股骨近端锁定钢板与空心钉两种不同内固定治疗不稳定Pauwels股骨颈骨折*

宋昭君，叶永杰△，张 智，罗 斌，阳 波，米 宁，倪卫东

(1.四川省遂宁市中心医院骨科中心 629000；2.重庆医科大学第一附属医院骨科 400016)

股骨近端锁定钢板与空心钉两种不同内固定治疗不稳定Pauwels股骨颈骨折*

宋昭君1，叶永杰1△，张 智1，罗 斌1，阳 波1，米 宁1，倪卫东2

(1.四川省遂宁市中心医院骨科中心 629000；2.重庆医科大学第一附属医院骨科 400016)

股骨颈骨折；内固定；Pauwels角；Garden指数；

近年来，多种治疗股骨颈骨折的内固定装置已用于临床和生物力学研究。其中多项生物力学研究报道，带锁定功能的内固定装置的生物力学优于传统的空心钉固定[1-4]。同时多项临床研究也报道了锁定钢板系统比传统的空心钉固定更能提高股骨颈骨折愈合率[5]。在这一研究背景下，笔者比较股骨近端锁定钢板及传统空心螺钉这两种不同内固定装置治疗不稳定Pauwels股骨颈骨折的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年8月至2015年1月遂宁市中心医院急诊收治的79例不稳定Pauwels股骨颈骨折患者，采用随机序列软件产生79个随机序列数，然后按患者就诊顺序，依次从前至后选取随机序列数：为奇数者入A组(股骨近端锁定钢板内固定治疗组)，偶数者入B组(空心钉内固定治疗组)。A组患者39例，其中男21例、女18例，平均年龄50.4岁；28例Pauwels Ⅱ型骨折，11例Pauwels Ⅲ型骨折；平均Pauwels角(47.45±9.78)°，平均随访时间为26.7(12～41)个月。 B组患者40例，其中男23 例、女17例，平均年龄49.6岁；25例Pauwels Ⅱ型骨折，15例Pauwels Ⅲ型骨折；平均Pauwels角(49.68±10.15)°，平均随访时间为24.6(12～40)个月。两组患者的性别、年龄及Pauwels角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究经本院伦理委员会批准通过。

1.2纳入及排除标准

1.2.1Pauwels骨折诊断标准 (1)有明确直接或间接暴力的外伤史；(2)患肢髋部淤斑、肿胀、畸形、压痛、功能障碍，可有骨擦音；(2)X线片/CT扫描显示股骨颈骨折，PACS软件系统作Pauwels角进行分型。其中(2)(3)为必须依据。

1.2.2纳入标准 (1)符合诊断标准；(2)自愿加入本临床试验，并签署知情同意书；(3)年龄18～65岁；(4)Pauwels Ⅱ 型或Pauwels Ⅲ型骨折；(5)新鲜、闭合性骨折。

1.2.3排除标准 (1)PauwelsⅠ型骨折；(2)陈旧性骨折或病理性骨折；(3)存在手术禁忌证患者；(4)多发性骨折或开放性骨折。

1.3方法 所有患者均采用全身麻醉，手术均在牵引手术床上进行。麻醉成功后患者取平卧位，健侧下肢外展70°，先采用Leadbetter′s法[6]进行骨折闭合复位：先将患髋屈曲90°，大腿稍内旋，沿股骨轴线牵引；内旋、外展患肢；在保持内旋、外展下渐渐放下患肢，置于手术台桌面，患髋伸直。根据Leadbetter的“跟-掌”试验来评价复位效果，即患者的脚跟置于手术医生伸出的手掌上，如果完全复位，则患肢不会出现自发外旋。复位后在持续牵引下C型臂透视股骨颈正侧位，以确定骨折复位良好。常规消毒铺巾，A组在患侧大转子顶点处向下做纵向切口，长度6.0～8.0 cm，逐层分离止血达股骨上段，向股骨颈转入导针。导针入口位于大粗隆下1.0 cm处，保持135°角紧贴股骨颈下缘内侧皮质进入至股骨头内侧皮质下。透视定位保证导针位置满意后，安置股骨近端锁定钢板，再转入2枚导针；透视确保导针位置满意后向股骨颈拧入3枚长度合适的空心锁定螺钉，再次透视证实螺钉位置，其钉尖端距离股骨头皮质下0.5～1.0 cm。最后转入锁定钢板最下方的稳定钉，冲洗后逐层缝合伤口，不放置引流。B组患者采用经皮空心钉植入，复位方法同上所述，依据透视定位标识，克氏针直接经皮转入股骨颈中下1/3处、侧位为股骨颈正中，透视定位确保导针位置满意后以此针为依据平行且分散植入其余2枚克氏针，3枚克氏针呈倒“品”字形排列，调整其位置及深度；在克氏针经皮穿刺处各做一约1.0 cm小切口，测量深度后拧如空心钉，使螺钉尖端距离股骨头皮质下0.5～1.0 cm；直接缝合伤口。

