基于态度结构一致性的临终关怀教育对护士和护生临终关怀态度的影响

张 伟，朱 虹，宁松毅，贾 悦

（1.江苏大学，江苏 镇江 212013；2.江苏大学附属人民医院，江苏 镇江 212001）

基于态度结构一致性的临终关怀教育对护士和护生临终关怀态度的影响

张 伟1，朱 虹1，宁松毅1，贾 悦2

（1.江苏大学，江苏 镇江 212013；2.江苏大学附属人民医院，江苏 镇江 212001）

目的探讨根据态度结构一致性特点实施临终关怀学校教育和继续教育的效果。方法以汉化的照护临终患者态度量表（Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale,FATCOD），并将其分为情感与认知2个分表；分别对肿瘤科护理人员及护理专业学生各50名进行问卷调查；分析影响学生和护士临终关怀态度的主要因素，并根据结果实施教育干预。结果（1）教育前护生临终关怀态度总分、均分优于护理人员（Plt;0.05）；（2）护理人员态度总分与认知成分得分密切正相关（r=0.978，Plt;0.01），与情感密切负相关（r=-0.935，Plt;0.01），认知与情感成分得分呈密切负相关（r=-0.841，Plt;0.01）,临终关怀态度主要基于认知；护生态度总分与情感及认知均正相关（r=0.943、0.418，Plt;0.05）；情感与认知相关性无统计学意义（r=0.091，Pgt;0.05），其态度形成主要基于情感；（3）教育干预后护生与护士临终关怀态度积极性显著提高，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。结论认知、情感、经验三轨并进的教育方法有利于护生积极临终关怀态度的形成；通过增加态度协调成分、减弱不协调成分、增强信念等途径，可提高护理人员临终关怀态度的积极性。

临终关怀；态度；结构；教育；护理

随着我国老龄化社会的快速发展，临终关怀不仅是医学护理领域亟需发展的问题，也已成为民生问题的重要组成部分和社会文明进步的标志。然而2015年《经济学人》公布了80国家和地区临终关怀死亡质量指数，中国大陆地区排名仅为71位。不同于已形成较完善临终关怀产业链的英、美等国家，我国专业临终关怀机构较少，临终患者主要集中在综合性医院的肿瘤、老年、神经内科等相关科室，临床护理人员成为临终关怀的主要核心力量，临终关怀服务的开展要求护理人员不仅要掌握全面的临终关怀学科知识，更重要的是要具备正确的临终关怀照护态度。态度是行为的决定因素，也是预测行为的最好途径。近20年来，态度-行为领域的关注焦点已转移到对态度-行为关系间调节变量的研究上[1]。

如主观规范、知觉到的行为控制、态度本身特征即态度强度对态度和行为的影响等。国外涉及态度强度影响的研究有很多，其中被关注最多的是两面性和结构一致性[2]。结构一致性是态度的情感或认知成分与总体态度的一致程度以及态度的情感与认知成分两者间的一致程度，包含评价-认知一致性（evaluative cognitive consistency，ECC）和评价-情感一致性（evaluative-affective consistency，EAC）及情感-认知一致性（affective-cognitive consistency,ACC）3种类型。态度结构一致性不仅会反映态度形成过程，在态度改变方面，态度结构一致性与信息类型的匹配效应也发挥重要影响作用，结构一致性不同的态度适用的改变策略不同[3]。本研究对护理人员及护理专业学生的临终关怀态度进行调查，分析其态度结构一致性的特征及形成原因，并有针对性对临终关怀学校教育和继续教育的内容与方法进行设置，以帮助护生及护理人员形成积极的临终关怀态度。

1 研究对象

以我校50名大三护理本科学生及2所附属肿瘤医院的50名护理人员为对象。其中护理人员中工作 1～5年 12名，6～10年 24名，11～15年 12名，15年以上2名;本科学历20名,大专19名，中专11名。

