颈部淋巴结肿大细针穿刺中细胞块的应用分析

曹敏 侯海娜 邹秋菊 温立超

·论著·

颈部淋巴结肿大细针穿刺中细胞块的应用分析

曹敏 侯海娜 邹秋菊 温立超

目的探讨细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAC)联合细胞块(cell block，CB)切片及CB免疫组织化学(IHC)在颈部淋巴结肿大中的应用价值。方法采用一次性使用持续负压穿刺器对126例肿大淋巴结病灶获取样本，比较FNAC涂片、FNAC联合CB切片、FNAC涂片联合CB切片及IHC三种不同方式对颈部淋巴结肿大病灶的诊断准确率。结果126例样本中，不同组织来源的转移性腺癌显示相对特异的IHC标记。FNAC涂片联合CB切片及IHC联合诊断的正确率最高(84.9%)。结论FNAC涂片联合CB切片及IHC的方式，对确定头颈部淋巴结肿大的原因及部分转移性腺癌的原发部位判断具有重要意义。

细针穿刺； 淋巴结肿大； 细胞块； 免疫组化

细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAC)简单，安全，痛苦少，应用比较广泛[1-4]，已经成为常见的检测临床上不明原因淋巴结肿大的方法[5-6]。由FNAC样本组成的细胞块(cell block，CB)，除观察结构特点外，可在此基础上进行免疫组织化学(immunohistochemistry，IHC)标记，弥补了单纯依据细胞涂片诊断存在的不足，为提高FNA诊断准确率提供了重要的途径，可显著提高FNAC诊断的准确性[7-9]。我们通过总结126例颈部不明原因淋巴结肿大病人的临床资料，探讨FNA涂片联合CB切片及IHC，对确诊头颈部淋巴结转移性癌的早期诊断的可行性及其临床应用价值。

对象与方法

一、对象

2011年10月～2016年9月，因颈部不明原因淋巴结肿大行FNAC病人126例。126例病人中，男75例，女51例，男女比为1.5∶1，年龄28～76岁，平均年龄54.7岁，中位年龄53岁。所有病人均以颈部无痛性淋巴结肿大就诊，其中89例为双侧，37例为单侧，淋巴结直径0.5～3.5 cm，质地均较硬。38例病人伴有发热，79例病人出现消瘦及体重减轻。

二、 方法

1.FNAC取样操作及涂片[8]：采用一次性使用持续负压穿刺器，配21 G(外径0.8mm)注射针头，常规消毒皮肤后刺入病变淋巴结，在10 ml刻度真空负压吸引下，提插穿刺针20～40次，见到足够的样本充满针管乳头部后拔针，完成穿刺操作过程。采用弹针法将针头柄内样本移至载玻片上，直接涂片2张，立即置入95%乙醇固定10～30分钟，进行常规HE染色，光镜下观察，并做出细胞学初步诊断。

2.CB制作方法[3]：采用针管内样本，制作CB步骤：(1)先将针栓拉至10 ml，然后将针管乳头部直对载玻片，快速推动针栓(重复数次)，将针管内样本移在载玻片上。(2)用穿刺针头将标本聚集在一起后，浸入95%乙醇中1分钟左右使其凝固。(3)用穿刺针修整凝标本，使其底部与载玻片粘集在一起；再次浸入95%乙醇中1分钟使其凝固成块。(4)再次修整凝块后，置入10%甲醛溶液中固定至少2分钟，然后用刀片将凝块从载玻片上取下，用擦镜纸包裹后按正常活检石蜡切片脱水程序制片(脱水时间不宜过长，应根据细胞成分决定脱水制片时间长短)。(5)CB切片的HE染色与活检切片相同。

3.细胞涂片及CB切片的形态学诊断：(1)鳞状细胞癌：细胞呈团巢状分布，团巢周边可见单个弥散分布的肿瘤细胞，细胞中等大小呈多边形，具有较清晰的胞界；细胞与核的大小及异型性大小不一，核轻度深染，核仁及核分裂较少。(2)腺癌：癌细胞呈团片状，异型性明显，形态不一，核偏位，胞浆丰富。有的呈实性团块或小条索状排列，有的可见腺腔形成，有的排列成管状或腺样结构。(3)小细胞癌：肿瘤细胞排列松散、稀疏，胞浆稀少，细胞边界不清，核染色质细颗粒状，无核仁或不明显，细胞呈圆形、卵圆形或梭形，可见坏死。(4)淋巴瘤：瘤细胞弥漫分布，细胞间缺乏黏附性，细胞均匀一致。