1.4疗效评价方法 所有患者术后定期随访，随访时间在术后1、3、6、9、12、18、24个月。术后疗效评估方法包括临床评估和影像学评估。临床评估包括手术时间、术中失血、功能评估Harris髋关节评分、 视觉模拟评分(VAS)及临床并发症等。基于X线片的影像学评估Garden指数、内固定失败率、骨折不愈合、股骨缺血头坏死，以及特殊影像学参数如股骨头下沉距离、髋关节旋转中心水平距离(LRC)、髋关节旋转中心垂直距离(VRC)、颈干角(NSA)和偏心距(FO)(图1)。

图1 影像学参数LRC、VRC、FO、NSA示意图

2 结 果

2.1手术时间、出血量及功能评估 在从骨折到接受手术时间方面，A组为(2.3±0.6)d，B组为(2.7±0.7)d，两组差异无统计学意义(P=0.86)。在手术时间方面，A组为(124.3±21.7)min，B组为(112.6±23.6) min，两组差异无统计学意义(P=0.69)。在术中失血量方面，A组为(91.2±35.6)mL，B组为(64.6±21.3) mL，两组差异有统计学意义(P=0.02)。A组患者在术后1年时Harris髋关节评分为(85.1±5.4)分，B组为(81.6±4.8)分(P=0.07)；A组患者在术后1年时VAS(1.6±0.7)分，B组为(1.4±0.6)分(P=0.24)。

2.2影像学评估 术后Garden指数A组分别为(158.73±7.43)°、(178.47±8.45)°，而B组分别为(156.65±6.19)°、(182.27±10.17)°，两组在Garden指数上差异无统计学意义(P>0.05)，但从复位满意程度方面来讲，A组骨折患者复位效果要优于B组(表1)。

表1 两组术后Garden指数对比(n)

在并发症方面，A组有4例(10.3%)患者出现并发症，B组有5例(12.5%)患者出现并发症，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P=0.75)。 最常见的并发症是内固定失效，其中A组有2例(5.1%)、B组有3例(7.5%)，内固定失效发生率差异无统计学意义(P=0.67)。另外，A组有1例(2.6%)发生骨折不愈合，1例2.6%发生浅表感染；B组有2例(5.0%)患者发生股骨头缺血坏死。

2.3影像参数评估 随访时的X线片与术后X线片对比，股骨头的下沉距离在A组为(3.46±1.76)mm，B组为(4.11±1.85)mm(P=0.09)，表明股骨近端锁定钢板更能有效地防止股骨头沉降；A组FO的变化为(1.65±1.11)mm，B组为(4.31±2.06)mm(P=0.03)；A组VRC的变化为(1.41±1.08)mm，B组为(4.22±2.56)(P=0.02)；A组NSA的变化为(2.07±1.04)°，B组为(4.65±1.43)°(P=0.03)。A组LRC的变化为(2.56±1.68)mm，B组为(3.76±2.13)mm(P=0.24)。

3 讨 论

多项研究已经报道了治疗股骨近端骨折的几种不同内固定装置，其中治疗股骨颈骨折最常用3枚平行螺钉固定及成角锁定钢板系统[7-10]。Parker等[7,11]前瞻性研究显示，动态锁定钢板对治疗股骨颈骨折有肯定疗效；Eschler等[8]比较了股骨近端固定与滑动髋螺钉在治疗骨颈骨折中的临床疗效。然而到目前为止，还少有文献报道传统3枚空心螺和股骨近端锁定钢板治疗股骨颈骨折的比较性研究。

