甲状腺癌侧颈淋巴结清扫易遗漏的区域与对策

王宇 嵇庆海 李端树 吴毅 魏文俊 杨舒雯 王玉龙 向俊 孙团起 孙国华 马奔 徐伟博

·专家笔谈·

甲状腺癌侧颈淋巴结清扫易遗漏的区域与对策

王宇 嵇庆海 李端树 吴毅 魏文俊 杨舒雯 王玉龙 向俊 孙团起 孙国华 马奔 徐伟博

甲状腺肿瘤； 颈淋巴结清扫； 对策

甲状腺癌是人体最常见的内分泌系统恶性肿瘤，其发病率逐年递增。甲状腺癌常见病理类型中甲状腺乳头状癌(PTC)和滤泡状癌(FTC)，两者约占所有甲状腺癌的90%以上，也被统称为分化型甲状腺癌(DTC)，其生物学行为相对惰性，预后良好，经合理治疗后的10年生存率超过90%。甲状腺癌较易发生颈淋巴结转移，尤其是PTC，颈部淋巴结Ⅱ～Ⅶ区均可出现转移，而中央区(Ⅵ)淋巴结转移常先于颈侧区(Ⅱ～Ⅴ)淋巴结转移出现。 多个大型回顾性分析显示甲状腺癌淋巴结转移是其预后不良的独立预后因素之一[1-3]。与甲状腺癌原发灶一样，颈部淋巴结转移灶的首选治疗方式也以外科手术为主，而颈淋巴结区域同时也是甲状腺癌复发最常见的部位，复旦大学附属肿瘤医院每年收治五百多例再次手术病人中有60%以上为侧颈部淋巴结区域复发或转移。本文拟结合国内外各大临床指南和本院治疗经验，对甲状腺癌颈部淋巴结清扫易忽略区域及相应对策进行探讨。

甲状腺癌颈清扫范围

国内外有多个甲状腺癌临床指南对PTC中央区清扫(CND)的适应证存在争议[4-7]，但目前国内外各大医学中心对DTC颈侧区淋巴结清扫适应证的定义较为统一，对临床术前影像学(B超、CT)发现并有细胞学病理证实的cN1b病人行治疗性侧颈清扫术，而不建议对cN0的病人行预防性侧颈清扫术。经典的颈侧区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘(甚至至颈白线)，外界至斜方肌前缘，包括了颈部Ⅱ～Ⅴ区的脂肪、淋巴结等组织。由于DTC预后较后好，临床对于是否有必要对其进行重新定义成为热点之一[8-9]。2012年ATA发表的甲状腺癌临床指南颈清扫手术修订中，将cN1b的DTC病人的颈侧区淋巴结清扫常规范围规定为：Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb，Ⅱb和Ⅴa区淋巴结只有在Ⅱ区和Ⅴ区临床怀疑有淋巴结转移的情况下才建议进行清扫[10]。2017中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识》认为，cN1b的DTC病人的颈侧区淋巴结清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区为规范的颈侧区淋巴结清扫范围。对于术前评估侧颈Ⅲ区或Ⅳ区淋巴结转移，Ⅱ、Ⅴ区未见明确转移淋巴结的病例，也可以考虑清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。Ⅱ(Ⅱa)、Ⅲ、Ⅳ区是颈侧区淋巴结清扫可接受的最小范围。颈深淋巴结分区方法见表1。

解剖学上胸锁乳突肌下端与颈部带状肌存在部分重叠，该重叠部分隶属于Ⅲ、Ⅳ区颈淋巴结区域，但是临床上在行Ⅲ、Ⅳ区清扫时极易忽视对该区域的清扫，如图3。我们在对115例cN1b的PTC病人进行回顾性分析后发现22.6%(26/115)的病人存在胸锁乳突肌-带状肌间淋巴结转移(LNSS)，并且与病灶位于甲状腺下极、Ⅲ/Ⅳ区淋巴结阳性等因素显著相关，该结果提示我们在改良性侧颈清扫或择区性Ⅲ、Ⅳ区清扫时应对LNSS足够重视，并行彻底清扫[13]。考虑到治疗的规范性，我院将LNSS的范围作了如下定义：1)前界：胸锁乳突肌；2)后界：胸骨舌骨肌；3)上界：胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌的交叉点；4)下界：胸骨及锁骨上窝；5)内外侧界：胸锁乳突肌的内外侧缘。此处由于与胸骨及锁骨关系密切，在B超及CT均可能无典型表现，因此建议在侧颈清扫中对于该区需要常规解剖及清扫，尤其是Ⅲ～Ⅳ区转移较严重者。

