血清CK-MB、cTnT水平对新生儿窒息后心肌损伤及治疗效果的预测价值

邓 香,董文斌

(1.西南医科大学，四川泸州 646000；2.四川省成都市第五人民医院儿科 611130; 3.西南医科大学附属医院新生儿科，四川泸州 646000)

血清CK-MB、cTnT水平对新生儿窒息后心肌损伤及治疗效果的预测价值

邓 香1，2,董文斌3△

(1.西南医科大学，四川泸州 646000；2.四川省成都市第五人民医院儿科 611130; 3.西南医科大学附属医院新生儿科，四川泸州 646000)

新生儿窒息；心肌损伤；超敏肌钙蛋白；心肌酶

新生儿窒息(NA)指胎儿娩出后1 min,仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态[1]。NA引发的低氧血症和酸中毒可导致神经、循环、中枢神经等多系统出现缺血缺氧性损害，心脏是最常见的受累器官[2]。文献[3]显示，NA后心肌损伤的发生率高达40.0%～73.3%，是导致新生儿死亡的主要因素之一。新生儿心肌细胞修复和再生能力较强，如能及早诊断和早期干预，改善器官血供，受损的心肌可恢复正常[4]。肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌钙蛋白(cTnT)诊断心肌损伤有较高的灵敏度和特异度，是临床常用的诊断心肌损伤的指标[5]。目前CK-MB和cTnT早期诊断NA后心肌损伤的研究较多，但二者与NA后心肌损伤治疗预后的关系研究较少。本研究探讨了动态监测CK-MB和cTnT水平在NA后心肌损害诊治中的临床价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6月至2016年6月成都市第五人民医院收治的足月NA患儿541例，根据NA标准将患儿分非心肌损伤组(符合窒息诊断标准无心肌损伤)315例和心肌损伤组(符合窒息诊断标准有心肌损伤)226例，同时抽取237例为无NA足月新生儿作为健康对照组。健康对照组237例，其中男135例，女102例；体质量(3.29±0.28)kg；身长(51.20±3.58)cm；胎龄(39.65±1.27)周。非心肌损伤组315例，其中男186例，女129例；体质量(3.33±0.25)kg；身长(50.87±2.18)cm；胎龄(39.69±1.05)周。心肌损伤组226例，其中男126例，女100例；体质量(3.28±0.31)kg；身长(51.06±2.79)cm；胎龄(39.70±1.14)周。3组研究对象性别、年龄、身长、体质量、胎龄等比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究得到了医院伦理委员会批准，受试者监护人签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1诊断标准 NA诊断标准参照《实用新生儿学》第4版有关标准[6]：无窒息，1 min Apgar评分大于或等于8分；轻度窒息，1 min Apgar评分4～7分；重度窒息，1 min Apgar评分小于或等于3分。心肌损伤诊断标准[6]：(1)有显著NA病史；(2)有面色及肤色苍白、指端发绀、毛细血管再充盈时间大于3 s、心动过缓、心音低钝、心力衰竭、严重心律失常和心脏骤停等临床症状之一；(3)心电图或血清酶学阳性改变。同时具备以上3条可诊断为心肌损伤。

1.2.2纳入标准 符合NA的诊断标准；无围产期缺氧缺血病史；监护人对研究知情并签署知情同意书。

1.2.3排除标准 排除宫内感染、中枢系统畸形、呼吸系统疾病、先天性心脏病、持续性肺动脉高压及母亲有感染性、代谢性疾病者。

1.2.4研究方法 于出生后24 h内抽取受试者外周静脉血2 mL，标本于3 000 r/min条件下离心15 min，分离血清置于EP管，-20 ℃冰箱密封保存。采用电化学发光法检测CK-MB和cTnT水平，试剂盒阳性参考标准CK-MB>24 U/L，cTnT>100 pg/mL。心肌损伤组患儿均采用保暖、吸氧、限制液体输入量，改善循环，给予患儿维生素C和辅酶等治疗，合并心率血压不稳者予多巴胺治疗，同时采用1，6-二磷酸果糖100～160 mg/kg，静脉滴注，1次/天。

