中年脑卒中患者自我管理行为意向的影响因素研究

鞠陶然 ，鞠 芳 ，那 娜 ，脱 淼 ，杨富国 ，王 艳 ，马 慧 ，夏婷婷

（1.青岛大学 护理学院，山东 青岛266100；2.青岛市中心医院 肿瘤科，山东 青岛266000；3.青岛大学附属医院 神经内科，山东 青岛266100）

中年脑卒中患者自我管理行为意向的影响因素研究

鞠陶然1，鞠 芳2，那 娜3，脱 淼3，杨富国1，王 艳1，马 慧1，夏婷婷1

（1.青岛大学 护理学院，山东 青岛266100；2.青岛市中心医院 肿瘤科，山东 青岛266000；3.青岛大学附属医院 神经内科，山东 青岛266100）

目的通过构建健康信念模式和计划行为理论整合模型，探讨中年脑卒中患者自我管理行为意向的主要影响因素。方法根据健康信念模式和计划行为理论自行设计问卷，对青岛市3所三级甲等医院的233例中年脑卒中患者进行调查，用结构方程分析健康信念模式与计划行为理论的各维度对自我管理行为意向的影响。结果行为态度、主观规范、知觉行为控制对行为意向的总标准化路径系数分别为0.55、0.26和0.30，行为益处、行为障碍、严重感、危机感、主观规范对行为态度的总标准化路径系数分别为0.41、-0.14、0.63、-0.33和0.21，健康信念模式和计划行为理论中各变量对自我管理行为意向的决定系数（R2）为0.87。结论行为态度是影响中年脑卒中患者自我管理行为意向的最重要因素，严重感是影响行为态度的最重要因素,行为益处、行为障碍、严重感和危机感通过影响行为态度间接影响行为意向，通过整合健康信念模式和计划行为理论2个理论增加了对行为意向的预测力度。建议今后可以尝试依据该整合模型为中年脑卒中患者制定个性化的行为干预措施。

健康信念模式；计划行为理论；自我管理；行为意向

脑卒中是一种行为相关性疾病，大多数患者起病急，对个体可能造成长久的影响，仍需长期有效的自我管理来促进康复和提高生活质量[1]。中年脑卒中（45～＜60岁）患者与老年脑卒中患者在疾病危险因素的构成[2]、社会支持状况[3-4]和自护行为[5]等方面具有不同的特点。本研究运用了健康行为学较常用的2个理论：计划行为理论 （theory of planned behavior，TPB）和健康信念模式（health belief model，HBM）。 2个理论均可预测行为，但又各有优势和局限性[6]。健康信念模式强调个体自身的感知信念而忽视了外界因素的影响[7]。计划行为理论在实践检验过程中也发现该理论在某种程度上忽视了威胁、恐惧等情绪感受对行为的影响[8]。因此，本研究综合运用健康信念模式与计划行为理论对中年脑卒中患者自我管理行为意向及其影响因素进行探讨，从而为中年脑卒中患者进一步制定个性化行为干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1—5月在青岛市3所三级甲等医院神经内科病房住院的233例中年脑卒中恢复期患者。纳入标准:（1）年龄 45～＜60 岁；（2）符合 1995年全国第四届脑血管病的诊断标准，并通过颅脑 CT和 MRI确诊，均为首发脑卒中；（3）经治疗后意识清楚，病情稳定，有独立读写能力；（4）肌力Ⅱ级及以上，日常活动能力Barthel指数评定量表（BI）＞20 分；（5）知情同意，自愿参加研究。 排除标准：（1）有明显的心、肝、肺、肾功能不全及恶性肿瘤的患者；（2）既往有精神病史或现存精神障碍。

1.2 问卷设计 本研究根据健康信念模式、计划行为理论自行设计问卷，问卷经过建立题项库、专家咨询、2轮预调查、量表条目分析和信效度检验等反复修改确定调查问卷题项。共有6名专家参与内容效度的评价，包括2名临床神经内科专家、2名神经内科护理专家和2名心理学专家。经过内容效度分析和量表条目分析将最初的38个条目筛选为28个，分别为行为益处维度3个条目、行为障碍维度4个条目、行为态度维度3个条目、严重感维度4个条目、危机感维度4个条目、主观规范维度4个条目、知觉行为控制维度3个条目、行为意向维度3个条目。均采用Likert 5级评分法，所有条目的选项从“完全不同意”到“完全同意”分别计1～5分，均为正向得分，即分值越高表示行为益处越多，行为障碍越多，行为态度越积极，严重感越高，危机感越重，主观规范越好，知觉行为控制越强，行为意向越强烈。问卷的信度和因子分析详见表1。