本研究Harris髋关节评分显示，锁定钢板更有利于改善患者髋关节的功能。骨折类型、骨折移位程度位移,复位质量等都会影响髋关节功能康复[12]。大多数学者认为，对于不稳定型股骨颈骨折，早期治疗并采用高质量的内固定是最佳治疗方案,这能减少并发症的发生[13-16]。骨折类型是影响骨折复位和功能康复的一个重要因素。移位型股骨颈骨折的并发症发生率及再次手术率均高于无移位骨折患者，严重影响着患者的生活质量[17]。在一项关于股骨颈骨折的闭合复位内固定治疗的研究中，骨折的骨折不愈合和股骨头坏死发生率分别是14.0%和34.5%，而无移位骨折为0%和5.9%[18]。本研究中,B组患者中Pauwels Ⅲ型骨折多于A组患者，这导致了B组患者骨折复位质量较差，这可能与B组患者的生活质量的降低，即Harris髋关节评分降低有关。此外，解剖复位也在很大程度上影响术后关节功能的康复[15]。股骨颈骨折在解剖复位时能提高14.0%～23.0%的稳定强度[19]。Garden认为满意的复位是Garden指数位于的155°～180°，当Garden指数小于155°时股骨头缺血性坏死率为7.0%，而Garden指数超过180°时股骨头缺血性坏死率为53.8%[20]。在本研究中，A组患者术后Garden指数要优于B组，这可能也与A组患者股骨头坏死率低、髋关节功能更好有关系。

在本研究中，两种内固定治疗股骨颈骨折最常见的并发症是内固定失效。其中A组有2例(5.1%)，B组有3例(7.5%)，总共有12.6%的患者接受二次手术行全髋关节置换术，二次手术率远低于文献报道的17.9%～35.0%[21-23]。在A组中，2例患者是因为突然滑倒导致内固定失效，他们年龄分别为59岁和60岁。至于骨折不愈合,A组患者总的骨折不愈合率为2.6%，与文献[7,22]报道的8.0%～9.6%相近，而远低于文献[24-25]报道的33.0%。另外，B组有5.0%患者发生了股骨头坏死,低于文献[24-25]报道的16.0%。两组患者并发症发生率虽然差异无统计学意义(P>0.05 )，但是股骨近端锁定钢板似乎更能减少并发症的发生。

综上所述，股骨近端锁定钢板比空心钉固定更稳固，更能有效地防止股骨头的下沉。这可能与锁定钢板的特殊结构有关,它可以提供内在锁定结构及更大的角稳定性，更能承受旋转及轴向应力。

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目的比较两种不同内固定装置治疗不稳定Pauwels股骨颈骨折的临床疗效。方法选择2011年8月至2015年1月收治79例不稳定Pauwels股骨颈骨折患者，采用股骨近端锁定钢板内固定治疗(A组)和空心钉内固定治疗(B组),A组39例、B组40例。 临床评估包括手术时间、术中失血量、术后并发症和Harris 髋关节评分及视觉模拟评分(VAS)；影像学评估包括Garden对线指数、内固定失败率、骨折不愈合率、股骨头坏死及特殊参数如股骨头下沉距离、髋关节旋转中心水平距离(LRC)、髋关节旋转中心垂直距离(VRC)、颈干角(NSA)和偏心距(FO)。结果所有患者均获得随访，A组平均随访时间为26.7(12～41)个月，B组平均随访时间为24.6(12～40)个月。A、B两组平均手术时间差异无统计学意义[(124.3±21.7)minvs.(112.6±23.6)min,P=0.69]，平均术中失血量差异有统计学意义[(91.2±35.6)mLvs.( 64.6±21.3)mL,P=0.02]；两组术后并发症发生率差异无统计学意义(10.3%vs.12.5%，P=0.75)。 A、B两组术后1年Harris髋关节评分、VAS差异无统计学意义(P>0.05)；影像学参数FO、RC和NSA差异有统计学意义(P<0.05)，两组Garden指数比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组股骨头下沉距离少于B组[(3.46±1.76)mmvs. (4.11±1.85) mm,P=0.09]。结论股骨近端锁定钢板相对于传统的空心钉内固定而言，能有更好的稳定性及支撑效果，可作为传统内固定治疗方法的一种安全可靠的替代选择。

R683.42

B

1671-8348(2017)31-4396-04

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.026

四川省卫生厅科研课题立项(130496)。

宋昭君(1985-)，主治医师，博士，主要从事骨科工作。△

，E-mail:407194402@qq.com。

2017-05-18

2017-06-15)