4.CB切片IHC染色：免疫组织化学采用pH 8.0 EGTA修复液进行抗原高压锅热修复和EliVision法染色。所用的抗体购自北京中杉金桥公司。所用单克隆抗体包括ER、PR、CDX-2、TTF-1、PSA、p63、、CK7、CK20、CEA、CK5/6、GCDFP-15、Tg、NapsinA、CD56、Syn、ALK、CD30、CD21、CD3、CD20、EMA、Ki-67。所有抗体按说明书操作，并同时设阳性对照。

5.比较分析单纯细胞涂片、细胞涂片联合CB切片以及细胞涂片联合CB切片和IHC检测三者对颈部淋巴结病灶的诊断准确率，依据国际细胞学诊断通用的诊断分类进行[8]：阴性(-)、不能明确诊断意义的非典型细胞(≠)、可疑阳性/癌(±)、阳性/癌(+)。将-、≠按阴性范围计算，将±、+按阳性范围计算。敏感度是指阳性/癌(+)和可疑阳性/癌(±)病例数的总和除以全部病例总数所得的数字乘以100%，所得到的百分率。确诊率是指明确诊断恶性的病例(包括对肿瘤的组织学分类或原发部位的判断)的例数除以全部病例总数，所得的数字乘以100%后所得到的百分率。

结 果

1.细胞涂片：126例颈部肿块穿刺标本中，FNAC涂片诊断为阳性者87例(69.0%)，阴性者39例(31.0%)。阳性者包括初步诊断鳞状细胞癌23例，腺癌49例，小细胞癌8例，考虑为癌4例，考虑为淋巴瘤3例。阴性包括查见有非典型细胞12例，未见明确肿瘤的27例。

2.细胞块切片：126例颈部肿块穿刺标本中，细胞块切片诊断为阳性者98例(77.8%)，阴性者28例(22.2%)。阳性包括组织形态诊断鳞状细胞癌25例，腺癌54例，小细胞癌10例，考虑为癌6例，考虑为淋巴瘤3例。阴性包括查见有非典型细胞8例，未见明确肿瘤的20例。

3.细胞块免疫组化染色：126例颈部肿块穿刺标本中，通过CB-IHC诊断为阳性者109例(86.5%)，阴性者17例(13.5%)。阳性包括初步诊断鳞状细胞癌27例，腺癌61例，小细胞癌12例，无法分类的癌4例，诊断淋巴瘤3例，考虑淋巴瘤2例。阴性包括查见有非典型细胞3例，未见明确肿瘤的14例。免疫组化标记中，p63及CK5/6呈阳性表达，提示为鳞状细胞癌。在腺癌中，CK7、TTF-1、NapsinA提示为肺源性腺癌；CK7、ER、PR、GCDFP-15阳性表达，提示为乳腺源性腺癌；CDX-2、CK20、CEA阳性表达，提示结肠转移性腺癌；TTF-1、Tg阳性表达，提示甲状腺源性腺癌；TTF-1、CD56、Syn阳性表达，提示肺源性小细胞癌。3例诊断淋巴瘤病例，1例CD20弥漫阳性，Ki-67指数大于50%，提示弥漫性大B细胞淋巴瘤；另2例，CD30，EMA，ALK弥漫阳性，提示为ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤。

4.临床随访：126例被检测病人中，均获得随访。随访的病人通过淋巴结活检结合影像学检查找到原发病灶。111例淋巴结活检最终诊断为恶性病变。27例诊断鳞状细胞癌病例，后经活检证实与CB-IHC结果一致(27/27)。在转移性腺癌的病变中，58例与免CB-IHC提示的原发病灶相符(58/61)。3例诊断淋巴瘤病例与2例怀疑淋巴瘤病例，经淋巴结活检及专科医院会诊，与CB-IHC结果一致。

5.活检及随访结果：比较分析单纯细胞涂片诊断、细胞涂片联合CB切片诊断、细胞涂片联合CB切片和IHC检测的确诊率(表1)。结果表明，与单纯细胞涂片诊断比较，CB切片及CB-IHC提高了诊断敏感度及确诊率(分别为77.8%及86.5%，70.6%及84.9%)。