1.3观察指标 (1)观察不同组别CK-MB和cTnT水平。(2)观察CK-MB和cTnT诊断NA后心肌损伤的价值。(3)观察NA后心肌损伤患儿治疗前CK-MB和cTnT水平与治疗效果的关系，疗效评价参考文献[7]拟定：显效指症状基本消失，心电图恢复正常，心肌酶正常，心率大于110次/分钟；有效指症状部分消失，心电图和心肌酶有所好转，心率大于100次/分钟；无效指未达有效标准。

2 结 果

2.13组CK-MB和cTnT水平比较 组间CK-MB和cTnT水平比较，差异有统计学意义(P<0.01)，心肌损伤组水平高于其余两组(P<0.05)，非心肌损伤组高于健康对照组(P<0.05)。见表1。

表1 3组CK-MB和cTnT水平比较

a:P<0.05，与健康对照组比较；b：P<0.05,与非心肌损伤组比较

2.2CK-MB和cTnT诊断心肌损伤的临床价值 以CK-MB>24 U/L和cTnT>100 pg/mL为参考标准诊断NA后心肌损伤，结果显示，CK-MB诊断NA后心肌损伤的AUC低于cTnT(Z=6.158,P<0.01)。见表2。

表2 CK-MB和cTnT诊断心肌损伤的临床价值(%)

2.3心肌损伤组治疗效果 心肌损伤组226例患者，显效136例，有效65例，无效25例，有效率88.94%。以治疗无效作为判定指标，绘制治疗前CK-MB和cTnT水平对治疗效果预测的ROC曲线，CK-MB预测治疗无效的灵敏度为72.00%，特异度为76.12%，符合度为75.66%，最佳截断值为119.3 U/L，AUC为0.741；cTnT水平预测治疗无效的灵敏度为80.00%，特异度为90.55%，符合度为89.38%，最佳截断值为264.1 pg/mL，AUC为0.853，两组AUC比较差异有统计学意义(Z=3.695，P<0.01)。

3 讨 论

正常心肌的糖代谢主要为有氧代谢，NA时低氧血症导致心肌缺氧，无氧酵解增加，酸性代谢产物堆积，细胞内酸中毒、心肌能量障碍，ATP减少，Na+-K+-ATP酶供能障碍，导致心肌损伤[8]。NA时肺血管持续收缩可增加右心室后负荷压力，加重低氧血症所致心肌缺血状态[9]。文献[10]显示，NA后心肌损伤的发生率超过60%，其中心力衰竭的发生率为26.30%，NA死亡的患儿中约84.20%存在心肌损伤，所以NA后心肌损伤的早期诊治具有十分重要的临床意义。

生化标志物是NA后心肌损伤早期诊断、病情判定、疗效和预后评估的重要指标，也是判定NA后心肌损伤的重要依据，一直是临床学者关注的热点。心肌酶谱CK、CK-MB是曾经应用最多的心肌损伤早期标志物，曾经是临床诊断心肌损伤的“金标准”[11]。近年的研究显示，大脑、肝脏、肌肉等组织细胞受到损伤时，体内的CK及CK-MB也常发生变化，NA患儿低氧血症和酸中毒可使全身多器官、组织功能出现缺氧性损伤，CK和CK-MB活性显著增高，易出现假阳性升高，特异度常不能反映心肌损伤程度[12-13]。肌钙蛋白(cTn)是肌肉收缩调节蛋白，体内的cTn多以复合物的方式存在，心肌细胞胞质内含有6%～8%的游离cTnT，心肌损伤时cTnT释放入血，血清cTnT水平升高[14]。cTnT水平不受性别、年龄等因素影响，在心肌损伤4～6 h后cTnT释放入血，14～36 h达到高峰，持续时间3～7 d，可作为灵敏标志物反映心肌损伤[15]。