初次手术遗漏区域及原因分析

有相当一部分病人在初次手术中侧颈清扫不彻底而导致再次手术。根据我院的数据，统计2012～2015年间收治13413例甲状腺癌中，再次手术病人为1308例，占10%，其中约50%的病人距上一次手术不足一年，65%以上的病人是由于侧颈部复发转移而再次手术。常见的再次手术区域包括了目前侧颈清扫涉及的各个区域，其中尤其以Ⅳ最为常见。分析前一次侧颈手术不足的原因主要涉及如下。

一、术前评估、计划不足

1.B超、CT是目前主要用于甲状腺术前评估的手段，同时B超、CT对侧颈淋巴结的评估有一定假阴性率。而在目前多数医院尚未将CT用于甲状腺癌术前常规评估，仅根据术前B超即确定了手术计划，对于各区淋巴结评估不足会导致手术计划不足，使手术计划小于肿瘤外侵转移范围，图1、图2所示即为术前未充分评估忽略了Ⅱb及Ⅴ区转移淋巴结而造成术后残留。我院对于甲状腺癌术前评估包括了B超及CT(平扫+增强，下颌角到隆突水平)，对两者结果进行交叉对比，对于CT影像有异常而B超未有提示者可能提请重新B超评估。如有必要也会对颈部淋巴结进行FNA(也可选择B超引导)检查，获取病理学依据。对于病灶可能侵犯血管、食管、气管及其他软组织者，MRI、食管镜、气管镜等相关检查也需考虑，以保障术前充分了解颈部病灶范围，为制定手术计划提供依据。

表1 美国耳鼻咽喉头颈外科及肿瘤委员会(AAO-HNS)提出并修订的方法

2.手术计划制定不规范：手术计划制定过程中包括了对甲状腺的切除以及对颈部淋巴结清扫范围(具体颈淋巴结分区范围)、其他可能切除器官、组织(如胸锁乳突肌、颈内静脉、颈丛等)，如对手术范围计划不足可能造成转移淋巴结的遗留，而对重要器官组织损害预估不足，也会增加术中意外发生。确定手术范围后进一步确定入路或切口。总体而言，手术计划优先顺序为：安全性-彻底性-美容。

DTC颈侧区清扫的可采用的术式包括根治性颈清扫术、改良根治性颈清扫术、保留颈丛的功能性颈清扫术和择区性颈清扫术。(1)三保留的改良性颈清扫术是目前最为常用的术式，对大多数病人都适用，切口既可选择传统L形切口，也可从美观考虑行下颈部横切口或大弧形切口。由功能性颈清扫术进一步发展而来的保留颈丛的功能性颈清扫术也因其对术后颈部功能保留较好，对于V区和Ⅱb区没有可疑淋巴结的DTC病人治疗中的应用越来越广泛，尤其适合于年轻女性和对外形有要求的病人。但需考虑到下颈部切口对于Ⅱ区暴露不足(图1)，对于该处暴露可采用延长下颈部切口或可备选MacFee切口(增加颌下弧形切口帮助暴露Ⅱ、Ⅱ区)。由于保留颈丛过程中，不可避免对于Ⅱb、Ⅴa、Ⅴb暴露存在不足，可能造成淋巴结遗留，对于该区多发转移淋巴结者不宜使用(图4)。(2)根治性颈清扫由于手术创伤较大，目前仅用于颈部转移淋巴结外侵严重，转移范围广泛的病人，切口选择也以可充分暴露术野的L形切口为佳(图5)。(3)随着腔镜技术的发展，目前的甲状腺手术切口或入路多样，而各种入路及具体技术均有缺陷并有其适应证，在临床选择中必须考虑到入路及手段满足手术野的暴露。目前部分中心将腔镜适应证已扩展到低危组的DTC，包括择区性颈部淋巴结清扫。然而，由于胸骨柄及锁骨的遮挡，颈部以外入路对于颈部Ⅳ～Ⅵ区淋巴结清扫存在盲区，可能造成手术残留。因此，我院对于部分低危DTC的腔镜使用指征较为严格，切均基于以颈部入路为基础的腔镜辅助手术。腔镜辅助行腺叶+峡部+Ⅵ区清扫病人要求如下：初治病例，既往无甲状腺手术史，无颈部放疗史；术前检查B超或穿刺提示单侧单发甲状腺癌，原发病灶最大径≤2 cm；B超及CT提示患侧病灶无明确外侵，未提示对侧甲状腺有任何病灶，cN0或cN1a限于一侧，淋巴结直径<1.5 cm，无外侵，无液化。腔镜辅助行侧颈淋巴结清扫要求：除了以上要求外，要求淋巴结直径<1.5 cm，无外侵，无液化，N+淋巴结限于Ⅲ、Ⅳ区常规开放手术中，目前对于早期低危cN1b病人。