讨 论

淋巴结转移的恶性肿瘤细胞往往具有异型性，包括不规则的核膜，染色质粗糙，核仁明显，核浆比增加等，细胞涂片有助于观察细胞形态。通过FNAC观察形态，结合临床检查及影像学改变，能够对大多数具有明显异型性细胞的不明原因颈部淋巴结肿大的病人，做出初步定性诊断。所以，FNAC对检测不明原因的淋巴结肿大的定性诊断价值较高[10-12]。

表1 三种方法对126例颈部淋巴结肿大的诊断结果比较(%，例)

但是，如果涂片中的瘤细胞仅有核的轻度异型性、染色质不深、核浆比小等恶性的特征不明显时，或者是制片过程中造成细胞间拥挤重叠排列时，可能造成判断困难，这就造成病理医师不得不使用“不除外肿瘤”、“可疑恶性”等描述性或不确定的诊断词语发出报告。说明单纯利用光镜观察仅依据细胞形态，明确诊断淋巴结的转移癌有局限性[13]。CB制片及切片技术在某种程度上弥补了上述的不足，CB切片除了观察细胞形态外，可以同时观察到组织结构，特别是在多量淋巴细胞背景中有癌巢的存在时，更有利于对淋巴结转移癌的形态学观察，从而提高了诊断敏感度及确诊率。在穿刺样本量较少，涂片厚度不均匀或穿刺出血量略多的情况时，单纯依据FNAC及CB切片对形态的观察，对判断肿瘤的组织结构及组织学分型仍然有一定困难[12，14]。细胞块可以连续切片，便于免疫表型标记，可弥补细胞涂片的缺陷，并进一步推测肿瘤细胞的来源[13，15]。

为了弥补常规HE染色观察存在的局限性，我们利用IHC标记出了CB切片中的肿瘤性细胞，并通过对转移性腺癌的相对特异标记，进一步提示临床医师查找原发灶，缩小了查找的范围，从而提高淋巴结肿大的敏感度及确诊率，说明在诊断肿瘤组织学类型及来源方面有帮助。CB切片的最大特点是具有组织学结构，可以连续切片，其稳定性、可靠性、重复性及对标记的结果判断均与组织切片基本相同；可以进行多种抗体的IHC 标记。本组病例中，出现2例漏诊病例，分析原因可能为：(1)穿刺过程中，没有取到阳性病变；(2)转移性病变较少，穿刺时没有吸出。

FNAC会产生微量的出血，但这种出血量对人体几乎没有影响。并且快速插入针几次，出现少量出血的时候，可能会带入更多的标本到穿刺器中，从而确保足量的样本。此外，适量的出血可以确保适当的涂片厚度、抹片时细胞分布均匀，从而使得细胞形态更为清晰。

穿刺取得的组织样本制成CB切片，仍然有其局限性，尤其是取样较少或样本主要为变性坏死物时，不仅形态学辨认有困难，并且IHC标记也不能获得满意的效果，这时通常需要多次穿刺，或通过完整的淋巴结活检，获得更多的病变组织样本来进一步分析，从而确定诊断。

FNAC基本不会对病人产生不利影响，结合CB免疫组化染色，提高了诊断的准确性，能够有效地为临床寻找原发病变。

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Thediagnosticapplicationofcellblockfromfine-needleaspirationincervicallymphadenopathy

CAOMin，HOUHaina，ZOUQiuju，etal.
(DepartmentofPathology，DepartmentofSurgery，LiangxiangHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing102401，China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of the fine-needle aspiration cytology(FNAC)combined with cell block(CB)section and immunochemistry(IHC)in the diagnosis of cervical lymphadenopathy.MethodsA total of 126 samples were obtained from patients with enlarged lymph node by fine-needle aspiration.The accuracy of the focus diagnosis of the cervical lymphadenopathy by FNAC smear，FNAC CB and CB IHC was compared.ResultsIn present study，specific IHC markers of metastatic adenocarcinoma were found in different tissues.The diagnostic accuracy of FNAC smear combined with CB IHC was the best(84.9%).ConclusionFNAC smear combined with CB IHC is of great significance in determining the causes of head and neck lymphadenopathy and the primary site of metastatic adenocarcinoma.

fine-needle aspiration； lymphadenopathy； cell block； immunohistochemistry

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.012

102401 北京，首都医科大学良乡教学医院病理科(曹敏、侯海娜、邹秋菊)，普外科(温立超)

2017-05-31)

杨泽平)