精神科危机目击患者实施团体心理咨询的效果观察

万俊波，周金蔓，罗汝琴

（武汉市武昌医院 a.精神科；b.护理部，湖北 武汉 430063）

精神科危机目击患者实施团体心理咨询的效果观察

万俊波a，周金蔓b，罗汝琴a

（武汉市武昌医院 a.精神科；b.护理部，湖北 武汉 430063）

目的探索危机事件应激管理在精神科的应用，以及该模式下的团体心理咨询的有效性。方法精神科发生危机事件后，将现场的19例目击患者作为研究对象，在常规护理基础上，实施危机事件应激管理。在干预前后分别采用生活事件冲击量表修订版和特质应对方式问卷进行评分。结果本组患者与健康人群比较，干预前消极应对和积极应对得分差异有统计学意义（P＜0.05），干预后差异无统计学意义（P＞0.05）。干预前后，本组患者在高唤醒症状、消极应对和积极应对的得分差异有统计学意义（P＜0.05），而回避症状、侵袭症状得分差异无统计学意义（P＞0.05）。结论团体心理咨询减轻了精神科危机事件后目击患者的急性心理应激反应，一定程度上改变了患者的消极应对方式，增加了患者的有效应对机制。

精神科；危机事件；应激；危机干预；团体心理咨询

精神科危机事件发生频繁，如自杀自伤、暴力事件等，这些事件常常是导致个体产生应激反应的应激源。当个体感到难以解决、难以把握时，内心的紧张不断积蓄，继而出现无所适从甚至思维和行为的紊乱，进入一种失衡状态，这就是危机状态[1]。精神科患者生活在封闭的病房，精神科频繁发生的危机事件可以是当事患者的重大创伤性事件，也可以是目击患者生活压力事件的重要组成部分。某些精神病的发病或者复发与应激性生活事件关系密切[2－3]。目前采用的危机管理方式较局限，往往忽视了危机事件对众多目击患者的影响，以及缺乏系统的心理危机干预。受美国“9·11”事件影响，出现了心理危机干预的研究，促进了危机干预措施及其政策的发展，其中，危机事件应激管理被认为应当在救援人员、商业组织以及学校中加以推广和改进[3-5]。危机事件应激管理源于Mitchell等对早期提出的危机事件应激回溯（critical incident stress debriefing,CISD）技术的扩展，强调事前培训和后续干预的必要性[5]。在国外，危机事件应激管理已被广泛应用于抢险救灾、工作场所和学校，取得了良好的社会效果，近来在我国也有了初步介绍和相关应用[6]。本研究重点探讨该模式指导下的团体心理咨询对精神科危机目击患者的效果。

1 对象

我科为封闭式精神科男病区，实际床位70张，以慢性患者为主，白天大部分患者集中在大型多功能活动室活动、进餐、健康教育等。选取我科2016年3月一次危机事件（暴力事件）中的22例目击患者，入组标准：诊断符合国际精神疾病诊断分类标准（ICD-10）；处于非急性发作期；治疗期间维持原精神药物治疗的种类及剂量不变；小学文化程度以上。排除标准：定向力障碍，智能障碍，意志活动或自知力完全缺乏患者。病种有精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感性障碍，使用精神活性物质所致的精神和行为障碍，脑疾病所致的人格和行为障碍。对本组进行干预，当再次遇到危机事件（2016年6月），因出院、不在现场，实际19例。本组干预完成率86%（19/22），脱落率 14%。年龄 19～72（35.21±14.43）岁，病程最短 2个月，最长 10年，平均（2.48±2.85）年，文化程度：小学1例，初中5例，高中12例，大专以上1例。伤害程度：Ⅲ级。攻击强度参照Fottvel[4]指定的3级分类法。Ⅰ级：未造成伤害，患者口头威胁、辱骂，或打一耳光，捶一拳或受到人格侮辱。一般无明显不适，但可产生较大的精神压力。Ⅱ级：造成轻度的伤害，患者拳打脚踢，拉头发，嘴咬，局部皮肤青紫，头痛，头晕，但程度不严重。Ⅲ级：造成严重的伤害，严重的躯体伤害，如严重的皮损青紫，眼睛充血，被咬出血，有的皮损须缝合或骨折等。