表1 健康信念模式与计划行为理论各维度的因子分析和同质性信度

1.3 调查方法 2016年8—12月由研究者分别对116例中年脑卒中患者和214例中年脑卒中患者进行2次预调查。2017年1月进行正式调查。采用便利抽样法，研究者向患者及其家属告知本次研究的目的及保密原则，获得知情同意后，用统一语言进行指导。不能自行完成者由研究者根据问卷内容进行详细解释和交谈帮助填写。问卷当场收回，保证资料的完整性。此次共发放问卷240份，回收236份，剔除无效问卷3份，回收有效问卷233份，有效回收率为97.1%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0对数据进行统计学处理，计数资料以例数和率表示，计量资料采用±S表示，进行描述性统计分析、问卷的信度分析，检验水准α=0.05。采用LISREL 8.80进行问卷的效度分析和结构方程模型分析。

2 结果

2.1 不同特征中年脑卒中患者自我管理行为意向单因素分析 其中不同年龄、文化程度、职业、月收入和医疗支付方式的患者自我管理行为意向得分差异具有统计学意义（P＜0.05），其余项目得分差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

2.2 中年脑卒中患者自我管理行为意向模型

2.2.1 自我管理行为意向模型 采用LISREL 8.80进行结构方程分析（极大似然法），以行为益处、行为障碍、严重感、危机感、主观规范和知觉行为控制为自变量，行为意向为因变量构建的健康信念模式和计划行为理论的行为意向整合模型见图1。

结构方程拟合结果显示 2/df=2.70，近似误差均方根RMSEA=0.085，递增拟合指数IFI=0.94,比较拟合指数CFI=0.94，规范拟合指数NFI=0.91，上述各拟合指数均在可接受范围内，符合模型评价标准。健康信念模式和计划行为理论中各变量对自我管理行为意向的决定系数（R2）达到了0.87，这说明该整合模型可以解释自我管理行为意向的87%，拟合效果理想。图1中所有的标准化路径系数都具有统计学意义（Plt;0.05）。

2.2.2 行为益处、行为障碍、严重感、危机感、主观规范、知觉行为控制、行为态度对行为意向的影响 行为益处、行为障碍、严重感、危机感、主观规范对行为态度的总标准化路径系数分别为0.41、-0.14、0.63、-0.33和0.21，行为益处、行为障碍、严重感、危机感、主观规范通过影响行为态度间接影响行为意向,因此行为态度、主观规范、知觉行为控制对行为意向的总标准化路径系数分别为0.55、0.26和0.30，行为益处、行为障碍、严重感、危机感对行为意向的总标准化路径系数分别为 0.23，-0.08，0.35，-0.18， 总标准化路径系数为直接标准化路径系数与间接标准化路径系数之和。详见表3。

表3 行为态度、主观规范、知觉行为控制、行为益处、行为障碍、严重感、危机感对对行为意向的影响情况

3 讨论

3.1 行为态度是影响行为意向的最重要因素 既往研究表明，行为态度是个体对执行某种行为达到的可能效果程度的评估，对行为意向具有正向预测作用[9-10]。本研究结果显示行为态度是影响行为意向的最重要因素，态度越积极，行为意向越强烈，行为态度对行为意向的总标准化路径系数为0.55。这与国内外的调查结果相似，认为一个人的态度和行为是具有一致性的,行为态度是行为意向的重要预测因子[11-12]。许多研究者认为主观规范是由规范信念和遵从动机2个方面共同影响的[9]，本研究中主观规范对行为意向的影响相对较低可能与本研究未采用间接测量的方式有关，减弱了主观规范的影响力。有研究表明知觉行为控制可以直接预测行为发生的可能性[13]。本研究中知觉行为控制直接对行为意向产生影响，但其对行为意向的影响相对较弱，这与孙亚男等[14]指出知觉行为控制对行为意向的影响不大一致。

3.2 严重感是影响行为态度的最重要因素 有研究指出严重感对行为态度具有直接预测作用[15]。本研究结果显示严重感是影响行为态度的最重要因素，严重感对行为态度的总标准化路径系数为0.63。本次研究的对象是45～60岁的中年患者，承担着家庭的重多责任，也是社会的中坚力量，能够尽快回归正常的生活对他们来说显得尤为重要，更能意识到疾病的严重性从而在思维意识中进行态度的判断。今后要积极宣传脑卒中的相关知识、并发症等，让患者能够正确的认识疾病和对待疾病，从而更好地进行自我管理。