2 研究方法

2.1 研究工具 唐鲁等[4]汉化翻译的中文版照护临终患者态度量表 （Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale,FATCOD）。该表30个条目，采用李克特5级评分法，按照非常同意-非常不同意分别计5-1分，最高分为150分。分值越高，代表研究对象对照护临终患者的态度越积极。该表已被美国63所高校和另8个国家使用于临终关怀、死亡教育等领域对于照护临终患者的态度的测量[4]。日本学者[5]将该表分为“对患者的态度”与“对患者家属的态度”2个分表，也有学者建议根据条目所涉及内容将其分为4个维度[6]，但目前维度并未统一。本研究对总表进行探索性因子分析，并根据主成分分析结果结合态度的双成分理论，将其命名为认知与情感2个分量表。情感分量表为反映对临终关怀正性或负性情感体验的 13 个条目（3、5、6、7、8、9、13、14、15、25、26、28、29），认知分量表包括能反映受试对象临终关怀信念或认识的其余17个条目。2组学员教育前、结束6周教育干预时分别采用本量表进行测量。

2.2 研究过程

2.2.1 结构一致性进行操作性测量方法 首先收集被试对临终患者的总体态度分数及其在态度情感和认知成分上的得分，再对3个分数进行计算，如要计算护生的情感-认知一致性，则需要计算护生在情感成分量表上的得分与其在认知成分量表上得分的相关系数。本次测量结果：护生显示出高度结构化态度，即同时具有较高评价-认知一致性和评价-情感一致性；护理人员总体态度与认知成分密切正相关，呈评价-认知一致性类型；而情感成分与总体态度与认知成分都呈密切负相关。这种态度元素与其对态度对象的总体评价或者态度的其他元素之间存在不一致，心理学称为态度失调或认知失调[7]，即护理人员存在较高程度的态度失调，见表1。

2.2.2 教育干预措施

2.2.2.1 教育资源 由我校伦理学、护理学、心理学等专业教师及疼痛控制、造口、压疮等专科护士组成临终关怀师资团队，以我校附属医院的肿瘤医院、国家级示范社区卫生服务中心下属的医养结合中心临终关怀病房、若干优质的养老服务机构组成临终关怀实践基地。

2.2.2.2 教学方法与内容设置 （1）护生临终关怀教育：由于认知与情感共同影响护生的临终关怀态度，因此本研究对护生采取认知、情感、经验三轨并进的教育方法，主要内容包括：临终关怀概述、临终期主要症状及护理、临终患者心理特点及沟通技巧、死亡教育方法、临终关怀相关伦理问题及应对方法等5个主要模块。灵活采取讲授、讨论、患者叙事或访谈录像及大学生团体志愿服务等方法，总计24学时，其中认知教育16学时，情感教育与实践各4学时。（2）护理人员的继续教育：针对护理人员临终关怀态度主要基于认知，且存在态度失调，继续教育主要通过增加协调成分、削弱不协调成分、增强信念等方法，以减轻或消除态度的失调。教育内容主要以中国传统临终关怀思想及现代运用、临终关怀发展前沿动态、临终关怀中的伦理困境及解决途径等；采用团体授课和小组学习为主要方法，通过组内讨论、组间交流、主题授课（学员主持）等手段，鼓励并要求护理人员主动参与学习过程；邀请医养结合中心的护理人员及患者家属进行座谈会等。其中团体授课12学时，小组学习10学时，座谈会2学时，总计24学时。

2.3 统计学方法 数据采用SPSS 22.0进行处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间、组内比较采用两独立样本t检验，Pearson相关性分析，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

3 结果

护理人员与护生临终关怀态度结构一致性结果：护理人员态度总分与认知成分呈密切正相关，与情感呈密切负相关，认知与情感成分呈密切负相关；护生态度总分与认知及情感均呈正相关，认知与情感相关性无统计学意义，见表1。教育干预后护理专业学生态度总分、条目均分及情感、认知得分高于教育前（Plt;0.05）；教育干预后护理人员均分、总分、情感得分均较教育前有显著提高（Plt;0.05）。见表2。

表1 护士与护生态度总分与情感、认知成分得分相关性分析

表2 教育干预对护士和护生临终关怀态度的影响（±S）

表2 教育干预对护士和护生临终关怀态度的影响（±S）

注：**表示与教育前相比P＜0.01，*表示与教育前相比P＜0.05

护生教育前（n=50） 教育后（n=50） t P 教育前（n=50） 教育后（n=50） t P均分 3.51±0.32 3.79±0.71* 2.54 0.01 3.64±0.23 3.81±0.31** 3.11 lt;0.01总分 105.69±9.66 113.72±5.09** 5.06 lt;0.01 109.33±1.00 115.69±6.15** 7.22 lt;0.01情感分量表 35.45±5.63 41.32±2.58** 6.70 lt;0.01 39.17±3.26 41.86±2.81** 4.42 lt;0.01认知分量表 70.25±14.72 72.40±3.88 0.99 0.32 70.15±5.42 73.34±4.94** 3.08 lt;0.01项目 护士