2 方法

2.1 干预方法

2.1.1 常规护理和心理干预 具体措施：（1）日常健康教育；（2）危机事件发生时，隔离当事患者；（3）及时疏导围观患者，保护现场；（4）出现严重心理障碍患者给予心理干预；（5）及时处理患者伤口。在此基础上，实施危机事件应激管理。危机事件应激管理主要涉及7个方面，即危机前的准备、危机中的干预、消解危害、重大事件应激回溯、个别辅导、团体辅导和后续措施。实施危机事件应激管理所需多媒体教学室、心理咨询室等场地布局独立，不受外界干扰。当再次遇到同类型同程度危机事件时（事件发生在2016年6月），采用相同量表再次进行评分。

2.1.2 危机事件应激管理具体实施方案

2.1.2.1 组建并培训危机应对团队 由科主任、2名具有国家二级心理咨询师证书的主管护师、1名主治医生和2名护师组成，科主任制定管理和培训计划，其它成员负责具体实施和收集资料。

2.1.2.2 应激管理计划 应激预防：当目击患者对第1次危机事件应激反应消失后实施应激预防，即2周后采用生活事件冲击量表修订版重新评分，干预对象均无明显症状。由2名具有国家二级心理咨询师证书的主管护师轮流实施团体心理咨询，2名接受过专业培训的护师担任助手，每周2次召集观察组至布置温馨多媒体教学室。在“危机事件团体心理咨询执行纲要”（见表1）的指导下对精神障碍患者进行团体心理咨询。每周一、周四上午9:00开始，每次60 min，共6期。

表1 危机事件团体心理咨询执行纲要

危机中的干预：a消解危害，迅速阻止危机事件的扩大，隔离暴力事件当事人；b集中观察组在多媒体教学室进行简短小组讨论，讨论小组由1名主管护师实施，1名护师协助，旨在对目击患者的反应做出评估并减缓症状。主要措施：评估患者应激反应；鼓励患者表达感受；承诺保护患者责任及给予心理支持；出现严重的心理障碍患者，主治医生采取脱敏治疗、药物治疗等方式；危机事件应激回溯，旨在危机事件结束后进一步减缓目击患者的症状以及评估哪些人还需要后续干预，还能提供一种危机过后心理上的结束感；危机事件应激回溯后的个别辅导。危机后的后续干预：进一步开展心理评估和治疗。通过阅读治疗等方法，帮助个体评估自己的应对水平[7]。

2.2 研究工具

2.2.1 生活事件冲击量表修订版 是针对被试者面对特殊的生活事件的灾难性体验，进行测量和评估的自陈式问卷。该问卷的内部一致性信度是0.89，分半信度是0.93，效标关联效度是0.55，3因子的解释率为44.59%，具有良好的信度、效度。此量表总共22个题目，包括回避症状、侵袭性症状和高唤醒症状3个分量表。量表采用5点记分[8]。生活事件冲击量表修订版高唤醒分量表，对创伤有着较高的预测效度。回避症状和侵袭症状分量表可以预测来访者的改变和对创伤事件的反应的严重程度：回避量表+侵袭量表得分之和=0～8为亚临床；9～25轻度；26～43中度；44～88重度。

2.2.2 特质应对方式问卷 该问卷由姜乾金修订而成，共包含20个条目，分为2个分量表：消极应对积极应对。消极应对和积极应对的克伦巴赫α系数分别为0.69和0.70，表明该特质应对问卷有合适的信、效度支持。量表采用5级评分[9]，得分高表示常用该应对方式。

2.3 测评时机与方式 在危机事件发生后的第3天，由2名经过培训的护师用此研究工具测评。对无法填写调查表患者，给予口头描述协助作答。第1次测评，测试在危机事件发生后未实施危机事件应激管理目击患者的反应情况，时间在第1次危机事件后第3天，即2016年3月7日上午。第2次测评，测试在危机事件发生后实施了危机事件应激管理目击患者的反应情况，时间在第2次危机事件发生后第3天，即2016年6月21日上午。在多媒体教学室测评。第1次测评和第2次测评多媒体教学室及2名护师均固定不变。

2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0对数据进行统计学分析，计量资料用±S表示，比较用单样本t检验和配对样本t检验，水准α=0.05。

