微量泵持续给药硬膜外麻醉用于高龄患者全髋关节置换术的临床研究

刘 娟,丁继兵,林家国

(重庆市奉节县人民医院麻醉科 404600)

微量泵持续给药硬膜外麻醉用于高龄患者全髋关节置换术的临床研究

刘 娟,丁继兵,林家国△

(重庆市奉节县人民医院麻醉科 404600)

硬膜外麻醉；高龄；全髋关节置换；持续给药

全髋关节置换术(THR)在国内特别是基层医院多选用连续硬膜外麻醉。伴随着人口老龄化，高龄患者行THR日益增多。由于高龄患者生理机能发生减退，并多合并循环、呼吸等系统的疾病，对麻醉和手术的耐受性差，围术期麻醉风险增大[1-2]。因此，在高龄患者THR中选择对生理功能干扰小、效果肯定、便于调节、麻醉药物剂量小的麻醉方法具有重要意义。本研究选择微量泵持续硬膜外给药麻醉并与传统硬膜外间断给药麻醉比较，探讨适合高龄患者THR的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2013年1月至2015年1月行THR的高龄患者112例，美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级，其中男55例，女57例，年龄75～91岁，分为A、B两组，每组56例。多数患者术前患有多个系统的疾病，包括高血压61例，冠心病6例，陈旧性梗死11例，慢性支气管炎和呼吸功能减退87例，糖尿病56例，肝肾功能异常31例，心电图示心动过缓、房性早搏、房颤、室性早搏、ST-T改变98例，血氧分压(PaO2)50～60 mm Hg 53例。所有患者术前准备充分，完善各项检查，控制原发疾病，使用阿司匹林患者术前停药1周，常规备血。两组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性,见表1。

表2 两组不同时间点血流动力学比较

*：P<0.05,与A组比较

1.2麻醉方法 患者入室后用迈瑞T8监测心电图、无创血压、血氧饱和度(SpO2),面罩吸氧5 L/min,开放右前臂静脉通道输注乳酸林格氏液，静脉注射咪达唑仑1.0～2.0 mg，阿托品0.2～0.3 mg为术前用药；侧卧位，患侧在上，取L2～L3椎间隙穿刺。A组患者实施连续硬膜外穿刺成功后注入2%利多卡因3 mL，根据麻醉平面追加2%利多卡因3～5 mL，调节麻醉平面至T10且固定后根据患者情况硬膜外连续泵注2%利多卡因3～5 mL/h。B组患者同样行硬膜外麻醉，调节麻醉平面T10固定后根据患者情况术中硬膜外单次注入2%利多卡因3～5 mL/h；两组患者麻醉完善后常规导尿、局部麻醉下左桡动脉穿刺监测有创血压和血气；两组患者术中血压若较术前下降20%～30%静脉血管活性药物多巴胺1～2 mg或预先泵注去甲肾上腺素0.02～0.03 μg·kg-1·min-1。术中按10 mL·kg-1·h-1输注羟乙基淀粉和复方乳酸钠(1∶1)，出血量大于400 mL，酌情输红细胞悬液。术中泵注右美托咪定(DEX)0.02～0.05 μg·kg-1·min-1辅助镇静；术后患者均采用硬膜外镇痛。

1.3监测及观察指标 记录两组入室(t0)、注药后30 min(t1)、切皮(t2)、手术1 h(t3)、术毕(t4)的动脉收缩压(SBP)、动脉舒张压(DBP)、心率(HR)及脉搏SPO2。记录两组麻醉平面(T1、T2、T3、T4)、麻醉药物用量、麻醉效果及多巴胺总用量。麻醉效果评判：优为完全无痛，松弛良好，无需任何辅助药；良为略感不适，可用镇静药；差为阻滞不全，需用镇痛镇静药；失败为无法完成手术，需改变麻醉方式[3]。

2 结 果

2.1两组不同时间点血流动力学比较 两组患者硬膜外注药后平均动脉压均有明显的下降，B组术中追加药物后血压较A组下降明显(P<0.05)，见表2。

2.2两组不同时间麻醉平面比较 B组在间断给药后麻醉平面有明显升高，个别患者术中、术后麻醉平面达T4，不如A组持续给药平面稳定(P<0.01)，见表3。不同时段麻醉平面大于T1，注药后30 min A组占12.5%，B组7.1%；切皮时A组7.1%，B组16.1%；手术1 h A组5.3%，B组26.8%；术毕时A组3.6%，B组23.2%。

表3 两组不同时间麻醉平面比较(n=56)

2.3两组多巴胺用量比较 A组患者术中麻醉药物及多巴胺总用量明显小于B组(P<0.05)，见表4。

表4 两组多巴胺用量比较

*：P<0.05，与A组比较

3 讨 论

老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年患者[4]。因此，在选择麻醉方式时一方面需要满足手术的需求，另一方面需要考虑简单、安全、有效，减少对患者生理机能的侵扰。在国内特别是基层医院，椎管内麻醉以其便捷、经济，术中保持意识清醒，术后呼吸抑制和肺部并发症少等优点，是大多数高龄患者THR首选的麻醉方式。但是高龄患者由于脊柱的老化、骨质增生，硬膜外间隙随增龄而变窄，容积减少[5]，因而硬膜外注药要求较高。硬膜外阻滞传统的给药方式均为间断一次性注药，对其给药量和追加时间主要依据麻醉医师的临床经验[6]，常常导致麻醉平面过广或术者抱怨肌松不满意；高龄患者由于代偿能力下降，对麻醉的耐受力及应激调节能力较差，特别是阻滞平面较高或心肺功能差或血容量不足时更易发生，如处理不及时可导致围术期严重心脑血管意外和呼吸抑制情况发生[7]。