图1术前B超未提示Ⅱa、Ⅱb区淋巴结，术前未行CT，术者清扫手术计划仅包括Ⅲ、Ⅳ区，未将Ⅱ区列入手术范围；同时采用下颈弧形切口，未暴露Ⅱ区，导致初次术后Ⅱb区淋巴结残留

图2双侧甲状腺癌双颈转移，初次手术B超提示颈部淋巴结转移，但未予分区，术前未行CT检查未发现V区转移淋巴结，初次术者仅行全甲切除及左侧Ⅱ～Ⅳ清扫，造成术后Ⅴ区残留；图3LNSS的CT表现和术中所见；图4右甲状腺乳头状癌，伴右Ⅲ～Ⅴ区多发转移淋巴结，采用L形切口行全甲切除+Ⅱ～Ⅵ功能性颈淋巴结清扫，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经，未保留颈丛

图5病人老年女性，术前颈部CT评估，发现左颈部多发肿大淋巴结，外侵明显，与颈内静脉壁界限不清。选择常规L形切口，行全甲切除+Ⅱ～Ⅵ根治性颈淋巴结清扫，同期切除左侧颈内静脉、胸锁乳突肌、颈丛。术后核素治疗、内分泌治疗，随访中，未发现复发转移；图6双侧甲状腺癌术后，残留双侧Ⅵ区、左侧Ⅱb、Ⅳ区淋巴结

二、术中操作不规范

外科手术为个体化及强的专业操作，与外科医生的知识、技能、经验、责任心等关系密切。术者对颈部解剖、淋巴结分区、颈清扫概念不熟悉，手术操作技能不不佳均可能造成颈部病灶残留。颈部淋巴组织位于颈部筋膜间隙内，颈深筋膜包绕肌肉、神经和血管，与淋巴系统隔离，起到了一定的屏障作用。当这层筋膜屏障未遭到破坏时，正确的颈清扫过程中应根据筋膜间隙划定的界限进行解剖，始终保持筋膜的完整性，并将其包括在手术标本之内，避免进入包含淋巴、脂肪组织的间隙之中，力求达到整块切除的目的。如图6所示病例，手术记录描述为全甲状腺切除+左颈Ⅱ～Ⅵ区清扫，但术后CT可见，Ⅲ区有手术痕迹，术者仅仅摘除了该区的肿大淋巴结(berry picking)，而对于Ⅱ、Ⅵ、Ⅳ区淋巴结均未进行任何操作。部分术者对于淋巴结的清扫还停留于淋巴结活检的理解，对于颈部各区肿大淋巴结进行一个个剜除或摘除，此操作被形容为摘莓，此种操作方式在颈清扫中基本已被摒弃。此类操作后对各区的解剖结构造成破坏、纤维结缔组织增生，导致再次手术时解剖结构不清，重要血管、神经损伤概率大增，也可因解剖结构、与肿瘤侵犯无法区分而切除颈内静脉、胸锁乳突肌等组织，将本可能的功能性颈清扫改为根治性颈清扫。

图1所显示的常见Ⅱa、Ⅱb淋巴结表现，由于该处淋巴结与动静脉、副神经关系密切，部分对解剖、颈清扫操作不熟悉的术者，往往未能充分暴露、骨骼化颈内静脉、颈动脉、副神经，显露头夹肌、肩胛提肌等重要解剖结构，而残留大量脂肪淋巴组织，导致术后该区域残留转移病灶。

