经皮内镜联合非融合内固定技术治疗巨大腰椎间盘突出症*

任 强，皮昌军，廖从刚，龙 游，石 磊，晏铮剑，柯珍勇，邓忠良，陈 亮

(重庆医科大学附属第二医院骨科 400010)

经皮内镜联合非融合内固定技术治疗巨大腰椎间盘突出症*

任 强，皮昌军，廖从刚，龙 游，石 磊，晏铮剑，柯珍勇，邓忠良，陈 亮△

(重庆医科大学附属第二医院骨科 400010)

巨大腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术；非融合固定

巨大腰椎间盘突出为影像学上突出物超过椎管矢状径的50%[1-2]，常常引起严重腰腿痛症状，需手术治疗。经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术(PELD)采用微创手段治疗腰椎间盘突出症已得到越来越多临床医师的认可，成为治疗腰椎间盘突出症的新手段[3]。对于巨大椎间盘突出单纯行PELD如何避免术后椎间盘再突出是值得关注的问题。聚醚醚酮(PEEK)棒腰椎后路动态固定属于脊柱非融合固定技术，能够部分限制脊柱活动，避免脊柱过度活动，分担椎间盘部分负荷。本文采用PELD联合微创通道PEEK棒动态固定技术治疗巨大腰椎间盘突出症，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本科2014年6月至2015年10月21例腰椎间盘突出患者，男14例，女7例。年龄16～73岁，平均(47.3±15.0)岁，病程2周至10年。术前腰痛视觉模拟评分(VAS)为(1.33±0.97)分，术前腿痛VAS为(7.62±0.67)分，术前Oswestry 功能障碍指数评分(ODI)为(77.62±7.19)分。纳入标准：(1)明显单侧下肢放射痛伴或不伴腰背部疼痛，不同程度的神经源性跛行；(2)患肢直腿抬高试验阳性；(3)术前MRI或CT提示有与临床症状、体征相一致的椎间盘突出。不典型者行椎间盘造影术，明确责任椎间盘；(4)术前MRI提示巨大椎间盘突出；(5)经正规保守治疗6周以上无效者或症状改善不明显者。排除标准：(1)椎体及椎体附件有肿瘤或骨折；(2)手术区域皮肤及软组织有感染、椎间隙感染；(3)严重骨质疏松患者；(4)严重心、肺等系统疾病不能耐受手术者。其中L3/L4节段2例，L4/L5节段10例，L5/S1节段9例。21例患者均采用PELD联合微创通道PEEK棒动态固定术治疗。

1.2方法 所有患者均采取全身麻醉，麻醉起效后，取俯卧位于弓形架上。X线片透视定位植钉节段椎体双侧椎弓根体表投影并予以标记，常规消毒铺巾，沿标记处脊柱两侧各做一长约6 cm纵性切口，切开皮肤、皮下组织及腰背肌筋膜，显露竖脊肌外侧缘(髂肋肌外侧缘)并钝性分离，经多裂肌间隙放置扩张通道，显露横突基底部，并在C臂引导下植入万向椎弓根螺钉，植钉满意后安置PEEK半刚性连接棒。术中透视见内固定在位。反复生理盐水冲洗伤口，逐层缝合并关闭切口，切口留置负压引流。无菌辅料覆盖切口。见图1。

使用相同体位，术中神经电生理检测，侧位透视下定位手术节段关节突后缘线与棘突后缘线并标记，正位透视下定位相应节段椎间盘平面并标记，三标记线交点之间为皮肤穿刺点，使用18G穿刺针于穿刺目标节段下位椎体上关节突肩部，穿刺成功后，以穿刺点为中心做一长约7 mm切口，切开皮肤及深筋膜，更换导丝，使用扩张导棒沿导丝至下位椎体上关节突处，并沿椎弓根外上缘滑行至上kambin三角处。X线片透视确认正位片上导棒位于关节突内缘，侧位片位于下位椎体椎弓根基底部后上缘。放置工作导管及内镜。内窥镜下可见纤维环破裂、椎间盘髓核组织突出、神经根受压或(和)粘连等情况。行椎间孔扩大成形、摘除突出椎间盘组织并松解神经根粘连。使用射频双极电凝止血并进行髓核，纤维环成形处理，术中探查见减压充分。缝合切口，无菌辅料覆盖。

A：C臂透视定位；B、C：椎弓根螺钉置入过程；D：动态固定置入后正位片；E：动态固定置入后侧位片；F：动态固定后行经皮穿刺椎间盘髓核摘除

图1 PELD联合微创通道PEEK棒动态固定手术过程

1.3术后处理 患者术后预防性使用抗菌药物1次，待切口引流量小于50 mL/d后拔除引流管。术后第1天行腰椎正侧位X线片、CT及MRI检查(图2)。术后第1天开始进行直腿抬高练习，术后第3天后可在腰围保护下逐步进行坐位及行走康复锻炼。腰围佩戴时间不应超过3个月，避免腰背部肌肉废用性萎缩。1年内避免剧烈活动。

