女=3.6∶1，发病年龄11～77岁，平均年龄(47.8±13.1)岁。均已剔除既往有泌尿系肿瘤史或(和)并发泌尿系恶性肿瘤者。术前均接受体格检查、血常规、尿常规、血生化、泌尿系CT/MRI或B超检查。52例病人术前已接受经尿道膀胱镜检查。入院就诊原因包括血尿41例，尿路刺激征15例，体检发现9例，排尿困难6例，腹部不适2例，其他症状1例。部分病人合并存在多种症状(如尿频与血尿、排尿困难与腹部不适等)。

二、方法

1.影像学检查及手术方式：术前接受经尿道膀胱镜检查者54例，均使用硬性膀胱镜检查，鉴于膀胱内翻型乳头状瘤的术前诊断困难且膀胱镜下所见肿瘤特征与膀胱癌难以区分，因此术前行膀胱镜检查所见肿瘤均被认为有恶性倾向。接受泌尿系B超检查者61例，包括经腹部B超和经直肠B超。采用CT检查者27例，也有少数病人不同程度地接受MRI或(和)IVP检查；部分病人接受尿脱落细胞学检查。本组69例均接受经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)。

2.分析方法：对69例病人进行回顾性分析，相关数据包括：(1)病人一般状况、年龄、性别、泌尿系肿瘤病史；(2)入院就诊原因及临床症状；(3)术前接受B超、CT等影像学检查或(和)内镜检查的比例；(4)术中内镜下所见肿瘤大小、数目及分布位置；(5)术后病理检查肿瘤的典型特征及相关伴发特征。

结 果

所有病人的术后病理检查结果均为内翻型乳头状瘤。肿瘤分布：膀胱颈及三角区34例，侧壁29例，后壁4例，顶壁3例，前壁2例。膀胱各壁肿瘤多发病人已合并纳入统计，肿瘤最常分布在膀胱颈及三角区(49.3%)，侧壁次之(42.0%)。肿瘤的最大径统计如下(已剔除手术记录中未详细描述的1例)：0.5 cm以内(包含0.5 cm)6例(8.8%)，0.5～1 cm(包含1 cm)14例(20.6%)，1～3 cm(包含3 cm)44例(64.7%)，>3 cm(不含3 cm)4例(5.9%)，因此肿瘤最大径以在1～3cm范围(64.7%)最多。见表1。单发肿瘤61例(88.4%)，2个或以上肿瘤者8例(11.6%)，显然膀胱内翻型乳头状瘤绝大多数为单发性。膀胱镜下所见肿瘤大多数呈现带蒂乳头状，其次为菜花状，另有囊状、椭圆状、分叶状者各1例。术后病理检查结果显示：内翻型(或称内生性)乳头状瘤52例(75.4%)，内生性伴部分外生性8例(11.6%)，内生性伴腺型膀胱炎7例(10.1%)，内生性伴鳞化1例(1.4%)，内生性伴玻璃样变1例(1.4%)，见表2。

表1 内翻型乳头状瘤病理结果(依典型特征分类)

表2 肿瘤病理特征分类

讨 论

膀胱内翻型乳头状瘤是一种少见的良性肿瘤，在儿童和青少年中罕见[2]。发生于泌尿系的内翻型乳头状瘤绝大多数位于膀胱，其次是尿道、输尿管、肾盂[3]。有报道阐述了发生于远端输尿管的内翻型乳头状瘤，也有肾盂内翻型乳头状瘤的报道[4-5]。

膀胱内翻型乳头状瘤的发病原因不明。高危型人类乳头状瘤病毒(HPV)感染可能是泌尿系内翻型乳头状瘤的发病原因之一，因高危型HPV感染被检测出存在于7/8(87.5%)的内翻型乳头状瘤病人肿物样本中，且以HPV-16型最常见[6]。Gould等[7]、Alexander等[8]阐述了p16表达、HPV感染与内翻型乳头状瘤的关系，认为宫颈上皮内瘤变时，p16表达显著增加，而其所研究的18个膀胱内翻型乳头状瘤标本中仅有1个标本中检测显示为HPV 11强阳性，另有3个呈HPV16/18弱阳性，他们得出的结论是p16的过度表达与HPV感染无关，HPV感染与膀胱内翻型乳头状瘤的形成也不存在相关性。Lott等[9]探究了成纤维细胞生长因子受体3(FGFR3)及TP53基因突变与内翻型乳头状瘤发病的联系，他们通过对20例泌尿系内翻型乳头状瘤病人的FGFR3及TP53基因进行检测研究发现FGFR3点突变发生率为9/20(45%)，而所有病人中均未检测到TP53突变。

影像学检查仅作为内翻型乳头状瘤病人术前鉴别诊断的参考依据，并不能确诊肿瘤性质。CT表现无特征性，也有国内学者阐述其在CT中可呈现3类不同的形态：菜花状8例(广基底)，乳头状3例(带蒂)，半球形隆起1例；平扫时肿瘤呈现与膀胱壁等密度，增强扫描时可见3例有明显的中-高度均匀强化；肿瘤局限于膀胱内，未见明显囊变坏死，膀胱外膜层光滑，界限清楚，盆腔内未见明显异常的淋巴结[10]。有报道阐述了18例膀胱内翻型乳头状瘤病人在MRI中的表现：轴位T1加权像肿瘤均呈与膀胱壁相同的等信号，矢状位T2加权像上有15/18(83%)呈较膀胱壁相等或稍高的信号，3/18(17%)呈小圆形高信号灶，DWI均显示为高信号，并总结了典型MRI特点是表面无乳头状结构、肿瘤蒂短而薄且由尿液包被的息肉状病变[11]。Fine等[12]研究表明，少部分具泡沫状或空泡状胞质的内翻型乳头状瘤的细胞质特征，并由此认为需要相应地扩大形态学诊断的范围。也有报告指出，在诊断内翻型乳头状瘤时如有以下形态学表现即可考虑肿瘤具有侵袭性：轮廓不规则，大小形状多变的肿瘤细胞索或巢结构；边缘呈不规则或锯齿状；有促结缔组织增生性间质反应[13]。

