超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉对大隐静脉高位结扎加点式剥脱术患者术后镇痛的影响

吴培培,蒋 强

(江苏省常州市第二人民医院麻醉科 213000)

超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉对大隐静脉高位结扎加点式剥脱术患者术后镇痛的影响

吴培培,蒋 强△

(江苏省常州市第二人民医院麻醉科 213000)

股神经阻滞；全身麻醉；超声引导；大隐静脉；镇痛

既往对行高位结扎术与剥脱术的大隐静脉曲张患者多采用椎管内麻醉方案[1]，但其中较大一部分患者常合并冠心病，或接受冠脉支架植入术、心脏瓣膜置换术及颅内血管内支架植入术治疗，需配合长期抗凝治疗，并且行大隐静脉高位结扎术采用椎管内麻醉可能出现椎管内出血或血肿，同时硬膜外穿刺针可能损伤硬膜外腔静脉丛，增加患者术后瘫痪风险，因此一般不建议采用椎管内麻醉[2]。相对而言，超声引导下股静脉阻滞操作较椎管内麻醉简单，且麻醉成功率高，并发症发生风险低，安全性高，但可能存在大隐静脉近端阻滞不全的缺陷[3]。而股神经复合全身麻醉不仅可完善阻滞效果，提升术后镇痛的有效性，同时可促进患者术后早期下床活动。为进一步探讨超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉对大隐静脉高位结扎加点式剥脱术患者术后镇痛中的应用效果，本院对收治的70例患者展开了对照研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月至2016年6月于本院择期行大隐静脉高位结扎加点式剥脱术的70例患者作为研究对象。纳入标准：经临床及影像学确诊为大隐静脉曲张；麻醉分级Ⅰ级或Ⅱ级；均自愿行单侧大隐静脉高位结扎加点式剥脱术；无手术禁忌证；患者或家属已签署知情同意书。排除标准：穿刺部位感染者；凝血功能障碍者；合并严重精神疾病者；过敏体质者；合并严重心肝肾肺器质性功能障碍者；合并自身免疫性疾病者；不能配合治疗者。按随机数字表法将70例患者分为对照组与观察组各35例。对照组中男15例，女20例；年龄24～76岁，平均(52.9±6.5)岁；体质量(63.5±9.4)kg；麻醉分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级22例。观察组中男16例，女19例；年龄25～77岁，平均(53.2±6.8)岁；体质量(63.7±9.5)kg；麻醉分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级21例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法 两组均行大隐静脉高位结扎点式剥脱术。观察组术前0.5 h行股神经阻滞，仰卧，腹股沟消毒铺巾，腹股沟韧带下侧置超声探头，获取股神经图像，超声引导下行股神经阻滞，自大腿外侧进针，途径缝匠肌刺入髂腰肌表面股神经，回抽出血后注入2 mL生理盐水，生理盐水自股神经扩散后，注入15 mL 0.5%罗哌卡因(阿斯利康制药有限公司，批号H20100106)，阻滞起效后开始行喉罩全身麻醉，麻醉诱导：静脉滴注0.2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号H20054256)+2 mg/kg异丙酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号J20110059)+0.15 mg/kg顺式阿曲库铵(上海医药东英药业，批号H20060927)，插入喉罩，麻醉维持：持续吸入1.5%～2.5%七氟醚，维持脑电双频指数(BIS)在40～65，术后根据患者镇痛需求经静脉推注1 mg/kg氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，批号H20041508)。对照组术前不予用药，麻醉诱导同观察组，麻醉维持：持续吸入1.5%～2.5%七氟醚+持续静脉滴注3～6 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号H20030197)，维持BIS为40～65。

1.3观察指标 (1)血流动力学观察。记录两组麻醉前(T0)、置入喉罩即刻(T1)、手术切皮时(T2)、缝合切口时(T3)、术毕(T4)平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)的变化。(2)术后疼痛程度评估。采用视觉模拟评分(VAS)[4]评定两组术后1、6、12、24、48 h疼痛评分情况，共0～10分，无痛：0分；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分；评分越高，提示患者疼痛程度越高。(3)麻醉情况观察。记录两组手术时间、局部麻醉药物用量、术中输液量、术后首次下床活动时间。(4)并发症观察。统计两组术后并发症发生率。

2 结 果

2.1两组血流动力学指标变化比较 T0点，两组HR、MAP、SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与T0点比较，观察组HR、MAP降低，SpO2略有上升，对照组HR、MAP上升，SpO2轻幅上升(P<0.05)；观察组T1～T4点HR、MAP低于对照组(P<0.05)，两组不同时间点SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组血流动力学指标变化比较

*：P<0.05，与T0点比较；#：P<0.05，与对照组比较

2.2两组术后不同时间点VAS比较 与术后1 h比较，术后6、12、24、48 h，两组VAS略有升高，但观察组仅与术后12、48 h比较差异有统计学意义(P<0.05)，对照组仅与术后12 h比较差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，观察组术后不同时间VAS均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组麻醉相关指标比较 两组手术时间相近，观察组局部麻醉药物用量、输液量均低于对照组，其首次下床活动时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组术后不同时间点VAS比较分)

*：P<0.05，与术后1 h比较；#：P<0.05，与对照组比较

表3 两组麻醉相关指标比较

*：P<0.05，与对照组比较

2.4两组术后并发症发生率比较 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[n=35，n(%)]