A:术前正位片；B：术前侧位片；C：术前腰椎MRI；D：术后正位片；E：术后侧位片；F：术后腰椎MRI

图2巨大腰椎椎间盘突出患者治疗前后的影像学资料

1.4观察指标及评价方法 记录手术时间(麻醉显效为起始时间，切口缝合后为终点时间)、术中出血、住院时间。记录术前、术后第1天，第1、3、6个月及末次随访腰痛及腿痛VAS、术前及末次随访ODI。末次随访采用改良MacNab评价临床疗效。

2 结 果

21例患者均顺利完成手术，手术时间135～290 min，平均(189.8±50.6)min。术中平均失血量(102.4±88.7)mL。住院时间4～18 d，平均(9.0±3.1)d。全部手术切口均为一期愈合，无感染、脑脊液漏等并发症。其中1例L4/L5椎间盘突出患者术后1周后出现小腿内侧皮肤区域感觉过敏(L4神经根支配区域，术前为小腿后外侧疼痛)，表现为触物时有“烧灼样”疼痛，术后行L4神经根封闭后症状好转，余患者术后下肢症状均明显缓解。所有患者均完成随访，随访时间7～22个月，平均(13.0±4.1)个月。术后第1天，第1、3、6个月及末次腿痛VAS较术前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第3、6个月及末次腰痛VAS较术前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第1天腰痛较术前有所增加，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月腰痛较术前差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访ODI较术前有明显改善，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。术后末次改良Macnab疗效评定标准：优18例，良2例，可1例。术后复查X线片、CT、MRI 显示椎弓根螺钉动态固定在位，21例患者术后末次随访均无明显复发，均恢复正常生活。

表1 术前与术后各时间点腰、腿痛VAS及分)

-：无数据

3 讨 论

巨大椎间盘突出患者往往遭受着更加严重的腰腿痛症状，这主要由于椎管受压明显及大量的炎性介质、细胞因子产生相关[4]，尽管突出巨大但临床上较少出现马尾神经综合征[1-2]。对于巨大椎间盘突出患者保守治疗不能缓解症状及出现神经损害表现时往往需手术治疗。传统手术方案主要为脊柱后路减压手术，包括椎间开窗椎间盘摘除术、半椎板切除椎间盘摘除术、全椎板切除椎间盘摘除术等。传统手术需对椎旁肌肉及软组织广泛剥离，椎旁肌对脊柱稳定性有重要影响。有研究指出这种软组织损伤容易造成术后腰背部顽固性疼痛。半椎板及全椎板切除破坏了脊柱后柱稳定性，术后易导致腰椎失稳，同时术后局部瘢痕组织粘连、增生可导致医源性椎管狭窄[5]，造成术后临床症状缓解不佳。为了避免术后脊柱稳定性的丢失，有学者在减压同时行腰椎融合术，但融合术后容易加速邻近节段退变[6]。有文献报道椎间盘突出术后随着时间的增加，手术疗效逐渐下降[7]。因此对于巨大椎间盘突出患者手术治疗，如何在充分减压同时尽量避免对脊柱结构破坏、维持其稳定性，减少椎间盘退变及复发是重点关注内容。

为了解决传统开放手术不足，加上医务工作者对微创理念的不断认识与深入，椎间盘镜已成为治疗巨大椎间盘突出症的有效手术方式[8-9]，但同传统手术方式一样仍需咬除椎板，牵拉硬膜囊及神经根组织，增加术后瘢痕粘连及神经根损伤的风险[10]，并没有达到真正的微创意义。PELD将内窥镜技术及经皮穿刺技术相结合，近年来成为治疗巨大腰椎间盘突出症有效及可行手术方式[11]，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等特点[12]。同时手术经脊柱自然骨性通道进入椎管减压，脊柱结构破坏少，避免了同传统手术一样对脊柱后柱结构破坏太多而影响其稳定性[13]。椎间盘突出产生腰腿痛的机制包括机械压迫机制、炎性介质机制、自身免疫机制等[14]。PELD可在镜下直视下摘除突出椎间盘组织，对受压神经根减压，减压以见神经根往腹侧塌陷，自主搏动恢复为宜。术中全程以生理盐水灌洗，可清除术区炎性介质。因此术后临床症状可立即缓解。本研究21例患者术后及随访阶段症状均较术前有明显缓解。