硬膜外阻滞可通过控制给药实现控制麻醉平面减少血压下降的发生率[8]。近年来，一种新的硬膜外给药方法：硬膜外微量泵持续给药逐渐受到重视，研究发现其与间断给药麻醉效果等同，但是对血液动力学及血浆皮质醇浓度的影响却明显小于后者，这可能与其平稳的血浆药物代谢有关[9]。本研究在硬膜外麻醉下采用不同模式的给药方法，比较观察其对血流动力学的影响，发现对于高龄患者持续泵注给药相对于间断给药，血流动力学更平稳，麻醉平面更稳定，麻醉药物用量更少，需要使用的血管活性药也较少。A组不同时间麻醉平面较B组更加平稳，可控性更好。A组较B组使用了更少的麻醉药物，但其与B组的麻醉效果并无差别。且B组患者由于麻醉平面不易固定，血流动力学波动较大，多巴胺用量显著大于A组。患者术后均采用硬膜外镇痛，可以减少镇痛药的使用而降低因镇痛药对老年患者呼吸抑制的影响[10-11]，硬膜外镇痛另一优势是持续交感神经阻滞，达到降低全血、血浆黏度-减少血小板聚集而起到深静脉血栓防止目的[12]。

综上所述，硬膜外麻醉中微量泵持续给药比传统的间断单次给药对患者血流动力学的影响小，有利于维持循环稳定，且不影响麻醉效果的情况下减少麻醉药物的用量，提高围术期安全。

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Clinicalstudyonmicropumpcontinuousdrugadministrationepiduralanesthesiainelderlypatientswithtotalhipreplacement

LiuJuan,DingJibing,LinJiaguo△

(DepartmentofAnesthesiology,FengjieCountyPeople′sHospital,Chongqing404600,China)

epidural anesthesia;aged;total hip replacement;sustained drug delivery

目的比较连续硬膜外麻醉不同给药方式在高龄患者行全髋关节置换术的应用效果。方法112例美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级择期行全髋关节置换术的老年患者，男55例，女57例，年龄75～91岁。将患者分为A、B两组各56例。穿刺点L2～L3，对患者实施连续硬膜外穿刺成功后注入2%利多卡因3 mL，根据麻醉平面追加2%利多卡因3～5 mL，A组患者调节麻醉平面达T10且固定后根据患者情况硬膜外连续输注2%利多卡因3～5 mL/h，B组患者调节麻醉平面达T10且固定后根据患者情况术中硬膜外分次注入2%利多卡因3～5 mL/h。两组患者术中必要时给予血管活性药物多巴胺。记录两组入室、注药后30 min、切皮、手术1 h、术毕的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SPO2)。记录两组麻醉平面、麻醉药物用量、麻醉效果及多巴胺总用量。结果两组患者硬膜外给药后血压均有明显下降，B组术中追加药物后血压较A组下降明显(P<0.05)。A组较B组麻醉平面更加平稳(P<0.01)且麻醉药物用量明显减少(P<0.05)。A组患者术中多巴胺总用量明显少于B组(P<0.05)。结论连续硬膜外麻醉中微量泵持续给药较间断单次给药对患者血流动力学的影响小，在不影响麻醉效果的情况下平面更加平稳且明显减少麻醉药物的用量，有利于维持循环稳定，提高围术期安全性。

R614.4+2

A

1671-8348(2017)31-4375-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.019

刘娟(1981-)，主治医师，本科，主要从事临床麻醉工作。△

，E-mail:305177356@.com。

ObjectiveTo compare the application effects of different drug administration modes under continuous epidural anesthesia in elderly patients undergoing total hip replacement.MethodsOne hundred and twelve ASA Ⅱ-Ⅲelderly patients undergoing elective total hip replacement,55 males and 57 females,aged 75-91 years old,were randomly divided into the group A and B,56 cases in each group.After continuous epidural puncture success at L2-L3,the test dose of 2% lidocaine 3 mL was injected,according the anesthesia plane,additional 2% lidocaine 3-5 mL was injected,the group A adjusted the anesthesia plane to T10,after fixation,epidural continuous infusion of 2% lidocaine 3-5 mL/h was performed according to the patient′s condition;the group B adjusted the anesthesia plane to T10,after fixation,according to patient′s condition epidural injection of 2% lidocaine 3-5 mL/h was injected by several times.The two groups were given vasoactive drugs dopamine when necessary during operation.Mean arterial pressure(MAP),heart rate (HR) and pulse oxygen saturation (SPO2) at entering the operation room,30 min after medication injection,skin incision,postoperative 1 h and end of operation were recorded in the two groups.The anesthesia plane,anesthetic drug dosage,anesthesia effect and total dosage of dopamine were recorded in the two groups.ResultsBlood pressure after epidural drug administration in the two groups were significantly reduced,while the blood pressure after intraoperatively administrating additional drug in the group B was significantly decreased compared with the group A(P<0.05).The anesthesia plane in the group A was more stable than that in the group B (P<0.01),moreover the dosage of anesthetic drug was decreased significantly (P<0.05).The intraoperative total amount of dopamine in the group A was obviously less than that in the group B (P<0.05).ConclusionMicropump continuous drug administration during continuous epidural anaesthesia has little influence on the patient′s hemodynamics than discontinuous single drug administration.In the condition without affecting the anesthesia effect,the anesthesia plane is more stable,the anesthesia drug dose can be significantly decreased,which is conducive to maintain the circulation stable and increase perioperative safety.

2017-04-18

2017-07-06)