3 结果

特质应对方式问卷，用于反映个体存在的那些具有相对稳定性的、与人格特质有关的应对策略。本组精神科患者与健康人群[10]比较，消极应对和积极应对得分差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。干预前后，本组患者在高唤醒症状、消极应对和积极应对的得分差异有统计学意义（P＜0.05），而回避症状、侵袭症状得分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 19例精神科患者与健康人群特质应对方式问卷得分比较（±S，分）

表2 19例精神科患者与健康人群特质应对方式问卷得分比较（±S，分）

注：t1、P1为精神科患者干预前与健康人群的比较；t2、P2为干预后与健康人群的比较。

维度 干预前 干预后 健康人群 t1 P1 t2 P2消极应对 31.47±6.87 26.00±5.95 21.25±7.41 3.96 0.005 3.48 0.003积极应对 21.47±9.79 27.47±7.14 30.26±8.74 4.29 0.002 1.70 0.106

表3 干预前后生活事件冲击量表修订版、特质应对方式问卷组内比较（±S，分，n=19）

表3 干预前后生活事件冲击量表修订版、特质应对方式问卷组内比较（±S，分，n=19）

量表 干预前 干预后 t P生活事件冲击量表修订版回避症状 3.16±1.95 2.84±1.61 1.56 0.137侵袭症状 3.21±2.35 3.11±1.91 0.36 0.725高唤醒症状 9.05±5.38 5.21±2.16 4.10 0.001特质应对方式问卷消极应对 31.47±6.87 26.00±5.95 5.36 <0.001积极应对 21.47±9.79 27.47±7.14 5.02 <0.001

4 讨论

4.1 团体心理咨询在精神科应用的可行性 团体心理咨询以团体动力学、社会学习理论、人际心理理论和个人中心理论等理论为基础，在团体情境下进行的一种心理辅导形式[11]。它是通过团体内人际交互作用，促进个体在交往中通过观察、学习、体验来认识自我、探讨自我、接纳自我，调整改善与他人的人际关系，正确使用恰当的应对方式调整自我压力，学习新的认知与行为模式，达到助人与自助的过程[12]。心理咨询起源于欧美，团体心理咨询作为心理咨询主要形式之一，也是从欧美最早发展起来的，开始于20世纪初，至今已有百年历史。但团体心理咨询的迅速普及和发展却是在第2次世界大战期间及结束以后。目前,团体咨询不仅在欧美，在亚洲等地也得到广泛应用，普遍应用于学校、企业、医院、社区、司法等各个领域。尽管团体形式的工作在我国早已存在，但专业意义上的团体心理咨询只有十多年的发展，目前仍处于发展初期，但发展的速度很快，尤其是进入21世纪以来，团体心理咨询倍受重视[13]。团体心理咨询在精神科的应用可以追溯到1910年前后，一些欧洲、美国的医生先后将团体心理咨询与治疗的方法用于精神病患者的治疗，目前在精神科已得到广泛应用，主要研究改善患者社交能力、自尊、自我管理、治疗依从性等方面，也应用于精神科护士的自我接纳与人际关系。需要长期性、人格重建、人格改变和治疗的临床服务——团体心理治疗，也在精神科得到普遍应用。

4.2 团体心理咨询的有效性 精神科主要采用封闭式管理模式，精神障碍患者在疾病、经济状况、社会支持系统同质性较高，实施团体心理咨询效率较高。由于社会普遍对精神障碍患者存在歧视和偏见现象，导致很多患者人际关系不良。而团体心理咨询是将患者分成小组，在团体内和他人进行沟通、合作来改善自我的状况。所以团体咨询适合人际关系不好的人，在完善自我的同时，也能改善人际关系。团体心理咨询一方面可以通过改善人际关系而减少暴力事件的发生概率；另一方面，让患者对危机事件有了更多的认识和心理准备，提升了患者应对危机事件的信心，减轻了急性心理应激反应。

4.3 危机事件应激管理增加了目击患者的积极应对机制 应激是机体在受到各种强烈因素刺激时所出现的非特异性全身反应。应对是为解决应激冲突所做的努力，其目的就是减少应激所带来的不良反应，如果适应不良，容易出现精神心理疾病，因此个体的应对方式及是否能有效应对都能影响应激反应。精神障碍患者缺乏有效的应对方式，更多地采用消极应对方式，与赵静的精神分裂症患者心理防御机制及人格特征研究结果一致[14]。通过实施危机事件应激管理，改变了患者的应对方式，尤其是消极方式上。在一定程度上提高了患者的危机应对能力和寻求帮助意识，如有患者在暴力事件中主动劝阻当事人，也有患者及时通知医护人员处理，但这种提高程度与健康人群仍有点差距，后期需要有计划，系统地进行更多康复训练。