4 讨论

4.1 护生临终关怀态度形成分析 本次研究发现，认知与情感对护生总体临终关怀态度均有贡献。但相比而言，态度与情感一致性程度更高。Malhotra指出所形成的态度基于认知还是基于情感，取决于态度形成过程中可用资源的多少，可用资源较少时个体倾向于自动化加工，态度更多基于情感[8]。为明确临终关怀护理人员必须具备的知识、技能与行为，英国、美国、加拿大、新西兰等国家先后颁布了临终关怀能力框架[9]，使临终关怀教育目标与临床实践标准相统一，并为教育者提供课程开发的证据，使多种教学方法被灵活运用于临终关怀教育，且开发了一系列相关培训项目，以帮助学生形成积极的临终关怀态度并提高临终关怀能力。与国外相比，目前我国尚未形成相关能力标准，造成学校临终关怀教育缺乏明确和统一的教育内容与目标，而相应师资以及配套教育资源的缺乏，也使临终关怀教育普遍存在形式单一、内容的广度和深度不够[10]等问题，甚至很多院校未开设临终关怀课程。学生的相关知识大多来自于社区护理学、老年护理学、护理伦理学等课程中的部分章节，知识缺乏系统性和深入性。尽管实践等环节的缺失也影响学生的情感与经验的获得，但由于在校学习期间可获得临终关怀相关资源总体较少，使护生态度的形成趋向主要与情感一致。

4.2 护理人员态度失调的原因分析 由于我国临终关怀发展相对缓慢，专业临终关怀机构较少，大多数医院的肿瘤科也未设置临终关怀病房，多数患者住院期间一直处于治疗状态 （并非严格意义上的缓和治疗）。长期面对患者放、化疗及死亡前有创抢救等种种痛苦，不仅使护理人员对患者身心痛苦的敏感性降低，且对临终充满“折磨”、“悲哀”等负性的情感体验和直接经验。理想中的临终关怀与现实的不一致，易导致护理人员出现较强烈的情感-认知矛盾，这种矛盾所导致的心理冲突，驱使个体寻找途径缓解压力，相关信息经系统化加工后，选择减弱消极信息使其最终临终关怀态度主要与认知趋于一致；此外，目前我国护理伦理理论主要源于西方。在西方国家，对患者权利的尊重既是护理伦理的首要原则，也符合以法、理、情为序的理性道德评价标准；而我国护理人员在伦理层面上也已意识到患者知情权的重要性，但同时中国重生避死的传统及以情、理、法为序的情理文化，又将与临终患者谈论死亡视为“非善”甚至“冷酷”的行为，如在条目11“如果患者询问自己是否将要死亡，我会将话题转向其他愉快的事情”上，83%受试者选择不同意或非常不同意；但同时却有59%人员不愿意与患者谈论死亡（条目6）。这种现代伦理与传统文化所导致的认知与情感上的矛盾，也直接从内部结构对护士的临终关怀态度造成了消极影响。

4.3 教育干预措施效果分析

4.3.1 护生教育 护生临终关怀态度同时具有较高评价-认知一致性和评价-情感一致性，这种高度结构化的态度有利于新态度的可获得性[11]，且护生临终关怀经验多为间接途径获得，具有抗变性较弱、易受相关训练项目获得改变的特点。因此本研究在学校临终关怀教育中集中区域内的优势教育资源，并采取了认知、情感、经验教育三轨并进的方法：在一般的临终关怀教育内容的基础上，邀请临床专家将临终关怀的新技术及新理念介绍给学生，拓展其认知范围；积极采取患者叙事、访谈录音录像，电影欣赏（如遗愿清单等）等方法进一步强化情感培养，促使学生从同情、移情等基本关怀情感升华至责任和使命等职业情感；此外，充分利用正面的工作经验对临终关怀态度的积极影响作用，增加临终关怀实践课程设置，通过临终关怀病房见习及大学生临终关怀志愿团队服务等活动，并特别注意选择优质的实践基地和病例对象，以尽可能增加学生的正性直接经验，促使其建立起相对稳定、持久的积极态度。结果表明，教育干预后护生的情感与认知成分得分均获得明显提高，总体态度积极性显著高于教育前。