3.3 主观规范对行为意向的影响途径较多 主观规范是指个体在决策是否执行某种行为时感知到的社会压力，包含家人、朋友、同事、社会团体等多方面的影响[9]。本研究结果显示主观规范既可以直接影响行为意向，又可以通过影响行为态度间接影响行为意向，主观规范对行为意向的直接标准化路径系数和间接标准化路径系数分别为0.15和0.11。这与朱长宁等[10]研究结果一致。本研究中患者首次患病，心理依赖程度较大，当身边对自己有影响力的人表示支持时，患者更倾向于听从身边人的建议产生行为意向；出于自身的思维方式约束，患者会在大脑意识中进行态度的评估，进而产生行为意向。今后可以通过提高与患者有密切关系的人群的积极感召和影响作用，增强人员支持，进而对自我管理的干预起到促进的作用。

3.4 行为益处、行为障碍、严重感和危机感通过影响行为态度间接影响行为意向 行为态度是由行为信念和行为结果评估2个因素共同决定的[10]，而国外有研究表明行为益处和行为障碍与这2个因素存在重叠[16]。本研究结果显示表明行为益处、行为障碍、严重感和危机感通过影响行为态度间接影响行为意向，行为益处、行为障碍、严重感和危机感对行为意向的总标准化路径系数分别为0.23、-0.08、0.35和-0.18。这与孙昕霙等[15]、顾亚明[17]研究结果相一致。在以后的临床干预过程中可以加强宣传自我管理的好处、减少自我管理中会遇到的障碍、提高患者对疾病严重程度和威胁程度的认识,促使建立良好的自我管理行为。

3.5 行为障碍和危机感对行为意向的影响呈负相关 研究结果显示表明行为障碍对行为意向的影响呈负相关，即行为障碍水平越高，中年脑卒中患者的自我管理行为意向越弱。行为障碍对行为意向的总标准化路径系数为-0.08，这与陈利钦等[18]研究结果基本一致。本次调查发现主要阻碍他们进行自我管理行为的困难有：经济压力、缺乏耐心、缺乏朋友陪伴和支持等，这也提示我们在对中年脑卒中患者的自我管理行为采取干预措施时，应帮助患者减少在自我管理行为过程中遇到的困难，促使患者建立良好的自我管理行为。危机感与行为意向呈负相关，危机感对行为意向的总标准化路径系数为-0.18。与既往研究[16，18]显示危机感对行为意向有正向预测作用不一致，可能与本研究的调查对象和样本量有关。

4 结论

本研究首次将健康信念模式和计划行为理论综合应用到中年脑卒中患者中探讨自我管理行为意向的影响因素，大大增加了对中年脑卒中患者行为意向的预测力度。今后可以尝试依据该整合模型为中年脑卒中患者制定个性化的行为干预措施来促使患者建立良好的自我管理行为。

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[本文编辑：方玉桂]

Influence Factors of Self-management Behavior Intention in Middle-aged Patients with Stroke

JU Tao-ran1,JU Fang2,NA Na3,TUO Miao3,YANG Fu-guo1,WANG Yan1,MA Hui1,XIA Ting-ting1
(1.School of Nursing,Qingdao University,Qingdao 266100,China;2.Dept.of Neurology,Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266000,China;3.Dept.of Oncology，Qingdao Central Hospital,Qingdao 266100,China)

ObjectiveTo explore the main influence factors of self-management behavior intention of middle-aged patients with stroke.MethodsBased on health belief model and the theory of planned behavior，a self-developed questionnaire was employed to investigate 233 middle-aged patients with stroke in 3 ClassⅢGradeⅠhospitals in Qingdao.Structural equation analysis was used to analyze the influence factors of self-management behavior intention.ResultsThe general standardized path coefficient of behavior attitude,subjective norm and perceived behavioral control to behavioral intention were separately 0.55,0.26 and 0.30.The general standardized path coefficient of behavior benefits,behavior barriers,perceived severity，perceived susceptibility and subjective norm to behavior attitude were separately 0.41,-0.14,0.63,-0.33 and 0.21.The R2of each variable in the health belief model and the theory of planned behavior on self-management behavior intention was 0.87.ConclusionBehavior attitude is the most important factor influencing self-management behavior intention of middle-aged patients with stroke;perceived severity is the most important factor influencing behavior attitude;perceived benefits,perceived barriers,perceived severity and perceived susceptibility affect behavior intention indirectly through influencing behavior attitude.Integration of health belief model and the theory of planned behavior enhances the explanatory power of behavioral intention and it provides reference for taking individualized behavioral intervention measures for middle-aged stroke patients in the future.

health belief model;theory of planned behavior;self-management;behavior intention

473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.001

2017-07-18

鞠陶然（1990-），女，山东临沂人，本科学历，硕士研究生在读。

杨富国（1970-），男，山东青岛人，硕士，副教授，硕士研究生导师，E-mail:yfuguo@126.com。