丘毅铭等[16]对88例NA患儿治疗前后血清cTnT和CK-MB水平变化进行比较，结果显示，治疗前NA患儿的血清cTnT和CK-MB水平高于健康对照组，重度窒息组水平高于轻度窒息组，患儿窒息程度与cTnT和CK-MB水平呈正相关。马洪梅[17]研究认为cTn的两种形式cTnT和cTnI均可反映心肌损伤程度，但cTnI检测方法和试剂厂家的差别较大，导致结果有较大差异，临床运用困难，而cTnT检测方法和试剂厂家单一，临床更为实用。本研究结果显示，CK-MB诊断NA后心肌损伤的灵敏度较高，但特异度低于90%。刘晓丽[18]认为，骨骼肌内含有少量CK-MB，新生儿在分娩的过程中因产道挤压，骨骼肌细胞破坏，血清CK-MB水平升高，导致特异度降低。本研究支持相关研究结论[18]。本研究结果还显示，cTnT诊断NA后心肌损伤的灵敏度、特异度均高于CK-MB，AUC高于CK-MB且差异有统计学意义(P<0.01)，与文献[15-16]一致。

1，6二磷酸果糖可增加凝血酶和磷酸肌酸，增加K+内流和降低Ca2+内流，改善缺氧、缺血状态下能量代谢，增加心肌细胞的葡萄糖利用，减少氧自由基生成，保护心肌，是治疗NA后心肌损伤的常用方法，但仍有10%左右的患者治疗效果不佳[19]。探讨影响治疗NA后心肌损伤的因素，对有预后不良因素的患儿采用联合用药对改善患儿预后有重要意义。本研究采用治疗前CK-MB和cTnT水平预测治疗后效果，结果显示，CK-MB和cTnT对治疗后无效均有一定预测价值，cTnT的灵敏度和特异度均高于CK-MB。结果提示，治疗前CK-MB≥119.3 U/L和(或)cTnT≥264.1 pg/mL的NA后心肌损伤患儿，应考虑治疗后效果欠佳的可能性，采用多种方式联合治疗以改善患儿预后。

综上所述，CK-MB和cTnT可作为诊断NA后心肌损伤和预测治疗效果的生化指标，cTnT诊断价值和预测价值均优于CK-MB，值得临床推广应用。

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目的观察血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌钙蛋白T(cTnT)水平对新生儿窒息后心肌损伤及治疗效果的预测价值。方法选取2015年6月至2016年6月成都市第五人民医院收治的足月新生儿窒息(NA)患儿541例和237例无窒息足月新生儿进行研究，根据NA标准将患儿分为健康对照组(无NA足月新生儿)237例、非心肌损伤组(符合窒息诊断标准无心肌损伤)315例和心肌损伤组(符合窒息诊断标准有心肌损伤)226例。于出生后24 h内抽取受试者外周静脉血2 mL，检测血清CK-MB和cTnT水平，心肌损伤组采用常规治疗方法治疗7 d后评定疗效，观察CK-MB、cTnT水平对NA后心肌损伤和治疗效果的预测价值。结果组间CK-MB和cTnT水平比较，差异有统计学意义(P<0.01)，心肌损伤组水平高于其余两组(P<0.05)，非心肌损伤组高于健康对照组(P<0.05)。以CK-MB≥24 U/L和cTnT≥100 pg/mL为参考标准诊断NA后心肌损伤，结果显示，CK-MB诊断NA后心肌损伤的曲线下面积(AUC)低于cTnT(P<0.01)。CK-MB预测治疗无效的灵敏度为72.00%，特异度为76.12%，符合度为75.66%，最佳截断值为119.3 U/L，AUC为0.741；cTnT预测治疗无效的灵敏度为80.00%，特异度为90.55%，符合度为89.38%，最佳截断值为264.1 pg/mL，AUC为0.853，两组AUC比较差异有统计学意义(Z=3.695，P<0.01)。结论CK-MB和cTnT可作为诊断NA后心肌损伤和预测治疗效果的生化指标，cTnT诊断价值和预测价值均优于CK-MB，值得临床推广应用。

R722.12

B

1671-8348(2017)31-4416-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.034

邓香(1986-)，主治医师，本科，主要从事儿科工作。△

，E-mail:dongwenbin2000@163.com。

2017-05-14

2017-07-06)