4.4 危机事件对精神科患者的影响主要表现在高唤醒症状 表3结果显示，目击患者在高唤醒分量表中的条目，“我感觉自己很警觉或很戒备”得分较高，其次得分较高条目是“我感觉自己难以集中注意力”。个别受刺激反应严重者会表现出身体上的反应，如出汗、心跳、呼吸困难等。据研究结果推断，危机事件能引起目击患者的急性心理应激，但不久会产生适应，对目击患者的身心影响并不严重。也许是因为目击患者不如当事患者影响深刻；其次是危机事件常常会在很短时间内被阻止；最后精神科危机事件比较频繁，部分长期住院患者习以为常。从高唤醒分量表得分情况可以发现一种趋势，距离危机事件越近的目击患者，得分越高，不过有待进一步研究。

4.5 实践中的不足 我科白天将患者集中到活动室参与各种活动，通过集中看护患者以弥补紧缺的护理资源，而在这种拥挤的环境，暴力事件的发生会更频繁，对目击患者的影响更广泛、更严重。故改善病房环境、增加人力资源、系统的危机干预措施将是减少危机事件危害的关键。

[1]Gill land B E,James R K.危机干预策略[M].肖水源等译,北京：中国轻工业出版社,2000：30-33.

[2]杜建政,夏冰丽.急性应激障碍研究评述[J].心理科学进展,2009,3(17)：482-488.

[3]李凌江.创伤和应激相关障碍临床研究一瞥[J].中华精神科杂志,2015,48（4）:199-200.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2015.04.003.

[4]Large M M,Nielssen O.Violence in First-episode Psychosis：A Systematic Review and Meta-analysis[J].Schizophr Res,2011,125（2-3）：209-220.DOI:10.1016/j.schres.2010.11.026.

[5]Everly Jr G S,Mitchell J T.Critical Incident Stress Management(CISM)：A New Era and Standard of Care in Crisis Intervention[M]. Ellicott City, MD：Chevron,1999.DOI：10.1016/S1359-1789(98)00026-3.

[6]高 雯,杨丽珠,李晓溪.危机事件应激管理的结构、应用与有效性[J].中国健康心理学杂志,2013,21（6）:953-957.

[7]Phipps A B,Byrne M K.Brief Interventions for Secondary Trauma：Review and Recommendations[J].Stress and Health,2003,19(3)：139-147.DOI:10.1002/smi.970.

[8]郭素然,辛自强,耿柳娜.事件影响量表修订版的信度和效度分析[J].中国临床心理学杂志,2007,1(1)：15-17.DOI:10.3969/j.issn.1005-3611.2007.01.006.

[9]汪向东,王希林,马 弘.心理卫生评定量表手册(增订版)[M].北京：中国心理卫生杂志社,1999：243-247.

[10]张作记.行为医学量表手册（全版）[M].北京：中华医学电子音像出版社,2005:213-255.

[11]邢秀茶,王 欣.团体心理辅导对大学生人际交往影响的长期效果的研究[J].心理发展与教育,2003,19(2)：74-80.DOI:10.3969/j.issn.1001-4918.2003.02.014.

[12]Wade N G,Post B C,Cornish M A,et al.Redictors of the Change in Self-stigma Following a Single Session of Group Counseling[J].J Couns Psychol,2011,58(2)：170－182.DOI:10.1037/a0022630.

[13]樊富珉.团体咨询的理论与实践[M].北京：清华大学出版社,1996：2.

[14]赵 静.精神分裂症患者心理防御机制及人格特征[J].神经疾病与精神卫生,2011,11(4):372-374.DOI:10.3969/j.issn.1009-6574.2011.04.015.

[本文编辑：陈伶俐]

R473.74；R395.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.12.056

2017-02-15

万俊波（1986－），男，湖北孝感人，本科学历，护师。

周金蔓（1971－），女，浙江温州人，本科学历，主管护师，护士长。