4.3.2 继续教育 本研究针对护理人员临终关怀态度主要基于认知、认知与情感存在强烈不一致等特点，在继续教育中主要通过强化协调成分、削弱不协调成分、增强信念等途径提高其临终关怀态度的积极性。首先，与态度结构一致性相匹配的信息会对新形成的态度产生重要的影响，基于认知的态度更易受到认知信息的劝服。本研究在继续教育中强化认知信息的提供，包括专业信息和文化信息：把握临终关怀发展动态，及时更新或引进前沿的相关技术与理论；注重护理人文知识的补充，指导护理人员正确解读护理伦理原则在我国护理实践中的具体运用，尤其是临终关怀护理过程中涉及的坏消息告知方法、尊重与有利等原则冲突时的决策方法；灵活将我国传统儒学、佛学中的临终关怀思想与现代临终关怀理念相结合，利用传统文化的扎根性提高现代临终关怀理论的可及性和可理解性等，通过增加协调成分（认知）的方法以减轻或消除态度的失调。其次，充分利用外群体态度对个体态度的影响作用。以患者家属座谈会等形式，让护理人员直接感受来自普通民众或患者家属对临终关怀事业的评价与期望等，使护理人员深切意识到临终关怀对患者、家庭及社会发展的重要性，激发其职业的荣誉感和使命感以树立信念；在此基础上，合理运用前聚焦词汇的对态度形成或改变的影响作用，如团体授课中注意运用“人道的精神”、“人性的彰显”、“终极的关怀”等积极的临终关怀情感评价词汇，在潜移默化中帮助护理人员对临终关怀形成新的情感评价，以减轻不协调成分（消极情感体验）；最后，提高护理人员参与继续教育的主动性，如鼓励护理人员收集最新的临终关怀相关研究成果，以小组讨论、交流或主持开展相关知识讲座等方式，共同探讨其在我国移植运用的可能性和价值等，不仅有利于学员整体临终关怀知识的提高，也有利于个体形成“我在临终关怀方面很专业”，“我对临终关怀很有兴趣”等自我评价认知，而这些心理暗示可进一步坚定其信念，从而缓解内心中的失调感，促进积极态度的形成。

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[本文编辑：陈伶俐]

Influence of Hospice Care Education Based on Consistency of Attitude Structure on Nurses’and Nursing Students

ZHANG Wei1,ZHU Hong1,NING Song-yi1,JIA Yue2
(1.Jiangsu University,Zhenjiang 212013,China;2.People’s Hospital Affiliated to Jiangsu University,Zhenjiang 212001,China)

ObjectiveTo explore the effect of hospice care education and continuing education based on the consistency of attitude structure.MethodsTwo sub-scales developed from the Chinese version of Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale(FATCOD)were used to investigate 50 oncology nurses and 50 nursing students.Factors influencing nurses’ and nursing students’attitude toward care of dying patients were analyzed then corresponding intervention was implemented.ResultsBefore the intervention,the total score and mean score of hospice care of nursing students were higher than those of nurses(Plt;0.05).In nurses,the total score of attitude was closely positively correlated with the score of cognitive components(r=0.978,Plt;0.01)but negatively with the score of emotion(r=-0.935,Plt;0.01);there was a significantly negative correlation between cognition and emotion components(r=-0.841,Plt;0.01)and nurse’attitude toward care of the dying was mainly based on their cognition.In nursing students,there was positive correlation between the total score of attitude and emotion component(r=0.943,0.418,Plt;0.05)and no significant correlation between emotion and cognition was found;(r=0.091,Pgt;0.05);nursing students’attitude toward hospice care was mainly based on their emotion.After the intervention,nursing students’ and nurses’ attitude was significantly improved and the difference was statistically significant（Plt;0.05）.ConclusionThe education based on cognition,emotion and experience will benefit the formation of positive attitude toward hospice care.Coordination components and conviction are conducive to enhancing nursing staff’s attitude toward hospice care.

hospice care;attitude;structure;education;nursing

R48

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.059

2017-08-09

江苏省教育科学“十三五”规划课题（2016-GH03011-00094）；镇江市2016年度软科学研究RK2016038

张 伟（1970-），女，山东青岛人，硕士研究生，副教授。

宁松毅（1976-），男，江苏镇江人，博士研究生，副教授。