图7病例，手术记录为全甲状腺切除+左颈Ⅱ～Ⅵ清扫，但术后CT提示左侧下颈多发肿大淋巴结，二次术中可见左侧锁骨下水平Ⅳ、Ⅴ区部分未予解剖，残留大量淋巴结，左侧Ⅵ区残留多发肿大淋巴结。Ⅳ区及Ⅴ区定义以锁骨水平为下界，但锁骨水平区域由于该处解剖特征，会形成斜角肌与锁骨间锁骨水平以下凹向胸腔的区域，也有作者标识为锁骨下区域或锁骨上窝等，该处本质上为Ⅳ或Ⅴ区一部分。部分术者机械认为Ⅳ、Ⅴ区到锁骨水平为止，或者解剖不熟悉，仅暴露到颈横动脉水平即认为已到下界，而造成术后残留。在右侧，部分病人的头臂干走行较高，在锁骨上水平即可分出锁骨下动脉及颈总动脉，其下方与锁骨之间仍可能存在转移淋巴结，有些初次术者误将锁骨下动脉作为Ⅳ区下界，导致该区域淋巴结残留。

图7双侧甲状腺癌术后，手术记录行左甲状腺切除+左侧Ⅱ～Ⅵ区清扫，术后B超及CT提示左侧下颈多发肿大淋巴结，二次术中可见左侧锁骨下水平Ⅳ、Ⅴ区部分未予解剖，残留大量淋巴结

再次手术策略

二次清扫是临床工作中不可避免的问题，清扫的对象可能为中央区或侧颈区。需要行二次清扫的病人主要可分为两类：1)规范颈清扫术后淋巴结复发病人；2)不规范的择区性颈清扫及淋巴结切除活检术后的病人。对于前者一般可行择区性颈清扫术或切除复发淋巴结，而后者则无论B超或CT等影像学检查是否提示有残留病灶，都应再次行规范系统的颈淋巴结清扫术。

一、再次手术风险

如果在既往手术区域再次手术，以前手术形成的瘢痕和粘连使得解剖结构改变、正常层次的破坏，难以找到重要组织器官，交感、迷走、副神经甚至舌下神经、臂丛神经损伤风险提高，而颈动脉、颈内静脉、锁骨下静脉等血管破损造成出血更可危及生命。因此，术前应行详细的检查，明确病变范围，做好术前准备。

二、再次手术时间选择

根据我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中提到及我院经验，对需要再次手术的病人，应在自身条件允许的情况下，及早 1周内或待术区水中消退后3个月后进行，也可根据病人自身情况及首次手术的切除范围而定，如首次手术范围未涉及区域，可提前再次手术时间；如首次手术后出现喉返神经损伤，若为非离断性损伤，可观察喉返神经恢复情况，相对推迟再次手术时间。

三、侧颈再次手术流程

建议由有经验外科医生进行再次手术，再次术前建议术前获取病理证实残留或复发，应行详细的检查如B 超、CT、喉镜等检查，对于软组织可能侵犯或结构不清者可进行MRI检查，以明确病灶性质、TNM 及淋巴结分区、确定喉返神经有无功能障碍，做好术前准备。术前确定再次手术治疗的目的，姑息性或根治性；手术范围大小；器官切除或保留；确定入路或切口。手术时通常基于首次术后的瘢痕，必要时延长切口，尽可能从上次未手术区域入手，辨别主要解剖结构，并尽可能切除前次手术的瘢痕区。预估侧颈清扫术中对于迷走神经辨识不清可能时，可采用神经监测设备帮助定位神经、确定损伤部位、帮助手术决策。术中应尽量从上次手术未解剖处、解剖结构较清晰处着手，术中应精细操作，避免暴力牵拉、挤压。必要时果断舍弃颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经、颈丛，甚至交感、迷走神经，而优先保护颈动脉、臂丛等更重要结构。

对于多数甲状腺癌而言，手术依然是最主要的治疗手段之一，首次手术不当将增加复发或转移概率。临床医生应通过专科培训掌握理论知识，同时提高手术操作技能，在诊疗过程中规范术前评估及手术计划、规范手术操作，才利于提高病人的生存率，改善生存质量。

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200433 上海，复旦大学附属肿瘤医院头颈外科

2017-10-30)

杨泽平)