3 讨 论

大隐静脉曲张系下肢常见静脉曲张类型，与静脉内压增高、静脉壁脆弱及静脉皮瓣损伤有关，常见于重体力劳动、慢性咳嗽及长期站立工作者等群体[5]，早期表现为下肢浅静脉蚯蚓状扩张，站立时伴不适或酸胀感，平卧或行走时减轻或消失，疾病进展至中后期，可能导致下肢营养障碍，引起皮肤瘙痒、萎缩、色素沉着等症状，部分或伴溃疡、湿疹形成，严重影响患者的生活质量，并提高血栓性浅静脉炎、曲张静脉破裂出血等并发症发生率[6]。

早期常采用大隐静脉高位结扎加点式剥脱术治疗大隐静脉曲张患者，对凝血功能正常者常采用腰部麻醉、硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉，但对部分长期接受抗凝治疗的患者而言，其自身椎管内出血风险高，若应用椎管内麻醉，在进行穿刺、置管的过程中，可能损伤椎管内血管，增加血肿及出血风险，导致患者下肢运动功能异常[7]。目前一般对此类患者采用喉罩全身麻醉，但全身麻醉患者需配合长期禁食，术后恢复速度慢，胃肠道反应发生率较高，患者满意度低[8-9]。王明等[10]提出，大部分大隐静脉曲张均见于小腿侧，由股神经支配该区域，因此采用股神经阻滞可达到与腰硬麻醉相同的效果。但常规神经阻滞多应用神经刺激仪引导或采用盲穿法穿刺，穿刺成功率较低，且可能存在神经、血管误伤风险。相对而言，在超声引导下，可对目标神经进行准确定位，实时监控穿刺针穿刺情况，同时有助于观察局部麻醉药物在目标神经周围扩散及分布情况，可提高穿刺准确性及成功率，提高麻醉起效速度，降低穿刺点误伤发生率[11]。此外，人体大隐静脉高位结扎口位于隐静脉裂孔区域，受生殖股神经支配，而超声成像可清晰显示隐股点，有助于局部浸润麻醉的顺利实施。但目前对全身麻醉与股神经阻滞联合全身麻醉在大隐静脉曲张高位结扎加点式剥脱术中的麻醉效果尚存在争议。Mariano等[12]表示，采用联合麻醉对患者血流动力学影响小，镇痛效果更佳。也有研究者认为，两者镇痛效果相当，无明显差异[13-14]。

本研究中，对照组采用常规喉罩全身麻醉，观察组应用超声引导下股神经阻滞复合喉罩全身麻醉，结果显示，观察组患者术中不同时间点血流动力学变化幅度较小，其T1、T2、T3、T4点HR、MAP与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，与Newman 等[15]、单海华等[16]研究结论相符，提示观察组患者术中HR及血压相对稳定。同时，观察组术后不同时间VAS均低于对照组，肯定了联合麻醉的镇痛效果。此外，观察组局部麻醉药物用量、术中输液量均低于对照组，患者下床活动时间短于对照组，证实股神经阻滞复合喉罩全身麻醉可减少局部麻醉药物用量，加速患者术后恢复。另外，观察组术后并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本组纳入样本数量有限有关。

综上所述，对大隐静脉高位结扎加点式剥脱术患者采用超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉可减少患者术中血流动力学波动，且镇痛效果肯定，可减少局部麻醉药物用量，促进患者术后恢复，提高麻醉的安全性。

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[3]胡小雪，金忆，许明岚．超声引导下连续股神经阻滞联合喉罩下全麻与硬膜外阻滞复合喉罩下全麻用于全膝关节置换术的效果比较[J]．实用临床医药杂志，2014，18(21)：64-66．

[4]邓燕青，张春芳，李晓丹，等．视觉模拟版IPSS评分表的应用评价[J]．中华泌尿外科杂志，2011，32(10)：691-694．

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[15]Newman B,Mccarthy L,Thomas PW,et al.A comparison of pre-operative nerve stimulator-guided femoral nerve block and fascia iliaca compartment block in patients with a femoral neck fracture[J].Anaesthesia,2013,68(9):899-903.

[16]单海华，朱常花，谢红，等．超声引导下罗哌卡因连续股神经阻滞用于20例全膝关节置换术后康复镇痛的疗效分析[J]．重庆医学，2012，41(13)：1312-1314．

目的观察超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉对大隐静脉高位结扎加点式剥脱术患者术后镇痛的影响。方法选取2015年1月至2016年6月于该院择期行大隐静脉高位结扎点式剥脱术的70例患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组与观察组各35例，对照组采用喉罩全身麻醉，观察组则应用超声引导下股神经阻滞复合喉罩全身麻醉，观察麻醉前(T0)、置入喉罩即刻(T1)、手术切皮时(T2)、缝合切口时(T3)、术毕(T4)平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)的变化；采用视觉模拟评分(VAS)评定两组术后1、6、12、24、48 h疼痛程度的变化；统计两组手术时间、局部麻醉药物用量、首次下床活动时间、术中输液量；观察术后并发症发生率。结果(1)T0点，两组HR、MAP、SpO2对比差异无统计学意义(P>0.05)；与T0点比较，观察组HR、MAP降低，SpO2略有上升，对照组HR、MAP上升，SpO2轻幅上升(P<0.05)；观察组T1～T4点HR、MAP低于对照组(P<0.05)，两组不同时间点SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；(2)与术后1 h比较，术后6、12、24、48 h，两组VAS略有升高，观察组术后不同时间VAS均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；(3)观察组局部麻醉药物用量、输液量均低于对照组，其首次下床活动时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；(4)两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉可提高大隐静脉高位结扎加点式剥脱术患者术中血流动力学的稳定性，且镇痛效果肯定。

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B

1671-8348(2017)31-4408-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.031

吴培培(1982-)，主治医师，硕士，主要从事麻醉及疼痛科工作。△

，E-mail:30064098@qq.com。

2017-05-21

2017-06-16)