对于巨大椎间盘突出单纯行PELD虽然可取得良好的临床效果，但仍有以下不足：(1)巨大椎间盘突出患者由于椎间盘组织掏出过多，椎间隙降低，术后易造成腰椎失稳，术后复发概率高。因此有学者建议行融合术[15]，但融合手术会加速邻近节段退变。(2)由于椎间盘突出巨大，椎管受压明显，工作通道很难直接进入椎管减压，往往需“由内到外”减压，先进入椎间盘内摘除部分髓核组织，使突出椎间盘往腹侧有所塌陷，腾出空间助工作通道进入椎管减压。这相当于医源性加大对椎间盘破坏，加速其退变过程。(3)本研究21例患者术前X线片提示病变椎间隙均有不同程度塌陷，术后椎间隙进一步塌陷，这使得过多腰椎负荷通过小关节传递，加速腰椎小关节突退变，造成小关节突骨关节炎，引起关节突源性疼痛[16]。(4)单纯行PELD治疗，严格意义上是一种对症治疗，并没有解决如何阻止及延缓椎间盘退变，减少术后再突出的风险。

为了解决PELD治疗巨大椎间盘突出不足之处，有学者提出动态固定理念，即在获得足够脊柱稳定性的同时，尽可能地保留了脊柱生物运动功能，减缓邻近节段退变。动态固定系统包括椎弓根螺钉间韧带连接装置、棘突间撑开装置和椎弓根螺钉间半坚强内固定装置等。有研究使用PELD联合棘突间撑开系统治疗腰椎间盘突出症[17]，临床效果满意，但所有的棘突间撑开器的植入都会破坏棘间韧带和棘上韧带，对脊柱的生物力学有一定影响，同时存在棘突骨折的风险，特别是骨质疏松患者。且内置物的松动也是常见的并发症。因此本院采取PELD联合微创通道PEEK棒动态固定系统治疗巨大椎间盘突出。PEEK棒系统是椎弓根螺钉间半坚强内固定装置，为聚醚醚酮棒，具有强度高，弹性模量与皮质骨相近，生物相容性佳等生物学特点[18]。该技术既能提供固定节段足够稳定性，同时又保留该节段部分活动度，能够分担椎间盘及小关节突部分负荷，阻止和延缓椎间盘及小关节突退变，减少术后复发风险。有研究显示PEEK棒能够缓解邻近节段退变[19]。Athanasakopoulos等[20]对52例患者使用PEEK棒系统研究，平均随访3年，未见邻近节段退变。PEEK为预弯型棒，不像传统手术中钛棒需临床医生依照临床经验弯折，从而避免了双侧棒弯折不一样，不符合脊柱生理曲度，导致腰背部疼痛。而且本研究手术入路采用肌间隙入路，避免椎旁肌从棘突及椎板上广泛剥离，影响脊柱稳定性，同时辅助微创通道技术，直接暴露植钉区，无需强力牵拉，保护腰背部肌肉完整性及血供，术中出血少，有利于患者腰背部肌肉早期康复，降低术后腰痛发生率。

患者临床症状缓解主要取决于内镜下减压是否彻底。内镜下由于视野局限性与特殊性，熟悉镜下的解剖结构非常重要，避免医源性损伤。同时术中注意止血，保持手术视野的清晰，避免镜下“血盲”现象增加手术难度。总之，与传统手术相比PELD创伤更小，恢复更快，对脊柱稳定性干扰更小，通过解除椎间盘组织对神经压迫，缓解临床症状。同时微创通道辅助下PEEK棒动态固定系统稳定手术节段，部分限制该节段活动度，阻止和延缓椎间盘及小关节突变，减少术后复发的风险。笔者认为PELD联合微创通道PEEK棒动态固定治疗巨大腰椎间盘突出症在临床上是安全可行的，短期疗效好。但本研究为回顾性研究，样本量偏少，随访时间偏短，因此，该技术长期临床疗效和影像学变化需进一步随访研究。

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目的评价经皮内镜联合非融合内固定技术治疗巨大腰椎间盘突出症的安全性、可行性和临床疗效。方法选取2014年6月至2015年10月共21例巨大腰椎间盘突出症患者实施经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除联合微创通道聚醚醚酮(PEEK)棒动态固定术。记录术前及术后第1天，第1、3、6个月末次随访腰痛及腿痛视觉模拟评分(VAS)、术前及末次随访Oswestry 功能障碍指数评分(ODI)、末次改良Macnab疗效评定标准。所有数据进行统计学分析评价临床疗效。结果21例患者均顺利完成手术，所有患者随访7～22个月，平均(13.0±4.1)个月。平均手术时间(189.8±50.6)min，平均术中失血量(102.4±88.7)mL，平均住院时间(9.0±3.1)d。术后3、6个月及末次腰痛VAS较术前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第1天，第1、3、6个月及末次腿痛VAS较术前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第1天腰痛较术前有所增加，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月腰痛VAS较术前差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访ODI较术前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后末次改良Macnab疗效评定标准：优18例，良2例，可1例。结论经皮内镜联合非融合内固定技术治疗巨大腰椎间盘突出症安全可行且疗效肯定。

R681.5

B

1671-8348(2017)31-4399-04

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.027

重庆市自然科学基金资助项目(cstc2015jcyjA10087)。

任强(1990-)，在读硕士，主要从事脊柱外科的研究。△

，E-mail：tom.chen@163.com。

2017-05-22

2017-07-03)