泌尿系内翻型乳头状瘤病人的症状与老年人良性前列腺增生症状类似，这些症状也常在患良性前列腺增生的老年人中单一或合并出现，故在老年男性中容易出现误诊[14]。需注意内翻型乳头状瘤与具有内翻型生长模式的尿路上皮癌的鉴别诊断，免疫组织化学结果可帮助鉴别。在单纯内翻型乳头状瘤病人标本中行免疫组化检测结果显示Ki-67及cytokeratin20无反应性，超过50%的具有内翻型生长模式的尿路上皮癌显示Ki-67、p53及cytokeratin20阳性[15]。Szekely等[16]研究指出，通过比较claudin-1(一种紧密连接蛋白亚型)高表达与否，将膀胱内翻型乳头状瘤与尿路上皮乳头状瘤、低度恶性潜能的尿路上皮肿瘤和低级别尿路上皮癌相鉴别。尿脱落细胞学检查对诊断及术后监测无太大帮助，因内翻型乳头状瘤表面常覆盖正常尿路上皮细胞，但其可用于移行上皮癌的筛查[2，17]。若肿瘤细胞呈显著异型性，包括核多形性，核仁突出，有丝分裂活跃，则支持内翻型尿路上皮癌的诊断[2]。

膀胱镜下观察主要呈现表面相对光滑的带蒂或无蒂的息肉状肿物，大多直径<3 cm，有时可达8 cm，以单发为主，少数病人可为多发性病灶。显微镜下，肿瘤表面内衬正常的或薄层尿路上皮细胞，自黏膜上皮至固有层呈内生性生长，形成大小不一的上皮细胞巢，一些细胞巢相互连接成小梁状，外周基底细胞呈柱状或栅栏状与基膜垂直排布。病理学分类可分为小梁型、腺型和混合型[18]，目前文献报道多分为2种亚型[1-2，13，18-19]。小梁型属于常规类型，来源于基底细胞，呈厚度一致且相对较薄的小梁结构，基底层规律排列，小梁结构内基质主要是疏松结缔组织；腺型包括内衬尿路上皮细胞的假性腺腔或包含杯状细胞的真腺腔构成的巢，与腺型膀胱炎在形态学特征上存在交叉性[17]。本组69例病人中膀胱镜下肿瘤形态大多呈带蒂乳头状、菜花状，也有呈囊状、椭圆状、分叶状者；鉴于腺型内翻型乳头状瘤与腺型膀胱炎在形态学特征上存在交叉性，本组病例中也证实有7例病人肿瘤为内翻型合并腺型膀胱炎。

对于膀胱内翻型乳头状瘤的治疗方式，目前一致推荐的是TURBT[2，15，18]。对于某些相对较大的肿瘤可能需膀胱部分切除术[18]。是否推荐长期随访则有不同的意见。有作者认为无需采取像移行细胞癌随访那样相对高的术后复查频率，并推荐术后每6个月行软性膀胱镜检查1次且持续4年，以后改为每年1次[17]。也有研究推荐术后每6个月行膀胱镜检查1次，并持续4年，以后无需进一步监测[19]。我们倾向于另一种方案。Picozzi等[2]通过对365例内翻型乳头状瘤病人回顾性分析认为，术后第1年内每4月行软性膀胱镜检查1次，之后3年每6个月1次，无上尿路例行检查的必要性。

膀胱内翻型乳头状瘤术前诊断困难，主要依靠术后病理组织学检查及免疫组织化学检查确诊，治疗上首选TURBT，输尿管、肾盂来源的肿瘤也可采取腹腔镜手术方式治疗，无证据显示术后接受膀胱内化疗药物灌注可改善疗效。

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Diagnosisandtreatmentofinvertedpapillomaofthebladder(Reportsof69cases)

WANGXinguang，WANGShaogang，DUGuanghui，etal.
(DepartmentofUrology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430000，China)

ObjectiveTo analyze the clinical and pathological features of inverted papilloma of the bladder and to improve its diagnosis and treatment.MethodsThe clinical data were retrospectively analyzed，including pathogenesis，pathological features，clinical manifestation，imageological examinations，treatment and prognosis of 69 patients who were treated in Tongji Hospital from January 2001 to December 2015.ResultsMost of the patients were hospitalized due to hematuresis(59.4%)and the tumor most occurred in the bladder neck and triangle(49.3%).Pre-operation examinations(B ultrasound，CT，MRI，Cystoscope)were performed in addition to pathological ones to make a definite diagnosis.All patients

transurethral resection of bladder tumor(TURBT).ConclusionInverted papilloma of the bladder is a kind of rare benign tumor.It is difficult to be confirmed before operation but mainly depending on pathological examination post operation.Transurethral resection of bladder tumor is the priority selection for its treatment.The possibility of its recurrence and advance is limited，but it is necessary to carry out surveillance with 4 to 5 years after operation though its prognosis is good.

inverted papilloma of bladder； TURBT； glandular

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.021

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科

杨为民，Email：wmyang@tjh.tjmu.edu.cn

2017-03-30)

杨泽平)